失用症如何检查及定位

失用症，如何检查及定位？失用，即获得性运用不能，是指患者不能执行原先掌握的一些动作。其运用障碍并非由于无力、感觉丧失、共济失调、视力丧失、不随意运动或理解障碍[1]，是目前了解最少的主要行为神经病学综合征之一，在临床上容易被忽略。01失用该如何分类？目前失用分类无统一的分类标准，常用的是按神经生理-心理学机制分类：观念性失用症、观念运动性失用症、运动性失用。根据肢体失用症的症状不同，还可以分为穿衣失用、结构性失用。02失用症的神经机制经典学说认为[2]，大脑左半球是运用机能的优势半球，上图过程中的不同环节受损可导致不同类型的失用症。动作的概念形成区受损导致观念性失用症，动作概念形成区与动作印迹储存区之间的联结通路受累可引起观念运动性失用症，储存动作印迹的部位损害可产生运动性失用症。03常用失用症定位1）观念性失用观念性失用是意念或概念形成障碍，动作的构思过程受到破坏而导致复杂动作的概念性组织障碍。表现为动作的逻辑顺序混乱[3]，患者能够正确地完成复杂动作中的每一个分解动作，但不能将这些分解动作按照正确的逻辑顺序串联在一起而成为连贯、协调的功能活动。模仿动作一般无障碍。检查方法：·

给患者茶叶、茶壶、暖水瓶和茶杯，让患者泡茶，如果患者活动的逻辑顺序混乱，则为阳性。·

把牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，把牙膏挤在牙刷上，然后刷牙，若患者动作逻辑顺序错乱则为阳性。2）观念运动性失用最常见、最经典的一种失用症，是动作概念形成区与动作印迹贮存区之间的联结通路受损，是概念和行动之间的脱节，临床上表现为不能模仿检查者的动作或按照检查者的指令执行动作，但确能够在适当的时间与地点下，完成那些从前熟练操作的技能动作并能够描述动作过程[4]，如在检查时不能作挥手再见手势，而与检查者告别时病人却相当自然地向检查者挥手告别。检查方法：包括模仿运动和按口头命令动作·

模仿手势测验：以健侧手（如能用患侧手亦可）做如下手势（检查者做示范）。·

要求患者做下列手势动作：用锤子把钉子钉到他们面前假想的墙上、用螺丝刀把螺丝拧到墙上、用剪刀剪纸。图源参考文献如果患者手不能以正确的方向握住工具、在错误的平面完成动作、目标（如墙）定位不正确或者动作完成不正确，均应视为出现错误。3）运动性失用贮存动作印迹的部位损害，丧失了运动觉记忆型式，表现为对侧肢体，尤其是上肢远端的运用障碍。患者不能按命令执行上肢的动作，如洗脸、刷牙、梳头、书写、扣衣、擦燃火柴等。检查方法：常用Goodglass失用试验评定，分别检查颊面、上肢、下肢和全身4个方面的动作：评定标准：正常：即使不用实物也能按命令完成。阳性：只有在给予实物的情况下才能完成大多数动作。严重损伤：即使给予实物也不能按命令完成指定的动作。4）结构性失用指空间分析和对某一活动进行概念化的能力障碍，反映在绘画及装配作业中的视觉结构能力障碍，是由于成功整合结构活动所需的视觉与运动信息的失败所致，表现为患者临摹、绘制和构造二维和三维的图或模型有困难，不能将某些结构的物体各个成分连贯成一个整体。检查方法：·

Benton三维结构测验，最敏感的检查。设置示范图，拿出23块积木（B图8块积木，C图15块积木），让患者按模型模仿堆砌积木，每块积木摆放正确给1分。评分标准：正常20～23分；异常≤19分，虽能完成图形但时间超出380秒扣2分。·

画空心十字试验：患者照着一个「十」字画一个空心十字的图形。不成空心、边缘歪扭、形状畸异均为阳性。·

火柴棒拼图试验：检查者用火柴棒拼成各种图形，让患者模仿、复制，不能完成者为阳性。Benton

三维结构测试图A示范图；B、C为让患者依图堆砌的积木模型图源参考文献5）穿衣失用是指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作，是一种及物的运用障碍，可归为观念运动性失用，但由于衣服和其它的物品不同，它与身体部位之间存在着复杂的空间关系，所以把它分为独立的一类。临床表现为患者不能理解衣服各部分与身体各部位的对应关系，比如穿衣时上下颠倒、正反及前后颠倒，钮扣扣错，将双下肢穿入同一条裤腿等。检查方法：·

测试患者穿脱长袖夹克衫２次及穿脱衣裤各２次，双手戴手套、戴眼镜等，如出现对衣服正反不分、左右不分，手伸不进袖子、系扣困难等穿衣困难表现或不能在合理的时间内完成均为阳性。·

让患者给玩具娃娃穿衣服，如不能则为阳性。失用症是临床上容易被忽略的神经系统症状之一，具体发病机制目前仍不明确，作为临床医师尤其是神经内科医师应该熟悉、掌握失用症的临床表现及检查方法，以便能够及时发现、评估失用症并能给予患者及时的康复治疗。排版｜时间胶囊投稿｜zhangjing3@参考文献：［1］吕传真,周良辅.实用神经病学（第四版）[M].上海：上海科学技术出版社，2014:337-337.［2］常履华.观念运动性失用症及其研究进展［J］.国外医学神经病学神经外科学分册.1994,4(21):180-