重症肌无力完

重症肌无力朱元昭内容提纲1、概述2、临床表现3、辅助检查4、诊断与鉴别诊断5、治疗定义：重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。任何年龄都可发病，40岁前以女性为多，40岁后以男性为多，年龄大者易伴有胸腺瘤。概述病因第一类：先天遗传性，极少见，与自身免疫无关。第二类：获得性自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境等因素相关。同时80%重症肌无力患者合并胸腺增生，10%-20%合并胸腺瘤。概述受累骨骼肌病态疲劳肌肉连续收缩后出现严重无力，休息后缓解肌无力于下午加重，晨起及休息后减轻-“晨轻暮重”临床表现临床表现眼肌受累：常见首发症状。眼外肌麻痹：眼睑下垂、斜视、复视，重者眼球固定；眼内肌（瞳孔括约肌）不收累。延髓肌受累：咀嚼无力，饮水呛咳，吞咽无力，发音障碍面肌受累：表情淡漠，苦笑面容，严重者闭口不全，闭眼不全舌肌受累：舌伸不出口，晚期舌萎缩颈肌受累：抬头困难，转颈、抬头无力四肢肌受累：近端肌无力为重，抬臂、梳头、上楼梯困难；腱反射不受影响，感觉正常。呼吸肌受累：胸闷、呼吸困难受累骨骼肌分布和表现临床表现重症肌无力危象（主要死因）呼吸肌受累：咳嗽无力、呼吸困难，需要呼吸肌辅助通气。心肌受累：可致猝死。诱发因素包括感染、手术、精神紧张、全身疾病等。10%重症肌无力出现危象临床表现临床表现临床分型I型：眼肌型（15%-20%）病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂、复视；药物反应佳，预后好。IIA型：轻度全身型（30%）累及眼、面、四肢肌，咽喉肌、呼吸肌不受累；药物反应差，但死亡率低。IIB型：中度全身型（25%）累及眼、面、四肢肌，咽喉肌受累（构音障碍、吞咽困难），呼吸肌不受累；药物反应差，死亡率低。III型：急性重症型（15%）急性起病，数周内累及延髓肌、肢带肌、躯干肌、呼吸肌（肌无力危象），死亡率高。IV型：迟发重症型（10%）病程2年以上，常由I型、IIA型、IIB型发展而来，症状同III型，常合并胸腺瘤，药物反应差，预后差。V型：肌萎缩型。少数患者伴肌萎缩成人型>18岁儿童型新生儿型：出生后哭声低、吸吮无力、肌张力低；经治疗多在1周到3个月缓解；母亲为重症肌无力患者。先天性重症肌无力综合征：出生后短期内持续的眼外肌麻痹；常有阳性家族史母亲非重症肌无力患者。临床表现临床分型少年型14岁到18岁发病的重症肌无力多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难、四肢无力临床表现临床分型辅助检查疲劳试验：患者快速连续收缩骨骼肌，出现骨骼肌病态疲劳表现，经休息后肌无力症状缓解连续快速眨眼50次，可见眼裂变小令患者仰卧位连续抬头40次，胸锁乳突肌逐渐无力表现为抬头无力咀嚼力弱者，做连续咀嚼30次以上，出现肌无力加重咀嚼不能抗胆碱酯酶药物试验新斯的明试验：新斯的明0.5-1mg，肌注，20分钟后肌无力症状明显改善为阳性，可持续2小时；可同时注射阿托品0.5mg对抗新斯的明的毒蕈样反应。依酚氯铵（腾喜龙）试验：依酚氯铵10mg用注射用水稀释到1ml，静推2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增加等不良反应，再给予8mg，1分钟内症状好转为阳性，持续10分钟又恢复原状。辅助检查重复电刺激：是常用的具有确诊价值的诊断方法。在停用抗胆碱药17小时后进行，以免出现假阴性。分别用低频（3-5Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、正中神经、副神经等运动神经。典型表现为动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或高频刺激时递减30%以上。90%重症肌无力患者低频刺激为阳性，且与病情轻重相关。辅助检查AchR抗体滴度检测：一般无假阳性，对重症肌无力诊断有特征性意义；全身型肌无力患者，检测阳性率为85%-90%。辅助检查肺影像学检查：可发现胸腺增生和肥大，常见于40岁以上的男性患者。5%患者有甲状腺功能亢进，部分患者血沉增快、C3补体增高，抗核抗体和甲状腺抗体阳性。血、尿、脑脊液检查正常。常规肌电图检查基本正常，神经传导速度正常。辅助检查根据病史、骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重等特点，不难诊断。疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验、重复电刺激、AchR抗体滴度检测、胸部影像学等检查有助确诊。诊断鉴别点男性患者居多，2/3患者伴癌肿，特别是燕麦细胞型支气管肺癌，可伴其他自身免疫疾病短暂用力收缩骨骼肌后肌力反而增强，持续收缩由呈疲劳状态脑神经一般不受累半数患者伴自主神经症状，出现口感、便秘、阳痿新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力明显低频重复电刺激变化不大，但高频重复电刺激波幅可增高200%以上AchR抗体阴性鉴别诊断Lambert-Eaton肌无力综合征：临床表现为四肢近端肌无力。病理：自身抗体靶器官为突触前膜的钙离子通道和Ach囊泡释放区。1、药物治疗胆碱酯酶抑制剂肾上腺皮质激素免疫抑制剂2、胸腺治疗3、血浆置换4、大剂量静脉免疫球蛋白5、危象的治疗治疗溴比斯地明：成人每次口服60-120mg，3-4次/日。应在饭前30-40分钟服用。作用温和不良反应小。胆碱酯酶抑制剂溴新斯的明：成人每次口服15-30mg，3-4次/日。餐前15-30分钟服用。不良反应为毒蕈碱样反应，可用阿托品对抗。药物治疗肾上腺皮质激素：抑制自身免疫反应，适用于各种类型。冲击疗法：适用于住院危重病例、已使用器官插管或呼吸机者。甲泼尼龙1000mg，静滴，1次/日，连用3-5天。改为地塞米松10-20mg，静滴，1次/天，连用7-10天。吞咽功能改善或病情稳定后改为泼尼松60-100mg，隔日顿服。症状基本消失后，逐渐减量至5-15mg，维持1年以上。冲击疗法在治疗初期可使病情加重，甚至出现危象。药物治疗免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗法不佳或不能耐受，或因有糖尿病、高血压、溃疡病等不能使用肾上腺糖皮质激素者。环磷酰胺：成人口服每次50mg，2-3次/日；或200mg，每周2-3次静脉注射。硫唑嘌呤：口服每次25-100mg，2次/日，用于类固醇激素治疗不佳者。环孢素A：口服6mg/(kg.d)，疗程12个月。副作用：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等。药物治疗氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏霉素、巴龙霉素等可加重神经-肌肉接头传递障碍；奎宁、奎尼丁等药物可降低肌膜兴奋性；吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等药物也应禁用或慎用。药物治疗禁用及慎用药物胸腺治疗胸腺切除：去除自身免疫反应的始动抗原，减少参与自体免疫反应的T细胞、B细胞和细胞因子。胸腺放射治疗：不适于做胸腺切除者可行胸腺放射治疗。血浆置换：清除患者血浆中AchR抗体、补体及免疫复合物。适用于危象及难治性重症肌无力；起效快，但疗效持续时间短，仅维持1周至2个月；交换量为2L每次，每周1-3次，连用3-8次。大剂量静脉免疫球蛋白：外源性IgG干扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被抗体阻断。IgG0.4g/(kg.d)，静滴，5天为1疗程。作为辅助治疗缓解病情。治疗危象的处理肌无力危象胆碱能危象反抝危象最常见的危象；抗胆碱酯酶药量不足所致。如依酚氯铵试验或新斯的明试验为阳性，则应加大抗胆碱酯酶药量。非常少见；抗胆碱酯酶药物过量所致。患者肌无力症状加重，并出现肌束颤动及毒蕈碱样反应。静注依酚氯铵2mg，如症状加重则立即停药，待药物排除后重新调整剂量。少见；对抗胆碱酯酶药物不敏感所致。依酚氯铵试验无反应。应立即停止抗胆碱酯酶药，给类固醇激素冲击，待运动终板功