甲状旁腺机能减退症(讲稿)

1甲状旁腺机能减退症

Hypoparathyroidism1甲状旁腺概述

2甲状旁腺的解剖学人类4个，变异2－8个，10%异位（纵隔、胸腺、甲状腺及舌内）。体积6

3

2mm3，内含：主细胞分泌PTH，数量较多，胞浆清亮。嗜酸细胞功能不清，内含嗜酸颗粒及大量线粒体。34甲状旁腺激素人的PTH是84个氨基酸的直链多肽，分子量为9500。

内质网内高尔基氏体内

Pre-Pro-PTHPro-PTHPTH

（115）（90）（1-84）

血循环中的PTH在肝和肾脏中代谢分解。在血循环中C端t1/2=20-40’，PTH及N端t1/2<10’。5甲状旁腺的生理作用

主要作用：纠正低血钙，与降钙素、

VitD协同维持血钙磷恒定。肾小管钙的回吸收增加骨钙释放增多促进肠钙的吸收使血磷降低6

甲状旁腺激素对肾脏的作用PTH肾小管回吸收钙↑、镁↑尿钙↓血钙↑磷↓、HCO3－↓尿磷↑血磷↓尿HCO3－排量↑代谢性酸中毒钙与蛋白质的结合↓离子钙↑。PTH血磷↓1-

羟化酶活性↑使25-OHD3变成1,25-(OH)2D3↑

PTH肾小管上皮细胞腺苷酸环化酶↑尿cAMP排出↑测定可间接反映PTH的分泌功能。7

PTH对骨的作用PTH影响各种骨细胞的分化及活动，使钙磷释放到血液

1,25-(OH)2D3有协同作用。8肠钙吸收：PTH通过↑1,25-（OH)2D3生成间接促进9降钙素（CalcitoninCT）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌是含32个氨基酸的多肽，1，7有二硫键相连主要作用对抗PTH的溶骨，降低血钙和血磷高血钙和胃泌素刺激CT分泌胰高糖素、β-肾上腺能兴奋剂、酒精也刺激CT分泌11甲状旁腺激素的调节

（+）

PTH↑血钙↑（－）

CT↑

（+）（－）12血钙的组成成分血清(总）钙=离子钙（48%）+蛋白结合钙（46%）+螯合钙结合钙绝大部分是与血浆白蛋白结合，故血清钙需要白蛋白水平校正：校正血清钙(mg/ml)=实测血钙+0.08*（40-白蛋白）g/l校正血清钙(mmol/l)=实测血钙+0.02*（40-白蛋白）正常人血游离钙水平为（1.18±0.05）mmol/l13甲状旁腺机能减退症定义指甲状旁腺激素(PTH)分泌不足，或功能障碍所造成钙、磷代谢异常。PTH的合成、释放以及PTH与靶器官受体结合而实现其生物学效应的过程中，无论在任何环节发生异常，均有可能出现甲旁减临床表现以手足搐溺、癫痫发作、低血钙、高血磷为特点的综合征。

14临床常见的主要类型甲状旁腺激素分泌缺乏特发性(自身免疫性)甲状旁腺激素基因突变手术后甲状旁腺功能减退症甲状旁腺浸润性疾病(血色病、肝豆状核变性)功能性

低镁血症甲状旁腺术后(暂时性)甲状旁腺素作用缺乏(甲状旁腺素抵抗)低镁血症假性甲状旁腺功能减退症I、Ⅱ型15甲状旁腺机能减退症病因分类16甲状旁腺机能减退症的病理生理

破骨作用↓骨钙动员和释放↓

PTH↓

肾小管重吸收钙↓血钙↓尿钙↓肾小管重吸收磷↑尿磷↓血磷↑

1,25(OH)2D3↓肠钙吸收↓血钙↓肾小管重吸收HCO3↑碱中毒

神经肌肉兴奋性↑手足搐搦

17低血钙离子导致神经肌肉兴奋性增高的机制钙离子可抑制钠离子内流。低钙血症时，抑制作用减弱，发生抑制作用动作电位的阈值降低，因此神经肌肉兴奋性增加18临床表现低钙血症的多种多样主要表现是神经肌肉的兴奋性增高，决定于血游离钙降低的程度、速度以及持续的时间2个体征：

Chvostek征(面神经叩击试验)：叩击耳前下方面神经分叉处，引起三叉神经支配区肌肉抽动。

Trousseau征(束臂加压试验)：用血压表束臂带加压在收缩压与舒张压之间2-3分钟，可引起拇指内收，腕及掌指关节屈曲，指间关节伸展。19临床表现神经肌肉应激性增加：手足搐溺

有症状时一般血清游离钙≤0.95mmol/L，血清总钙≤1.88mmol/L，典型表现为手足肌肉呈僵直性痉挛，拇指内收，其它四指并紧，“助产士手”样，两下肢伸直，足内翻。严重低钙血症可有喉痉挛、晕厥和各种类型的癫痫发作。20临床表现神经精神症状：常有易激惹、头痛、焦虑、抑郁。肠吸收不良腹泻还可伴有非特异性的脑电图改变、颅内压升高和视乳头水肿。心电图表现为Q—T间期延长，可伴有心律失常或心功能不全。胃肠道功能紊乱：恶心呕吐、便秘骨骼系统：骨转换减慢，骨密度正常或增加21外胚层器官营养障碍：如低钙性白内障．出牙延迟．牙发育不全．磨牙根变短．龋齿多甚至缺牙．皮肤角化过度、指(趾)甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。转移性钙化：常发生于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），常对称性分布、皮下组织、肌腱，引起骨关节疼。22实验室检查生化检查血清钙、磷，尿钙、磷；血清AKP，血氯，尿cAMP，尿羟脯氨酸。血清PTH测定甲状旁腺功能试验

肾小管磷再吸收率(TRP)试验磷廓清试验钙快速滴注抑制试验皮质醇抑制试验23生化检查血清钙降低<8mg/dl(2.0mmol/L)，血磷升高>5mg/dl(1.6mmol/L)，尿钙下降，<20-30mg/24小时，尿磷低。AKP正常。24血清PTH测定血清PTH，多数低于正常。因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，当血清总钙值≤1.88mmol/L,血PTH值应有5—10倍的增加。低钙血症时若血PTH在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退。因此测血PTH时，应同时取血测血钙，两者一并分析。假性甲旁减的PTH明显升高。25实验室检查X线（10%）及CT检查（45%）示颅基底节钙化。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带钙化。心电图低钙时Q－T间期延长。脑电图示阵发慢波，单一或多发棘波。26垂体核磁可见T2相基底节区及小脑区高信号区27鉴别诊断与其他甲状旁腺功能正常或增高的低钙血症鉴别肾功能衰竭肠吸收不良急性胰腺炎维生索D缺乏或抵抗药物：静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等骨转移：见于前列腺癌和乳腺癌28低血钙的鉴别29假性甲状旁腺功能减退症psedohypoparathyroidism，简称假性甲旁减(PSHP)是一种罕见的家族性疾炳，病人的甲状旁腺素靶细胞对PTH反应完全或不完全丧失，有低血钙、高血磷、血PTH增高及多种先天性生长和骨骼发育缺陷。30病因多基因遗传病先天畸形和缺陷，包括躯体、感觉器官以及内分泌腺缺陷31假性甲旁减的临床分型假性甲旁减Ⅰ型：PTH受体缺陷假性甲旁减Ⅰa型假性甲旁减Ⅰb型假性甲旁减Ⅰc型32假性甲旁减Ⅱ型：受体后缺陷PTH靶细胞可以接受PTH并合成cAMP，但cAMP不能进一步发生生理作用。33假性甲旁减的临床表现典型常有先天性发育缺陷，身材矮粗、体胖、脸圆．颈短、盾状胸、短指、趾畸形，多见于第四．五掌骨或跖骨。桡骨弯曲，软组织钙化或骨化较特发性或继发性甲旁减者多见。有低钙血症和高磷血症。34

(1)骨反应肾不反应型：PTH不能使肾小管清除血循环中过多的磷酸盐，致血清磷升高，血钙降低，引起继发性甲状旁腺功能亢进，而骨组织对PTH的反应正常，致骨吸收增加、脱钙和纤维囊性骨炎等类似甲状旁腺功能亢进的骨病变。血PTH、碱性磷酸酶增高，尿钙和磷排量减低。

(2)肾反应骨不反应型：本型较少见。低钙血症引起继发性甲状旁腺功能亢进，大量磷酸盐从尿丢失，病人发生手足搐搦，低磷血症，血PTH升高而碱性磷酸酶正常。35甲旁减的鉴别诊断36治疗原则

急性低钙血症：升高血钙至正常或接近正常范围，消除手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作等症状；慢性低钙血症：纠正低钙血症，避免治疗后继发的高尿钙、高血钙，预防因长期低钙血症造成的慢性并发症。37治疗一、手足搐溺发作时即刻静脉缓注10%葡萄糖酸钙10－20ml或继以100ml(元素钙930mg)溶入500ml生理盐水中,速度以每小时不超过元素钙4mg/kg。二、间歇期高钙低磷饮食口服钙剂：每日补充元素钙1～1．5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9．3％、13％、27％和40％。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。调整药量，不使24小时尿钙超过8.75mmol，以免发生尿路结石。维生素D2或D3起效较慢，但作用时间长。1，25一(OH)2D3、1((OH)D3起效较快，作用维持时间短，停药后作用迅速减弱，无长期蓄积作用。肾功能不全者最好选用1((OH)D3或1，25一(OH)2D3，而肝功能不全者使用1，25一(OH)2D3较为合适。3839二、PTH替代治疗特立帕肽：hPTH(1--34）40手术治疗三、甲状旁腺移植

4142现病史11-1日出现鼻塞、流鼻涕，未测体温11-2日下午4:30左右突发抽搐，当时四肢抖动，呼之不应，口吐白沫，持续3分钟，抖动缓解，无二便失禁，于466医院就诊，给予安定10mg及苯巴比妥0.1g镇静、吸痰等治疗，后又发生2次抽搐，期间及发作后患者神志恍惚，但问诊时可正确回答11-2日下午7:00左右为进一步诊治来我院急诊43既往史1年前出现手抖，乏力、出汗、皮肤潮湿、易饥多餐、易怒等症状，述3个月体重减轻7kg，3个月前确诊“甲亢”，间断服用他巴唑治疗，服药不规律，未监测甲功变化；患者自述常用腿抽筋病史，具体年限不详44辅助检查及治疗-血气、PTH及24h尿钙血气日期11-511-611-711-811-911-1011-1111-1211-13PH值7.387.5