神经外科功能神经外科疾病治疗技术操作规范2023版

神经外科功能神经外科疾病治疗技术操作规范第一节 立体定向毁损手术一、帕金森病二、原发性震颤三、肌张力障碍四、其他运动障碍疾病五、癫痫第二节 立体定向脑深部刺激（deepbrainstimulation，DBS）手术一、帕金森病及其他运动障碍疾病二、癫痫的立体定向脑深部刺激治疗第三节 其他立体定向手术一、立体定向脑内病变活检术二、立体定向脑囊性肿瘤间质内放射治疗术第四节 癫痫的外科治疗一、大脑皮质致痫灶切除术二、前颞叶切除术三、选择性杏仁核海马切除术四、胼胝体切开术五、多处软脑膜下横纤维切断术（MST）六、大脑半球切除术七、迷走神经刺激术第五节 疼痛的神经外科治疗一、三叉神经痛二、舌咽神经痛显微血管减压术（MVD）三、癌痛第六节 脑瘫的选择性脊神经后根切断术手术治疗第七节 精神病的立体定向毁损术治疗

第一节立体定向毁损手术一、柏金森病【适应证】1.原发性帕金森病。2.病程在3年以上，严重影响病人的工作和生活能力。3.左旋多巴类药物疗效减退或出现严重的药物不良反应。【禁忌证】1.严重脑萎缩，并伴随临床表现。2.出凝血功能障碍或有严重出血倾向者。3.合并严重的全身性疾病，如心、肝、肾功能不全。4.身体一般状况差，或合并恶性肿瘤的年龄较大的患者。5.绝对避免双侧丘脑毁损，相对避免双侧苍白球毁损。6.头皮感染或严重头皮皮肤病病人。【术前准备】1.对病人的病情进行相关评估。2.进行相关的辅助检査，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片、头部MRI或CT。3.做好病情和手术方面的介绍，消除病人恐惧心理，做好术中配合。4.术前备皮2次。5.抗生素皮试。6.手术前6〜8h禁食水。【操作方法及程序】1.通常在局部麻醉下手术，对精神躁动及不配合的小儿可用静脉麻醉加局部麻醉。2.安装头架。3.解剖定位。采用MRI或CT扫描。计算手术靶点的坐标。4.设定定向仪的坐标。5.有效靶点：丘脑（Vim）、苍白球（GPi）和丘脑底核（STN）。6.确定颅骨钻孔点：一般在冠状缝附近的额骨。7.功能定位：用电生理方法术中验证靶点的准确性，包括微电极记录、微电极刺激、电阻抗测定、宏刺激等。8.靶点验证准确无误后，即可进行毁损。理想的毁损方法是温控射频热凝法。【注意事项】1.木前反复核对靶点的定侧、定位准确无误。2.术中反复检査患者肢体症状的改善情况。3.术中如发现或怀疑穿刺道出血，要及时终止手术，密切观察病情变化，必要时进行头颅CT检査，依据出血量进行相应处理。4.毁损灶形成要确实可靠。5.术中、术后要常规进行心电监护及血压监测，并观察瞳孔、意识及肢体活动情况。6.不宜或禁止进行同期或分期双侧毁损手术。【手术后并发症】1.偏瘫毁损灶偏差、出血和水肿可损伤内囊，导致偏瘫，严電者不能恢复2.感觉障碍丘脑毁损术后部分患者会出现对侧肢体和（或）口唇麻木感。3.言语障碍主要表现为音量减小或构音障碍，常发生在语言优势侧半球手术者，常于数周后缓解，少数患者将长期存在。4.精神障碍表情淡漠，性格改变，一般数周内能完全恢复。5.颅内出血因血管直接损伤、毁损灶局部出血或脑脊液丢失过度造成皮质血管撕裂所致。高血匯、动脉硬化等是颅内出血的常见诱发因素，出血多为急性。当患者术后逐渐出现偏瘫、意识障碍、颅压增高表现者，应考虑有出血的可能，迅速复査头颅CT，早期进行相应处理，其他功能障碍非语言优势半球手术，少见构图、造型等空间形象功能的障碍。二、原发性震颤【适应证】1.原发性震颤。2.累顫严重，影响病人的工作和生活自理能力。【禁忌证】1.同帕金森病手术“禁忌证”。2.绝对避免双侧丘脑毁损。【术前准备】同帕金森病“术前准备”。【操作方法及程序】1.同帕金森病手术“操作方法及程序”。2.有效靶点是丘脑【注意事项】同帕金森病手术“注意事项”。【手术后并发症】同帕金森病手术“并发症”。三、肌张力障碍(一)扭转痉挛【适应证】1.诊断明确，原发性或症状性肌张力障碍。2.全身性、节段性或局限性症状。3.年龄一般在16周岁以上。4.病程超过1年。【禁忌证】1.同帕金森病手术“禁忌证”。2.绝对避免双侧丘脑毁损。【术前准备】同帕金森病“术前准备”。【操作方法及程序】1.同帕金森病手术“操作方法及程序”。2.毁损靶点有丘脑(Vim.Voa.Vop)、苍白球(GPi、丘脑底核(STN)。【注意事项】同帕金森病手术“注意事项”【手术后并发症】同帕金森病手术“并发症”。（二）痉挛性斜颈【适应证】1.病程在2年以上临床症状处于稳定期或呈缓慢发展。2.年龄一般在16周岁以上。3.药物治疗，主要是肉毒素注射治疗，效果不满意。4.排除癒病性斜颈、迷路性斜颈等疾病。【禁忌证】同扭转痉挛“禁忌证”。【术前准备】同帕金森病“术前准备”。【操作方法及程序】同“扭转痉挛操作方法及程序”。【注意事项】同帕金森病手术“注意事项”。【手术后并发症】同帕金森病“手术后并发症”。四、其他运动障碍疾病【适应证】1.包括外伤性震颤、意向性震颤、抽动症、肝豆状核变性、手足徐动症以及慢性进行性舞蹈病（亨廷顿舞蹈病）等锥体外系疾病，均为立体定向核团毁损术症状学治疗的适应证。2.其他治疗方法无效。3.病史一般在2年以上。【禁忌证】1.同帕金森病手术“禁忌证”2.病情尚不稳定的进展性疾病。3.智力进行性减退的亨廷顿舞蹈病【术前准备】同帕金森病“手术前准备”。【操作方法及程序】1.同帕金森病手术“操作方法及程序”。2.有效靶点是丘脑(Vim)【注意事项】同帕金森病手术“注意事项”。【手术后并发症】同帕金森病手术“并发症”。五、癫痫【适应证】1，同顽固性癫痫外科治疗“适应证”。2.传统癫痫外科术式预期无效者。3.多发性致痫灶。4.致痫灶不能安全切除者。5.患者及其家属对可能出现的有限的效果和严重的并发症能够接受。【禁忌证】同帕金森病手术治疗“禁忌证”。【术前准备】1.同帕金森病立体定向毁损术“木前准备”。2.同癫痫外科治疗的“术前准备”。【操作方法及程序】1.同帕金森病立体定向毁损术“操作方法及程序”。2.可选择包括双侧杏仁核和海马.【注意事项】1.同帕金森病立体定向毁损术“注意事项”。2.同癲痫外科治疗的“注意事项”。3.术后继续服用抗癫痫药物，2年后根据手术效果及EEG改变逐渐减少药【手术后并发症】可导致记忆瘅碍、行走不稳、嗅觉减退及性欲亢进等。第二节立体定向脑深部刺激(deepbrainstimulation，DBS)手术一、帕金淼病及其他运动障碍疾病【适应证】1.原发性帕金森病、原发性震颤、原发性肌张力障碍和抽动症患者是肯定的DBS治疗对象。2.立体定向毁损术的“适应证”。3-各种原因导致的震颤。4.亨廷顿舞蹈病、手足徐动症、帕金森叠加和其他不随意运动症尚在探讨之中。5.立体定向毁损术后复发者。【禁忌证】1.所有不适合立体定向毁损术治疗的运动障碍病患者均不宜DBS治疗。2.同立体定向毁损术“禁忌证”。3.头皮或锁骨下皮肤有破溃或感染者。【术前准备】同帕金森病立体定向毁损术“术前准备”。【操作方法及程序】1.安装头架、确定颅骨钻孔点、影像扫描定位、解剖和功能定位参见帕金森病立体定向毁损术“操作方法”。2.靶点选择。帕金森病最佳DBS治疗靶点是丘脑底核(STN)，震颤的有效靶点是丘脑(Vim)，依据病人的个体临床表现还可选择苍白球(GPi)。3.脑深部电极植入。解剖和功能定位验证靶点准确无误后，把DBS电极植入到相应靶点。4.术中测试。电极植入后，要与外接试验刺激器连接，来判断电极位置的准确性、治疗效果和不良反应。5.如果效果满意又无并发症，则将脉冲发生器植入同侧的锁骨下方的皮下，连接线经皮下隧道与颅内电极相连；亦坷分期植入，即将电极植入24〜48h后，在床边进行24h连续的试验刺激，观察临床症状的改善情况，如效果满意，则在电极植入后3〜7d，将脉冲发生器植入。6.刺激参数设定与调节。刺激通常在手术后第2〜4周开始，较好的刺激参数为频率130〜160Hz，脉宽90〜120Ms，电压2〜4V。7.帕金森病、原发性震颤症状的改善通常在刺激开始后的数分钟内显现，而肌张力障碍患者症状的改善可能存在数天到数月的延迟。【注意事项】1.同帕金森病立体定向毁损术“注意事项”。2.术者需要熟悉DBS装置相关知识，熟练掌握操作技术。3.家用电器一般不影响DBS的功能，但是：①热疗、放射治疗不宜直接对着脉冲发生器植入处；②外科电凝器不宜在脉冲发生器及连接线附近操作，推荐使用双极电凝器；③强磁场可抑制脉冲发生器的输出，行MRI检査时应将脉冲发生器从“开”转换到“关”状态，并把电压调整为“0”，磁场强度＜1.5T；④防盗装置和机场安全检査装置能够影响脉冲发生器的输出和病人的刺激功能，此时病人可出示证明，走安全通道。【手术后并发症】1.与立体定向手术相关的并发症同帕金森病的“手术后并发症”。2.可逆性并发症，如构音障碍、感觉异常、不自主运动等可通过调节刺激参数改变。3.与植入电极和材料有关的手术后并发症包括：电极移位、电极折断、刺激器故障、电池故障、头皮坏死以及皮肤溃瘙等。二、癫痫的立体定向脑深部刺激治疗【适应证】1.同癫痫的立体定向毁损术治疗“适应证”。2.有效靶点尚在探讨之中，可能包括丘脑的髓板内核团和丘脑底核（STN）等。【禁忌证】1.同癫痫立体定向毁损术“禁忌证”。2.同帕金森病DBS治疗“禁忌证”。【术前准备】同帕金森病DBS治疗“术前准备”。【操作方法及程序】同帕金森病DBS治疗“操作方法及程序”【注意事项】同帕金森病DBS治疗“注意事项【手术后并发症】同帕金森病DBS治疗“手术后并发症”。第三节其他立体定向手术一、立体定向脑内病变活检术【适应证】1.脑内病变须明确病理学诊断而指导治疗者。2.不宜手术的脑瘤在接受放、化疗或γ-刀、X-刀治疗前须行活检明确肿瘤性质者。3.脑内肿瘤放射治疗后需要区别复发和放射治疗后坏死者。【禁忌证】1.疑为颅内血管性病变者。2.有出凝血功能障碍者3.头部有感染及皮肤病者。【术前准备】同立体定向手术“术前准备”。【操作方法及程序】1.同立体定向手术“操作方法及程序”。2.依据病灶位置选择最近又无重要功能的入路。3.活检步骤：依据病灶特征选用螺旋套管活检器、侧窗活检切割器以及微形勺式活检器。4.应从瘤缘至瘤中心第一次取材，从瘤中心至对侧瘤缘第二次取材，这样可概括病变的全貌，利于定性诊断。【注意事项】1.在确定入路途径时要避开脑主要功能区及脑表面主要血管走行部位。2.立体定向活检定要轻柔操作，当遇有活检困难或取组织受阻时，一定要更换部位，不得硬行或粗暴取材。3.活检针到达病变组织遇硬性包膜时，一定要用锐针刺破，再更换活检针进入瘤内取材，以免造成瘤外出血、4.获取病理组织以得到病理学诊断为目的，而不是越多越好。【手术后并发症】1.术后并发症主要为出血，一般小量出血无需任何处理，如出血量大时应行开颅或定向手术血肿引流。2..当在脑主要功能区活检偶可出现功能障碍或生命体征改变，应严密观察。二、立体定向脑囊性肿瘤间质内放射治疗术对脑内囊性肿瘤，如囊性颅咽管瘤、囊性胶质瘤、囊肿、胶样囊肿等，通过立体定向手术穿刺抽出囊液，然后置入放射性核素进行囊壁肿瘤细胞内照射，称之为立体定向脑囊性肿瘤间质内放射治疗术。【适应证】脑内进展性囊性病变，如颅咽管瘤、胶质瘤、胶样囊肿、一般占位性囊肿等，可采用此方法治疗。【禁忌证】1.同立体定向手术“禁忌证”。2.脑实体性肿瘤或血管性肿瘤。【术前准备】1.同立体定向“术前准备”。2.准备好囊内用的核素。3.抗癫痫治疗（预防术中发作）。【操作方法及程序】1.同立体定向脑内病灶活检手术“操作方法及程序”。2.先行定位穿刺抽出囊性液，依据病情不同可抽净，或抽80%，或用生理盐水反复冲洗囊腔。再注入须用的核素种类与剂量，一般颅咽管瘤用32P，脑胶质瘤用9eY，注入核素的剂量通常—次可用1.5〜3.0ml。3.此类放射性核素的优点是：①穿透射程半径为5〜8mm，对全身及周围环境无污染；②有效时间便于控制（32P半衰期为72d，Y半衰期为12.5d）；③制成胶体状不会进入脑脊液或血管，只附着在囊壁上；④局部产生的放射效应可达250〜300Gy，只作用在囊壁而不向囊外弥散。4.若囊肿过大，囊液过多应缓慢放出或先做1〜2d持续引流后再囊内放射治疗，以防颅内压力骤然下降，造成颅内出血。5.置入放射性核素时应使整个囊肿壁得到有效放射剂量照射。【注意事项】1.放射性核素所污染的物品专门隔离处理。2.注意放射防护，严格按核素工作规则操作，防止污染环境。3.必须依据肿瘤性质和体积，置入的放射治疗性核素剂量要准确无误。4.囊内注入放射性核素应按每立方厘米肿瘤，注入32P或90Y0.5〜1.5μm计算。5.术后适当抗癫痫及抗脑水肿治疗，常规应用止血药物。【手术后并发症】1.同立体定向手术“并发症”。2.穿刺道及肿瘤囊内出血。3.少见脑浅部病灶术后引起局部反应性放射性坏死（多为剂量过大引起）。第四节癫痫的外科治疗【适应证】1.经过正规、系统的抗癫痫药物治疗，血药浓度在有效浓度范围，仍不能控制癫痫发作，且病程在2年以上者。2.发作频繁，影响生活和工作。3.影像学检査有明确的脑内病灶，且EEG检查支持发作来自病灶区域，则可早期手术。【禁忌证】1.有糖尿病、心律失常、精神病、严重肺疾患和妊娠等全身性疾病，无法接受全麻或开颅手术者。2.预期手术疗效不好者。3.出凝血功能障碍或有严重出血倾向者。4.手术可能会引起严重脑功能障碍者。【术前准备】1.常规神经外科开颅术前准备。2.CT和（或）MRI脑影像检査，有时PET.SPECT-CT或脑磁共振图等功能影像检査可提供重要信息，3.多次发作间期EEG（头皮、诱发、禁睡、动态、睡眠等）检査。4.至少获取3次自然发作的发作期视频EEG资料。5.神经心理学检査。6.取得病人与家属的理解与合作。【操作方法及程序】1.全麻下，或可在局部麻醉加基础麻醉下进行。2.脑皮质的致痫灶切除，包括大脑皮质致痫灶切除、选择性杏仁核海马切除、婴儿偏瘫大脑半球切除等。3.传导通路或纤维的切断。包括胼胝体前2/3或后1/3切开术、胼胝体加前联合切开术和脑皮质软膜下横纤维切断术等。4.癫痫的立体定向脑深部核团毁损术。包括双侧杏仁核、一侧海马杏仁核毁损术。ForelH区毁损术和双侧扣带回多靶点毁损术等。5.癫痫的刺激手术，包括小脑慢性刺激和迷走神经刺激等。【注意事项】1.行术中ECoG监测时，应减少麻醉药用量。2.同“神经外科开颅手术”，提倡微创。3.注意保护功能区皮质。【疗效评价】1.治愈发作消失，无须服药。2.显著改善发作显著减少。发作减少＞75%，只须少景服药。3.效果良好发作减少＞50%，须用持久药物维持。4.有效但较差发作减少＞25%，须进行术前的药物治疗。5.无效或恶化发作与术前相比无改善、恶化或出现严重手术后并发症。【手术后并发症】1.同“神经外科开颅手术”。2.与切除的部位有关。一、大脑皮质致痫灶切除术是目前治疗癱痫发作的主要方法。【适应证】1.癫痫外科治疗的“适应证”。2.致痫灶定位明确。【禁忌证】1.癫痫外科治疗手术“禁忌证”。2.双侧、多脑叶致痫灶。【操作方法及程序】1.同“癫痫手术方法”。2.以致痫灶为中心开颅。3.术中应用ECoG，必要时还可做脑深部电极EEG记录.明确致痫灶区范围，划出皮质切除区。4.皮质切除的深度以灰质层为宜，尽量保留其下的白质纤维。二、前颞叶切除术【适应证】癫痫外科治疗“适应证”。2.致痫灶定位明确。【禁忌证】1.癫痫外科治疗手术“禁忌证”。2.双侧颞叶致痫灶。【操作方法及程序】1.采用全麻，取平卧位头偏向对侧，也可取侧卧位。2.开颅取颞基底瓣或改良的翼点入路，要充分显露出颞叶前部，并能保持最佳美容。头皮切口从上颞线前的发际内起始，弧形向后沿颞上线到耳上点，沿耳郭前沿下达颧弓根部，形成一侧反“？”形。3.暴露颞叶及部分额叶，行术中ECoG监测，确认致榈灶，划出切除范围。4.经外侧裂入路，分离至颅底，清楚显露颞叶内侧结构。5.切除范围：通常语言优势侧为从颞尖向后4.5〜5cm，非语言优势侧5.5〜6cm，一般不超过Labbe静脉，可分块切除也可整块切除。6.切除完毕再行ECoG监测，如发现有残留棘波灶再补充切除。7.常规关颅。【注意事项】1.颞浅动脉在切口前沿，应加以保护勿伤其主干。2.保护外侧裂血管是经外侧裂入路减少并发症的关键。3.注意保护颞叶内侧面相邻的脑干和神经。4.对颞叶内侧结构要辨别清楚，防止损伤周围结构。5.打开脑室颞角后棉片保护，防止血液流入脑室内。6.术前致痫灶精确定位是关键，木中ECoG监测只起辅助作用。三、选择性杏仁核海马切除术【适应证】1.颞叶癫痫外科治疗的“适应证”。2.定位明确的颞叶内侧面致痫灶，外侧面止常。【禁忌证】1.癫痫外科治疗手术“禁忌证2.外侧颞叶致痫灶病人。3.双侧颞叶致痫灶病人。【操作方法及程序】1.常规从外侧裂入路或颞叶底硬脑膜外入路，暴露颞叶内侧结构，选择性切除杏仁核及海马结构。2.在术前定位基本明确的基础上，切除前可行脑深部电极探查。3.避免损伤大脑后动脉及海马旁结构。4.手术在显微镜下操作，要用自动牵开器牵开，以减少对脑组织牵拉损伤。5.主要手术步骤：先将脉络丛电凝切断，然后分块切除杏仁核，再从前向后在软膜下把海马旁回和海马切除，向后再把海马伞及海马槽切断。6.脉络丛切断后已邻近大脑脚的外上缘，特别要注意保护大脑后动脉供应颞叶底面的分支及Ammon角动脉。7.海马组织严格限制在软膜内切除，勿伤及任何穿支血管以免造成脑干出血或内侧视束及基底节的损伤。【注意事项】1.此部位手术必须在显微镜下操作，保护好外侧裂内的血管及颅中窝底的血管。2.保护好颞叶内侧面毗邻的视束、基底节和大脑后动脉及其分支。3.保留大脑脚、颞叶内侧及底面软脑膜与蛛网膜。4.当两侧海马皆有致痫灶时只能做一侧海马结构的切除，禁忌行双侧海马切除手术，以免造成严重记忆障碍。四、肼胝体切开术有肼胝体前2/3切开、肼胝体后1/3切开、前联合切开、海马联合切开等木式，现以胼胝体前2/3切开术为代表述之。【操作方法及程序】1.全麻，病人仰卧，头抬高10°。2.手术入路取右额顶中线旁马蹄形切口，开颅。3.切开硬脑膜，翻向矢状窦区，保护好大脑半球表面的血管。4.进入纵裂，从两条并行的阱周动脉间分开，可见到其下呈白色的胼胝体纤维。5.沿肼胝体的长轴用剥离器纵形切开，至显露出蓝色的半透明的室管膜为止，从前向后切开胼胝体的前2/3，长度为5〜6cm。6.切断范围、深浅满意后用生理盐水冲洗术野，在纵裂内尽量不残留任何止血异物，止血彻底并冲洗后额叶复位，逐层缝合关颅。【注意事项】1.大脑皮质回流静脉勿损伤或结扎切断。2.进入纵裂底要保护好两侧胼胝体周围动脉，从中间分开，减少牵拉。3.胼胝体内的小出血点用双极电凝则可，防渗血流入侧脑室。4.室管膜尽量保持完整，一旦发生破口，可用海绵条附着封闭。五、多处软脑膜下横纤维切断术(MST)是一种姑息性手术，主要用于脑功能区致痫灶，或大脑半球广泛性癫痫，较少单独采用，常与皮质致痫灶切除或胼胝体切开术联合应用。【操作方法及程序】1.全麻，根据致痫灶的部位与范围，可取仰卧位或侧卧位。2.开颅，显露的脑皮质范围尽可能大一些。3.行ECoG监测，划出异常放电的地域图。4.在显微镜下操作，用特制的软膜横切刀行切割手术。5.横切刀要保持与脑回走行垂直，刀的头不得穿破软膜也不得损伤软膜上的血管。6.每一道切割间距5mm，深度为4mm。7.对切割道的小出血不要使用双极电凝止血，因其易损害皮质的神经元，用棉片甩迫则可。8.当整个横切手术完成后再用ECoG对手术区进行再探査，通常术前所见的棘波可基本消失。【注意事项】1.用格栅电极行皮质ECoG的检査，范围要足够大。2.切割手术应在手术显微镜下操作。3.横切刀要保持与脑回走行垂直。六、大脑半球切除术用于治疗婴儿偏瘫伴顽固性癫病、广泛性脑面血管瘤病和一侧半球广泛严重的癫痫病人。方法有解剖性半球切除、改良的解剖性半球切除、功能性半球切除和保护白质的半球切除等。改良的解剖性半球切除术包括用肌瓣填塞室间孔并用丝线固定，再用生物胶固定，陧断硬膜下腔与脑室系统的交通，把硬脑膜严密缝合在大脑镰和颅中窝的脑膜上，以减小硬膜下腔等手术技巧，与解剖性半球切除的主要区别在于关颅的方式。【操作方法及程序】1.全麻，仰卧位，头偏向对侧。2.患恻大脑半球大马蹄形瓣开颅，开颅后对大脑皮质进行观察、触诊。3.先从外侧裂把蛛网膜打开，暴露颈内动脉及其分支大脑前动脉和大脑中动脉。4.在前交通动脉远端电凝后切断大脑前动脉，在大脑中动脉发出豆纹动脉远端电凝后切断该动脉。5.切断LabW静脉，抬起颞叶后部，在大脑后动脉分出后交通动脉的远端切断该动脉。6.切断进入矢状窦的全部引流静脉，沿纵裂将胼胝体全程切开直达侧脑室。7.保留基底节，沿侧脑室外侧缘切汗围绕基底节的外侧白质。8.最后切除海马和杏仁核，电凝切除脉络丛组织。【注意事项】1.主要血管电凝或结扎要可靠。2.术中一定要用棉片堵塞室间孔，并彻底止血，防止术后无菌性脑膜炎的发生。3.硬脑膜一定要缝在大脑镰与颅中窝底的硬脑膜上，尽量缩小大脑半球切除后的死腔，减少术后晚期并发症的发生。【术后处理】1.术后病人在ICU病室严密观察生命体征变化，严防术后颅内出血或失血性休克的发生，还要防止翻身转头时出现脑或脑干移位以及脑疝发生。2.当脑室内或蛛网膜下隙有血时，行腰椎穿刺放出血性脑脊液，有助于防止粘连，有助于减少远期并发症的发生率。3.体温增高时可行冬眠及物理降温治疗。4.术后仍要继续抗癡痫药物治疗，依据临床发作情况和EEG检査来决定是否减量或停止服用抗癫痫药物。【术后并发症】1.常见无菌性脑膜炎、感染等2.可出现术后偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和失语等。3.急性失连合综合征和裂脑综合征。4.急性脑干移位或脑疝发生。5.术后长期并发症可能有脑表面含铁血黄素沉着症等。七、迷走神经刺激术【适应证】1.同癫痫外科治疗的手术“适应证”。2.双侧致痫灶、广泛痫样放电，以及致桐灶无法确定侧别。3.不能或不接受开颅手术。【禁总证】1.同癫痫外科治疗的“禁忌证”。2.颈、胸部术后。3.颈、胸部有皮肤感染灶者【操作方法及程序】1.全麻，取仰卧位，一般行左侧迷走神经刺激。2.锁骨上一横指半处做10cm长的切口，于颈动脉与颈内静脉之间解剖迷走神经，长度至少3cm，将刺激电极缠绕在迷走神经上。3.在左锁骨中部下10cm处横形切开10cm皮肤，分离皮下，以能容纳刺激器。4.通过皮下隧道，将刺激电极与刺激器连接，按程序检査刺激器与导线的功能，结果为正常则可植入。【注意事项】1.避免迷走神经的长时间暴露，过分刺激可导致声音嘶哑和心率变化。2.刺激器导线分精细，避免过分牵拉或扭转，同时减少电极对神经的牵拉。【术后并发症】常见但多不严重，包括声音嘶哑、咽痛、咳嗽、感觉异常、气短、恶心呕吐、耳鸣和心慌，消化道出血也有报道。第五节疼痛的神经外科治疗一、三叉神经痛(―)三叉神经痛显微血管减压术(MVD)是三叉神经痛神经外科治疗的首选方法。【适应证】1.三叉神经痛诊断明确。2.药物或经皮穿刺封闭治疗失败者。3.不能接受其他方法治疗后出现面部麻木者。4.病人一般状况好，无高血压、糖尿病等导致的严重器质性病变，可耐受手术。5.排除脑肿瘤等疾病引起继发三叉神经痛者。【禁忌证】1.高龄、高血压、糖尿病和其他重要器官有严重疾病者应慎重考虑。2.多次MVD手术失败者。【术前准备】1.术前行头颅CT或MRI扫描，以便显示未能发现的肿瘤、脱髓鞘病变和动静脉畸形。2.术前进行3D-TOF-MRA检査了解三叉神经与周围血管的关系。3.同一般颅后窝常规开颅术。【操作方法及程序】1.全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10°并前屈。2.做直径3〜4cm骨窗，上缘达横窦，前缘达乙状窦边缘，硬脑膜“十”字剪开，显露桥小脑角池，认清面、听神经，小心保护，不过多解剖。3.向内侧分离至三叉神经根近脑桥处，显露三叉神经根。4.仔细辨认和确定责任血管，发现动脉襻或异常血管压迫神经根后，用TefIon棉片或垫片隔离。5.对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。6.彻底止血后缝合硬脑膜，常规关颅。【注意事项】要充分显露三叉神经根，尤其是神经根进入脑十处。2.仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。3.减压材料的放置位置和数量应恰当，不要因材料的置入形成新的压迫。4.三叉神经根减压的手术要点是整个脑池段全程减压。【手术后并发症】1.术后颅内出血、脑水肿，严重时导致死亡。2.小脑上动脉、小脑前下动脉或基底动脉损伤，导致脑梗死。3.后组脑神经损伤会引起声嘶、呛咳和吞咽困难。4.硬脑膜和肌肉缝合不严导致脑脊液漏、感染或假性囊肿。（二）三叉神经痛半月节射频热凝术【适应证】1.三叉神经痛药物治疗无效，均可进行射频热凝治疗。2.高龄不能耐受显微血管减压术者。3.经三叉神经根显微血管减压术后，仍有疼痛发作者，对进行射频热凝治疗。【禁忌证】1.已行半月节感觉纤维和三叉神经后根切断木，术后仍有疼痛者。2.三叉神经第1支疼痛的病人。3.对封闭产生麻木无法忍受者。【术前准备】1.应向病人和家属解释手术效果和可能发生的+良反应，以期得到理解和合作。2.对紧张、焦虑和不安的患者，可在静脉内注入神经安定镇静药。3.必要时用X线机校正穿刺方向。4.准备好射频热凝仪。【操作方法及程序】1.在病人面部画出3个标志点：①外听道前3cm②瞳孔内下方2cm；③口角外侧2.5cm（第①和②标志点为指向卵圆孔位置，第③标志点为经皮进针点）。2.半月神经节穿刺。选用19〜20号穿刺针。穿刺方向极力重要，从正面看穿刺针应对准同侧瞳孔，从侧面看应对准外耳门前3cm处，与水平面成15°〜30"夹角。一般进针6.5-7.5cm可达卵圆孔。如位置准确，拔出针芯后常有脑脊液流出。3.穿刺成功后，插入微型电极，进行电生理检査。接通100〜300mA、50〜70Hz的方形波电流。在刺激区内患者此时可有蚁走和瘙痒感，进一步确定电极的确切位置。4.电刺澈准确定位后，利用射频，先将温度控制在42.5〜44摄氏度，刺激神经产牛类似三叉神经痛发作症状，表示电极位置准确，一旦电极位置准确，予以70-75摄氏度、60〜90s射频热凝，如效果不理想可略调整位置后再次热凝。5.必要时X线平片定位。侧位相上卵圆孔应位于斜坡与岩骨嵴交点前15mm处，半月节多在斜坡与岩骨嵴的交点处.正位相上，半月节则位于内听道上下两壁间、内听道内口的外侧7—8mm处，与中线相距18mm。【注意事项】1.穿刺部位、方向、深度要确切。2.温度上升不应过快、过热，要逐渐加温，治疗温度升至65-80摄氏度。3.术中、术后要注意检查眼球活动、角膜反射及视力的变化。【手术后并发症】1.面部出现麻木和感觉异常达100%。2.眼部损害，如神经麻痹性角膜炎、眼肌麻痹等。3.面神经运动支损害，可产生下颌偏斜和咀嚼无力。4.带状庖疹，多见于毁损支分布区，约1周可治愈。5.过于偏内侧易刺入海绵窦损伤颈内动脉，可引起动脉痉挛、血栓形成、海绵窦动静脉瘘。（三）三叉神经痛伽玛刀治疗【适应证】1.药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者。2.手术治疗失败或手术治疗后复发者。3.合并多发性硬化者。4.高龄、高血压、糖尿病患者和其他重要器官有严重疾患者应慎重考虑。【禁忌证】1.三叉神经痛适合做显微血管减压手术者。2.肿瘤压迫引起的三叉神经痛且能手术切除者。3.不同意珈玛刀治疗者。【操作方法及程序】1.在局麻下安装定位头架，行MRI薄层扫描，包括水平与冠状位的增强CT，加权相，层厚1mm，可以显示脑桥至Meckel囊的三叉神经根。2.在计算机工作站上进行治疗计划和剂量设计，用4mm的准直器，50%的等剂量线覆盖三叉神经，并计算靶点坐标，靶点是三叉神经的中点，一般是神经与脑干交点前方2〜4mm。3.确定放射剂量，中心最大剂量为75〜110Gy，脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的30%。4.按照计划实施伽玛刀治疗。【注意事项】1.进行剂量设计时要准确辨认三叉神经位置与走行，确定靶点。2.做汁划时脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的300准直器不宜过大。【手术后并发症】主要是面部麻木，少数人发生脑干水肿。二、舌咽神经痛显微血管减压术(MVD)【适应证】1.经药物治疗不能缓解或无效者。2.排除继发于肿瘤的舌咽神经痛。3.—般状况好，无其他器质性病变，可耐受手术者。【禁忌证】1.肿瘤引起的继发性舌咽神经痛且能切除者。2.身体衰弱不能耐受手术者。【术前准备】同“三叉神经痛显微血管减压术”。【操作方法及程序】1.全麻，健侧卧位，上半身抬高10°，枕下入路。2.显露延髓外侧池释放脑脊液，显露颈静脉孔和舌咽、迷走神经。3.舌咽神经位于最上方，近内耳孔，较迷走神经粗大，单独由蛛网膜包裹，独自穿过一个硬脑膜孔。4.在显微镜下仔细寻找与舌咽、迷走神经关系密切的脑干区血管襻，游离压迫神经的动脉，并在神经与血管间填入Teflon棉片。5.对增厚蛛网膜应进行松解。如发现压迫血管为静脉，可将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。6.关颅。【注意事项】1.详细检査造成舌咽神经痛的原因，寻找责任血管。当未见到有动脉压迫现象时，还应仔细观察与舌咽神经相连的组织，常可见蛛网膜粘连，对此亦应予以分离，以达到减压目的。2.由于迷走神经邻近舌咽神经，手术过程中心率可能发生变化，停止操作后可恢复。【手术后并发症】1.舌咽、迷走神经麻痹，表现为呛咳、吞咽困难和声音嘶哑，为暂时性或永久性。2.脑脊液漏、感染、颅内出血和术后暂时性高血压。3.暂时性面、听神经功能障碍。三、癌痛(一)脊神经后根切断术【适应证】1.术前应用局部神经阻滞术，疼痛可缓解或消失。2.起源于周围神经的颈部、躯干、四肢和腹部疼痛，胸廓成形术后、骨折术后瘢痕痛，尾骨痛，外伤后瘢痕痛。3.各种恶性病变引起的周围性疼痛。4.枕神经或肋间神经痛经多种方法治疗无效者。5.心绞痛，胃、胆囊和肾病引起的顽固性疼痛，原发疾病积极控制的前提下谨慎考虑手术。【禁忌证】1.恶性肿瘤晚期，病情垂危难以承受手术者。2.有出血倾向和局部、全身有感染性疾病影响手术者。3.中枢性疼痛。【术前准备】同常规脊柱手术“术前准备【操作方法及程序】1.一般在全麻下进行手术，体位应依据切断后根部的部位而定，颈部后根的切断取侧卧位或坐位，胸腰段、骶段后根切断或双侧手术取俯卧位。用X线放射定位方法来辅助确定椎体水平。先按需要切断后根的部位行常规椎板切开术，一般切开1〜3个椎板，现多主张采用保留椎板结构的后开门术式。2.后根切断的范围与平面，取决于疼痛的分布与定位，有效的后根切断必须是去除神经痛的影响区。后根切断可行单侧或双侧，一般切断2〜6个后根。3.切断后根的手术操作后，彻底冲洗手术野，逐层缝合各层。【注意事项】1.手术时必须把后根与前根分清。2.保留伴行的根动脉与根静脉，从神经纤维上分离开并加以保护。3.颈段神经后根切断时保留第6颈椎或第7颈椎，腰骶部至少保留第2腰椎至第4腰椎中的一个神经根。【手术后并发症】脊髓炎、脊髓损伤、术后脊髓出血、脑脊液漏、感染和上、下肢本体觉的缺失、骶抻经根切除术后膀胱无力等。（二）疼痛的立体定向毁损术【适应证】1.顽固性疼痛，经药物、电刺激或周围神经手术等治疗无效者。2.肿瘤晚期引起的疼痛，预计生存超过6个月以上。3.能接受手术可能出现的并发症。【禁忌证】1.全身情况差或伴有其他严重多脏器疾病，不能耐受手术者。2.心理或其他因素造成的疼痛。3.预计生存期＜6个月者。【术前准备】1.术前应做全身体检、各种化验和必要的辅助检查，根据病情选择最佳治疗方法。2.术前进行全面的心理学检査和评价。3.术前应积极进行综合治疗，以改善病人全身情况，并观察对治疗的反应。4.术前应逐步减少止痛药量，以消除患者对药物的依赖。适量应用巴比妥类药物，以减少病人的焦虑。5.向病人和家属做好相关病情和手术方面的介绍，以便打消其恐惧和疑虑，做好配合工作。【操作方法及程序】1.手术步骤同“帕金森病立体定向毁损手术”。2.靶点选择：中脑脊丘束、中央中核（CM）、束旁核（pf）、内髓板、丘脑枕，扣带回等。3.毁损灶制作可用射频热凝法。不同的靶点选用不同的电极、混度与时间、使毁损灶大小与预计一致。【注意事项】同“帕金森病立体定向毁损手术”。【手术后并发症】偏瘫、脑内出血、精神改变等。第六节 脑瘫的选择性脊神经后根切断术手术治疗【适应证】1.单纯痉挛型脑瘫，或以痉挛为主的混合型脑瘫，存在明显肌肉痉挛和肌张力増高。2.严重肢体僵直或痉挛影响日常生活、护理和康复者，为降低肌张力可以作为相对手术适应证。3.年龄5岁以上，肌力3级以上，智力正常或接近正常。【禁忌证】1.肌张力低下。2.肌力2级以下。3.存在严重躯干或肢体的骨性结构畸形。【术前准备】1.评估病人肢体痉挛、肌张力增高的部位、程度和全身一般状况。2.进行相关的术前辅助检查，如脊椎X线平片、MRI扫描等。3.进行全麻手术的各项常规木前准备。【操作方法及程序】1.通常在气管插管全麻下手术，患者俯卧位。2.后正中入路，根据肢体痉挛、肌张力增高部位的不同，选择不同手术切口，手术常用的脊神经节段有：第2腰椎至第1骶椎、第4腰椎至第