胸外科肌瓣和大网膜填塞胸腔术技术操作规范

胸外科肌瓣和大网膜填塞胸腔术技术操作规范通过转移带血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大网膜进入胸腔，填充感染的胸膜间隙，治疗伴有或不伴有支气管胸膜瘘的脓胸，不但减轻了患者因胸廓成形术造成的术后畸形，而且可以一期完成手术。肌瓣和大网膜填塞术可以单独用来治疗慢性脓胸，也可以与胸廓成形术和胸膜剥脱术联合应用。经常用以填塞脓腔的是背阔肌、前锯肌、胸大肌、大网膜和腹直肌。正常成年人全肺切除术后用胸壁肌肉填充整个胸腔，根据手术和尸体材料测量各肌瓣的大小，背阔肌充分游离后可充填单侧胸腔的30%〜40%，前锯肌10%〜15%，胸大肌20%〜30%，胸小肌0〜2%，大网膜5%〜15%和腹直肌5%〜15%。背阔肌的血液供应主要来自胸背动脉，胸大肌来自胸肩峰动脉和乳内动脉的肋间动脉分支，腹直肌由腹壁上动脉供血。用来填充脓腔的肌肉，必须保护好血管蒂。大网膜可用来包盖支气管胸膜瘘的支气管残端。术后48h，盖在支气管残端的大网膜即有新生血管形成，用大网膜堵塞支气管胸膜瘘易获得成功。大网膜可经皮下隧道或经膈肌的腹侧造孔进入胸腔。解剖分离大网膜时要特别注意预防腹腔感染、胃扭转、胃穿孔、膈疝和大网膜血管蒂受挤压、扭曲引起坏死等并发症。除非有难以处理的支气管胸膜瘘或单用胸壁肌肉难以填满的残腔，一般不动用大网膜。【适应证】与胸廓成形术的手术适应证相似，更适于治疗手术后伴有支气管胸膜瘘和全肺切除术后的慢性脓胸。用于治疗术后脓胸时，良性疾病术后3个月施行。恶性疾病手术后需6-12个月，证明全身无转移、局部无复发之后方可进行手术。【禁忌证】1.有急性感染灶存在。2.身体虚弱，全身情况差，难以承受大手术。【操作方法及程序】1.术前准备 （1）加强营养，纠正贫血和低蛋白血症。（2）已做过胸腔引流的慢性脓胸，如果患者仍有发热、食欲不振等中毒症状，应改善引流或做开窗引流，待症状控制后再行手术治疗。（3）术前应检查心、肺功能，做脓液培养及药敏试验，对结核性脓胸合并感染者，术前选用有效抗结核药物和广谱抗生素，抗结核治疗需2〜4周，使血沉接近正常。（4）根据脓腔造影、CT扫描和MRI检査的结果，判断脓腔的大小及部位，认真设计填充脓腔所需肌瓣。2.麻醉与体位气管插管，静脉复合麻醉。根据脓腔的部位选用不同体位，一般采用侧卧位或平卧，患侧垫高45°体位。3.手术步骤（1）手术后脓胸患者，可由原切口进胸。进胸后清除不健康的肉芽组织，然后温盐水湿敷，电凝止血。（2）以左下肺切除后脓胸为例，用前锯肌和背阔肌填充脓腔。如果左下叶切除后脓胸伴有支气管胸膜瘘，应仔细分离并重新修剪支气管瘘口的残端，使之呈现出新鲜创面，然后重新缝合，并用带蒂的肋间肌瓣覆盖，再用前锯肌和背阔肌充填脓腔。（3）右上肺切除后脓胸从腋窝前面进胸，在保留胸大肌血液供应的前提下，充分解剖分离胸大肌，并从胸大肌的起点离断胸大肌，切除第1肋和第2肋7cm，将胸大肌全部转移到胸腔内，封闭右上叶支气管残端瘘口和填满右上胸部的脓腔。在用胸大肌充填脓腔之前，脓腔彻底清创和修剪、缝补支气管残端瘘口是必不可少的。（4）右肺上叶切除术后并发支气管胸膜瘘，也可取后外侧切口，充分解剖、分离前锯肌和背阔肌。因为前锯肌和背阔肌的血液供应都来自胸背动脉，但由于开胸手术经常采用后外侧切口而将背阔肌切断，因此影响了背阔肌瓣的使用，但对前锯肌影响较小。为了防止对肌瓣血管蒂的挤压、扭曲，切除第2肋骨7cm—段作为肌瓣进胸的入口。脓腔彻底清创，支气管残端修剪缝合后，用转移入胸的前锯肌瓣封闭盖住支气管残端，背阔肌也可同时入胸充填脓腔。（5）全肺切除后脓胸，胸大肌、背阔肌、前锯肌和腹直肌经不同入口填入胸腔。（6）需要大网膜入胸填充脓腔和封闭支气管残端时，应更换手术衣和手套，電新消毒腹部皮肤，然后才可开腹解剖、游离大网膜。也可由胸腹两组手术人员来完成。（7）局限性脓肿的脓腔小，切除脓腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽组织，彻底飧创止血后，用脓腔附近的前锯肌、背阔肌和骶棘肌等填充，然后加压包扎。【注意事项】术中注意要点（1）后外侧切口开胸手术后的患者，因背阔肌已被切断，切口远端的背阔肌血液供应已不是原来的胸背动脉分支，不能分离整块背阔肌用作充填肌瓣。同样，肋缘下斜切口开腹手术后的患者，腹直肌已被切断，切口下面的肌肉已不由腹壁上动脉供血，不能用作翻转肌瓣来充填下胸部脓腔。（2）胸壁肌肉向胸腔内转移的径路应根据肌肉血供来确定，必须保证血管蒂绝对无张力，不受挤压，无扭曲。通过胸壁时常须切除1〜2根7cm长的一段肋骨，以使肌瓣进入胸腔、（3）脓腔填充之前必须做彻底清创、止血，尽量少用不吸收的丝线结扎，不用粗丝线做结扎、缝扎，脓腔中不留异物或少留异物。肌瓣填充要填满脓腔，并用可吸收缝线将肌瓣固定在适当位置上，如果肌瓣不能填满脓腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中线为中心，切除长度