南宁市异地就医备案登记表

南宁市异地就医备案登记表姓名性别险种职工医保（在职□退休□）城乡居民医保□离休人员□身份证号码社会保障卡卡号人员类别□异地安置退休人员□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地急诊住院人员登记类别□新增□变更转往城市省（市/自治区）市（州/盟）就医地居住地址是否连续居住3个月以上（含3个月）□.是□.否联系电话是否取得门诊特殊慢性病资格□.是□.否医疗机构名称医疗机构级别知情同意书1、区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。2、跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。我已经了解异地就医直接结算政策待遇，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。本人（被委托人）签名：承诺日期：年月日本人（被委托人）签名填表日期备注：经办机构：联系电话：经办人：经办日期：（异地就医有关事项请看背面）异地就医有关事项1.申报条件：（1）异地安置退休人员：退休后在异地定居并且户籍转入定居地；（2）异地长期居住人员：异地居住时间在3个月以上；（3）异地工作人员：常驻异地工作、学习等，时间在3个月以上；（4）异地急诊人员：异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月，因急诊住院；2.备案所需材料：（1）异地安置退休：本人户籍证明或居民身份证；（2）异地居住证明（如本人或亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同等），原件1份；（3）异地工作：单位（学校）外派工作（学习）证明或村（居）委会出具的外出务工证明，原件1份；（4）在入院治疗5个工作日内提供急诊住院材料（如入院记录、住院证、门诊病历等），原件或复印件1份；(注：相关证明材料可填写在本表下方空白处，提供1份即可，或另行附页）)3.备案地址：市本级职工、离休人员、城镇居民到市社保局异地就医结算科，市本级农村居民到所属城区社保经办机构，各县（含武鸣区）职工、离休人员、城乡居民到所属县（含武鸣区）社保经办机构办理；4.经备案的参保人员要选择备案地区内的基本医疗保险定点医疗机构作为就医（住院）定点，在广西区内或已开通跨省异地就医医疗费用结算的地区就医，可持社会保障卡直接结算有关医疗费用。异地医疗费用已在就医地直接结算的，视同同意按就医地直接结算相关规定享受基本医疗保险待遇；无法直接结算的可垫付费用后到经办机构办理审核结算，视同按参保地政策享受基本医疗保险待遇，不允许因待遇差等原因办理退费；5.未直接结算的医疗费用，持相关材料到社保经办机构办理报销手续。报销所需材料：①本人社会保障卡或医保卡；②《南宁市异地就医备案登记表》；③医疗费用收据（发票）；④医疗费用清单；⑤疾病诊断证明书；⑥门诊病历（附上出院小结）；⑦本人身份证或户口簿复印件；⑧本人银行卡或银行存折复印件（注明开户行、开户名及联系电话）；⑨委托他人代办的，须提供申请人的委托书及代办人的身份证复印件（核验原件）。以上材料③-⑤项均需加盖医院业务公章，如材料不全或不符合规范的，所发生的医疗费用不予办理（报销地址：市本级职工、离休人员、城镇居民到市社保局青秀、兴宁、西乡塘、东盟管理部，市本级农村居民到所属城区社保经办机构，各县（含武鸣区）职工、离休人员、城乡居民到所属县（含武鸣区）社保经办机构办理）；6.参保