呼吸与循环监测

呼吸与循环的监测肺挫伤和液体复苏相关多发伤的特点伤因复杂伤情重范围广休克多变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理易漏诊致残率死亡率高多发伤处理的四项基本原则第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤危重者优先改变诊疗的模式诊断——治疗抢救——诊断——治疗遵循“救命第一，保存器官肢体第二，维护功能第三”的原则急救–保证三个通道的畅通气道尿道输液通道依据病例主要讨论内容急性肺挫伤相关资料颈软，气管居中，胸廓对称，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音粗，双肺底散在湿性啰音，心音可。创伤性休克相关资料T35.5℃P103bpmR20bpmBP118/86mmHg神志清，烦躁。创伤性休克（代偿期）

液体复苏建立两路静脉通道附：胸廓挤压征：胸廓挤压试验：用于诊断肋骨骨折和胸肋关节脱位。检查分两步：先进行前后挤压，检查者一手扶住后背部，另一手从前面推压胸骨部，使之产生前后挤压力，如有肋骨骨折时，则骨折处有明显的疼痛感或骨擦音；再行侧方挤压，用两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压，如有骨折或胸肋关节脱位，则在损伤处出现疼痛反应患者呼吸和循环现存的护理诊断

气体交换受损清理呼吸道无效体液不足焦虑恐惧急性肺挫伤的相关概念肺挫伤是由于强大的暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实变的出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹性回缩，在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤后表现血液和血浆的渗透进入肺间质和肺泡内，直接暴力的肺挫伤通常发生于受伤的一侧，而爆炸或气浪的冲击伤较多为双侧性，但一侧较为严重。肺间质或肺泡水肿，肺顺应性下降，肺活量减少，通气/血流比例下降，氧分压明显下降，相继脑、心、肝、肾亦因缺氧而发生功能障碍。急性肺挫伤的早期护理1、加强生命体征的观察:了解受伤史，观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤、粘膜、末梢温度及合并伤的情况。2、维持有效气体交换，保持呼吸道的通畅：取健侧卧位，抬高床头30-45度；持续吸氧，观察有无气促、发绀和缺氧等症状。3、减轻疼痛和不适：当病人咳嗽时，用双手挤压患侧胸壁，减轻疼痛。按医嘱给予止痛药。4、预防肺部和胸腔感染：监测体温；协助并指导病人咳嗽咳痰、深呼吸，促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症。遵医嘱合理应用抗菌药。5、心理支持：患者易紧张、产生焦虑情绪。应做好相应的心理护理，使患者情绪稳定，树立信心，积极配合治疗。休克休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。

器官灌注和组织氧合不足最常见的原因是创伤所致的低血容量

创伤性和失血性休克意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？

-桡动脉 收缩压>80mmHg

-股动脉收缩压>70mmHg

-颈动脉收缩压>60mmHg心动过速脉压减小

对休克病人的最初处理给予吸氧监测心率，血压，氧合功能评价血气建立血管通路监测尿量监测－一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭

代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制－分期休克Ⅰ期主要临床表现面色苍白四肢湿冷120/min脉搏细速尿量减少神志清楚90/67mmHg血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍脏器低灌注的诊断急性神志改变皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT>2’’少尿：尿量<1ml/kg.h高乳酸血症（>2mmol/L）低氧血症皮肤灌注Skinperfusion肢端温度Extremitytemperature毛细血管再充盈时间Capillaryrefilltime，CRT

皮肤颜色Color红润Pink苍白Pale青紫，发灰Blue发花Mottled毛细血管再充盈CRT在温暖的环境中，CRT正常<2秒皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT<2’’CRT操作方法除心源性休克外，所有休克在最初治疗时都需要扩容充分的液体复苏目的：--在低血容量休克时恢复有效的循环血量--在出血性休克时恢复携氧能力--纠正代谢失衡补充血容量依据休克的程度或休克指数(血压、cvp)

休克指数[脉率／收缩压（以mmHg计算）]可以帮助判断有无休克及休克程度。0.5以下，表示无休克；超过1.0～1.5，表示存在休克；在2.0以上，表示休克严重。红细胞比积(3O%)血清白蛋白(白蛋白＜3g／dl)液体复苏疗法-补多少？1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价考虑输血考虑手术早期目标：收缩压>90mmhg且心率<100次每分钟考虑输血，如果：补液治疗无法维持血液动力学稳定Hb<7g/L，同时患者仍然存在活动性出血1.补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物

多巴胺去甲肾上腺素多巴酚丁胺液体复苏3.输注红细胞

液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏休克

失血的部位闭合性股骨骨折 1500~2000ml闭合性胫骨骨折

500ml骨盆骨折

3L肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的伤口 500ml拳头大小的凝血块

500ml补充血容量

恢复有效循环血量量:

丧失量＋补充量(扩大的毛细血管床容量）质:

晶体

(等渗液、平衡液)

胶体

(全血、血浆、白蛋白)补液恢复的标准

(CVP

脉博、血压、尿量、皮温、神志)成人(体重50~70公斤)45分钟内平衡盐液(等渗盐水)1000~1500ml中分子右旋糖酐、羟乙基淀粉(<1