人为失误与预防（船舶管理课件）

能力目标：

1、认识到人为因素的重要性2、了解失误链迹象3、认识到疲劳和压力的危害4、认识到培养情景意识的重要性学习任务：培养良好的情景意识。课内实践：分组讨论人的失误指在某一特定系统中的操作人员在完成任务的过程中因意识、判断或行为等出现疏忽(Neglect)，从而不能根据当时环境和情况进行适当的操作，最终致使其无法正确处理面临的情况而发生系统运行的失常失误链与事件链实践证明，海上事故或灾难很少是由一种人的失误或单一事件所造成的，它们几乎都是由一系列不严重的失误或事件的叠加、互为因果导致的即，事故或灾难是失误链/事件链发展的最终结果失误链与事件链图2-1失误链的发展过程多米诺骨牌效应海因里希事故因果链Heinrich’scauseandeffectchainofaccidents人的失误的类型(1)疏忽或差错(2)基于知识的失误

(3)基于规则的失误

(4)基于技能的失误

(5)基于文化制约的失误

(6)基于违反安全惯例的失误一、人为失误（一）人为失误的分类①极限失误：导致操作失败的一种程序上失误。②设计失误：设计不周引起的失误。③操作失误：因操作不正确引起工作失败、程序上的失败，包括使用错误的程序，使用不当的工具，也包括动机上的失误。④记忆与注意失误：忘记、看错、想错等。⑤过程失误：确认失误、解释失误、判断失误，以及操作过程中的失误。（二）人为失误的原因人为失误的产生是一个很复杂的问题。既有人的主观原因，也有客观原因；有生理、心理因素，也有环境因素。

1．产生不安全行为的内在因素

(1)生理、心理因素上的不足船员在上岗时，身体健康条件及心理因素没有达到岗位要求，如视力弱、听力差、反应迟钝，身体本身存有不同的疾病，性格孤僻等。(2)安全素质差船员本人缺乏安全意识，没有接受安全知识和安全技能的专业培训，安全认识水平低下，应急应变的能力更差。(3)道德品质不良(4)违背生产规律不服从管理，不遵守操作规章，冒险蛮干，操作中随心所欲，急于求成等。(5)身体疲劳精神不振，神志恍惚，力不从心，偷懒耍滑，作业中睡觉，心不在焉。

2．产生不安全行为的外在因素

(1)社会和家庭的影响由于社会和家庭的原因，使得船员思想情绪反常，加深烦恼和忧虑，思想混乱、注意力不集中，深深陷入苦闷冲动的情绪中。(2)客观环境影响船员在高温、严寒、风、雨、雪的环境中作业，船员在作业中受到噪声、异光、异物等的刺激，身心受到严重的影响和刺激。(3)各种信息不准船员在作业中得到了错误的警报、指令，或者在船舶工作、生活中接受到了一些不正确或不准确的信息，造成心慌意乱、恐惧胆怯，作业时措手不及。(4)作业使用的设备存在缺陷船舶设备存在缺陷，技术性能差，超载运行，操作使用的索具不标准，没有安全保护。(5)船舶管理失控船舶管理混乱，无章可循，违章操作无人追究，不遵守岗位职责。二、疲劳与压力（一）疲劳1．疲劳容易引起的现象①不能集中注意力——不能组织有效的活动，注意一些琐碎的小事而忽略了重大的问题，警惕性降低。②决策能力降低——错误地判断和理解，没有注意应该做的事情，具有冒险倾向。③记忆力降低——遗忘掉某项任务或任务的一个部分，工作程序错漏，工作不认真。④反应迟钝——对正常、非正常或紧急情况的反应迟钝。⑤活动失去控制——不能保持清醒，提起重物时不能尽全力，语言障碍。⑥行为改变——沉默寡语、沮丧、易发怒及具有反社会的行为。⑦态度改变——估计不到危险，观察不到警告信号，具有较高的冒险倾向。2．疲劳产生的原因

(1)船员自身方面，它与船员的生活方式、行为、个人爱好等有关，主要包括：①睡眠和休息。②生物钟或生理节律。③心理和感情因素。④服用药物。⑤工作量。(2)管理方面，它与船舶的管理及操作有关，主要包括：①组织因素。②航行／航次计划。(3)船舶方面，它与可能引起疲劳的船舶特性有关，主要包括：①船舶设计。②设备可靠性。③检查与维护。④船舶的运动。(4)环境方面，它包括外部环境与内部环境两个方面。内部环境可能是噪音、船舶振动温度等。外部环境有港口情况、天气情况、船舶交通情况等。对船员而言，公认的疲劳原因有可能是以下几种：①睡眠不足或睡眠质量不高。②休息不够或休息质量不高。③紧张或不安。④噪声或振动。⑤船舶移动。⑥饮食不当，疾病或服用药物。⑦超负荷工作。

3．睡眠一个有效的睡眠必须同时具有以下三个条件：①合适的持续时间，每个人所需的睡眠时间不尽相同，通常认为平均7~8h是合适的②高质量的睡眠。③较好的连续性，睡眠不应被打断。实践证明：一个持续7h的睡眠，其效果远胜于7个持续1h的打盹。

（二）压力1．造成压力的原因在工作环境中造成压力的原因是多种多样的，压力的起因或来源大体分为三方面：工作压力，家庭压力、社会压力。(80后)(1)工作压力(2)家庭压力(3)社会压力2．人对压力的反应人对压力的反应受多种因素影响，例如，人的身体素质、心理承受力、对局面的控制程度和人实际感知潜在压力事件的情况(1)短期反应短期反应，一方面来自于生理方面，另一方面来自于精神、情绪方面。生理方面有：头痛，眼睛和视力问题；睡眠紊乱；消化失调；心跳加速；血液胆固醇增加和肾上腺激素含量增加。精神／情绪方面有：对工作不满；焦虑；沮丧；易怒；失落；家中或单位人际关系破裂；酗酒和吸毒；吸烟和无法放松。

(2)长期反应就个体而言是指：胃／消化器官溃疡；哮喘；糖尿病；关节炎；中风；高血压；心血管疾病和心理疾病。对组织而言是指：旷工；不守时；员工流动率高，病假率高和生产效率低。3．压力对工作的影响旷工出错沮丧与同事关系差焦虑事故工作表现不稳定注意力不能集中不正常的个人外表4.压力管理(1)个体层面的压力管理①认知性自我管理技能②应对性自我管理技巧③支持性自我管理技能④保护性自我管理技能(2)工作层面的压力管理①合理的工作安排②自我工作能力提升(3)组织如何解压①改善组织的工作环境和条件，减轻或消除工作条件恶劣给员工带来的压力。②从组织文化氛围上鼓励并帮助员工提高心理保健能力，学会缓解压力、自我放松③组织制度、程序上帮助减轻员工压力，加强过程管理。(4)船舶抵御压力的方法①抵御压力对轮机部团队的影响。②良好的培训。③岸上管理部门保证船上有足够的适任人员进行工作。④良好的个人时间管理。⑤良好的健康状况和充足的睡眠。⑥按已建立的标准操作程序来开展每项工作⑦即使在紧张的工作中，也应将幽默和愉快作为防止压力积累的良药。⑧按团队的管理方式工作，其他成员可以发现存在的不足。5．预防压力的措施①清理工作现场。②设计一份未来工作计划表。③每隔20min休息一次。④不能中断必须完成的一项工作⑤按时回家。⑥利用已经讨论的一些技术减少工作量，为自己、家庭和朋友留些时间。⑦澄清工作责任和工作期望值问题。⑧使工作更加有趣。⑨决定哪些是绝对要自己做的、哪些是分派给他人做的工作。⑩善于挖掘自己的聪明智慧。人的行为表现1.道德观、人生观和世界观决定人的意识形态2.工作态度、意识、知识、认知决定人的安全行为水平影响安全行为的因素1.影响人的安全行为的因素1）个性心理因素---气质的影响；性格的影响2）安全行为自觉性方面性格特征的影响2.社会心理因素的影响1）社会知觉的影响；2）价值观的影响；3）角色的影响3.环境与物质的影响图2-3人的行为矩阵风险系统：人-船(设备)-环境-管理

人为因素包括机舱人员的责任、知识、技能、经验、气质、健康状况，以及心理、生理和行为特点等方面情况

船舶因素主要表现在其本身的适航性能方面，即船舶设备装置、操纵性能资料、货载配置等方面的状况

环境因素自然条件&航道条件&交通条件

管理因素管理不善或管理中存在缺陷疲劳模型及影响图2-4疲劳的积累原理模型压力模型及其影响图2-5压力与行为之间的关系最佳危险压力压力适度压力太大压力太小行为

预防疲劳的措施(1)合理安排轮机人员的工作与休息(2)提高轮机人员生理、心理素质(3)改进作业方法(4)改善机舱环境

缓解压力的措施(1)缓解轮机人员的心理压力(2)缓解轮机人员的工作压力(3)严格执行制度和程序(4)开展团队培训工作三、情景意识1．情景意识的含义。情景意识是人们对于事故发生的一种预知和警惕，是指在一个特定的时间对影响机器的因素和条件的准确感知，能敏捷地察觉和了解周围情况的变化及影响，能正确考虑和计划好即将面临的局面，能随时知晓与团队任务相关的将发生的事情，能够识别失误链和在事故发生前将其破断的能力等。2．情景意识对安全的影响情景意识是安全意识的一个重要组成部分，在船舶安全中起着相当关键的作用。工作人员的理解力，判断力和适应性越强，情景意识就越高，事故风险就越小，安全系数就越高；工作人员不良的身体、心理、经验、操作技能及较低的领导与管理能力，都会导致低的情景意识，这样安全性就低，发生事故的可能性就大；同时，工作人员对工况的熟悉程度越高，对局面和条件的感知越清晰准确，团队协作能力越强，情景意识自然越高，是预防和控制轮机事故发生的有效方面。3．机舱管理中情景意识的培养

(1)轮机知识的积累是情景意识培养的基础(2)加强轮机管理的关联研究是培养情景意识的关键(3)良好工怍态度的形成是培养情景意识的保证(4)重视注意力的分配是情景意识培养的重要环节(5)做好轮机管理中特殊情景的预想是培养情景意识的助推器(6)加强对轮机管理案例的学习研究是情景意识培养的捷径4．机舱管理中良好情景意识的保持保持良好的情景意识是预防和控制事故发生的有效措施。(1)身心状况(2)经验与训练(3)理解力与操作技能(4)适应性与熟悉程度(5)注意力与判断力(6)领导与管理技能机舱事故发生作用机制海事的基本致因5条件1.自然条件；2.航道条件；3.船舶条件；4.交通条件；5.人员条件发生船舶事故的作用机制的条件组合类型：1.单一条件发生船舶事故的作用机制（5种）2.不涉及船员的复合条件事故的作用机制（11种）3.涉及船员的复合条件事故的作用机制（15种）

全面认识人的因素与船舶事故的关系1.机舱人员行为的模型2.机舱人员的信息处理3.机舱人员的决策4.机舱人员的操作

认真分析船舶机舱事故中涉及人的综合影响因素1.主体原因---人的因素（检查、操作、维修、应急处理）2.客体原因---人的因素以外的因素（外界环境、设备状态）

注意调节生理与心理状态

及时识别和破断安全工作中的失误链与事故链人、机舱设备、环境与事故的关系图注意调整生理、心理状态保持良好的生理心理状态避免不正常的心理状态1.侥幸心理；2.盲目自信与麻痹心理3.逞能好强心里；4.捷径心里；5.胆怯心理；6.逆反心理Collision(碰撞)Grounding(搁浅)Flooding(进水)OnFire(火灾)Pollution(污染)C=A×（K+S）

C–Capacity能力