下肢及腰背部肿胀病例讨论

下肢及腰背部肿胀病例讨论1整理课件病史资料患者，女性，56岁。主诉：双下肢及腰背部皮肤肿胀3月余。现病史：患者于入院前3月无明显诱因下出现双下肢及双侧腰背部肿胀，皮肤韧性增加，肿胀处无明显压痛。无发热，无皮疹，无肢体乏力，无雷诺征，无明显口干、眼干，无关节肿痛，无咳嗽，无胸闷、气闭等其他不适。曾在院外就诊，查“血常规：WBC9.9×109/L，N75.7%，HB100g/L，PLT170×109/L。ESR95mm/hr，CRP18.1mg/l，IgG27.6g/l，IgA、IgM正常范围。双链DNA15.42IU/ml，RF590IU/ml，ANA1:100阳性，抗Ro52阳性，双下肢BUS：左下肢动脉内膜毛糙，腰椎CT：L3、L4、L5、S1椎间盘突出并椎间盘真空变性〞。当时诊断治疗不明。近3月来患者病症逐渐加重，为进一步诊疗，拟“皮肤肿胀原因待查〞收住我科。既往史：既往有腰椎间盘突出史，无其他疾病史，个人史及家族史无殊。2整理课件体格检查T36.5°CR20次/分P84次/分BP131/71mmHg，神志清，精神一般，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，HR84次/分，未及明显病理性杂音，腹部查体无殊。双侧大腿、小腿及双侧腰背部皮肤肿胀，韧性增加，无压痛。全身皮肤未见皮疹，肌力、肌张力正常，病理征阴性。3整理课件入院初步诊断

1、皮肤肿胀原因待查：结缔组织病？

2、腰椎间盘突出症。4整理课件辅助检查血常规：白细胞8.1×109/L，中性粒细胞比例43.4%，淋巴细胞比例12.2%，单核细胞比例5.7%，嗜酸性粒细胞比例38.2%，嗜酸性粒细胞计数为3.1×109/L，嗜碱性粒细胞比例0.5%，血红蛋白92g/L，血小板191×109/L。ESR76mm/hr，CRP：14.4mg/L。生化系列：TP85.0g/l，ALB33.1g/l，A/G0.64，肝肾功能、血脂血糖、肌酶正常范围。自身抗体谱:ANA1:100阳性，颗粒型，抗Ro52阳性。IgG28.20g/L〔7.00-16.00〕，IgA4.22g/L〔0.70-4.00〕，Kappa链7.58g/L〔1.7-3.7〕，Lamba链3.31g/L〔0.90-2.10〕，RF461.0IU/ml〔0-15〕，IgM、C3、C4、ASO正常范围。尿常规、尿微量白蛋白、大便常规、肿瘤指标、抗CCP、抗双链DNA、抗心磷脂抗体、血管炎抗体、Coomb〞s试验、凝血功能、甲状腺功能、输血前全套、铁蛋白、叶酸、维生素B12正常范围。5整理课件辅助检查BUS：1.左肾多发结石。2.肝、胆、胰、脾、右肾、输尿管、膀胱未见明显异常。心彩超：二尖瓣微量返流，左室舒张功能下降。骨密度、心电图、肺CT平扫、骨扫描未见明显异常。6整理课件问题患者诊断与鉴别诊断。还需做其他哪些检查。7整理课件入院后主要检查结果回复骨髓穿刺报告：1.嗜酸性粒细胞比例增高，以成熟阶段为主，原始细胞未见增多；2.穿刺部位未见异常细胞增多。髓片示嗜酸晚幼细胞比例2.2%〔0.49±0.32%〕，嗜酸杆状核细胞比例6.3%〔1.25±0.61%〕，嗜酸分叶核细胞5.0%〔0.86±0.61%〕。8整理课件9整理课件入院后主要检查结果回复大腿MR：所见：双侧大腿各肌群肌间隙可见条状异常信号，T1W1低信号，FLAIR脂肪抑制呈高信号。所见股骨、髋关节未见明显异常。结论：双侧大腿各肌群肌间隙弥漫性异常信号，炎性〔筋膜炎〕考虑。10整理课件入院后主要检查结果回复

左大腿皮肤肌肉组织活检病理报告：筋膜胶原纤维弥漫性增生、增厚及纤维化，血管周围呈灶性、小片状淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞浸润。符合嗜酸性筋膜炎病理改变11整理课件修正诊断⑴嗜酸性筋膜炎⑵腰椎间盘突出症⑶左肾多发结石12整理课件治疗与转归强的松片30mg/d及甲氨蝶呤片10mg/w治疗后患者双下肢及腰背部皮肤肿胀明显改善，2周后复查嗜酸性粒细胞百分比及绝对值降至正常，血沉20mm/h。3个月后复诊，患者皮肤肿胀根本消退，嗜酸性粒细胞数值、血沉、IgG等指标均在正常范围。13整理课件

文献复习14整理课件嗜酸性筋膜炎〔EF〕又称嗜酸性粒细胞增高性弥漫性筋膜炎，是一种伴有外周血嗜酸性粒细胞增多，以筋膜发生弥漫性肿胀硬化为特征的少见病。好发于30～60岁，女性多见。四肢及躯干均可受累，受累部位触之有特征性的“棍棒〞感。15整理课件病因及发病机制⑴免疫因素：EF患者外周血中免疫球蛋白的升高以及局部组织中免疫复合物和〔或〕补体的沉积证明了疾病过程中存在免疫反响，其中异常的细胞免疫被认为是导致EF的主要原因。⑵遗传因素：Thomson等曾报道姐弟共患病例，发现他们有相同的人类白细胞抗原〔HLA〕-A，B，DRandDQ抗原，并认为遗传因素参与本病。

16整理课件病因与发病机制⑶过度运动及创伤：Blaser等认为过度运动和创伤会激发筋膜和皮下组织的抗原性，导致自身免疫的发生。故而认为过度运动和创伤可能为本病的始动因素之一。⑷感染：Granter等通过银染色在EF患者的筋膜标本中直接观察到了伯氏包柔螺旋体，同时发现其血清特异性抗体阳性，PCR也检测到了伯氏包柔螺旋体的DNA。从而认为伯氏包柔螺旋体感染可能是EF的重要病因。17整理课件病因与发病机制⑸药物：有文献报道静脉铁剂治疗、服用辛伐他汀、苯妥英钠后可出现EF病例。⑹其他：Jyothi等报道了因火蚁叮咬引发的1例EF。因此目前认为EF可能为遗传因素和环境因素共同参与发病的一种自身免疫病。18整理课件临床表现皮肤与皮下组织表现：是EF最具特征的表现。最常受累的是四肢，也可累及躯干，面颈部受累少见。早期皮肤受累处出现红肿、僵硬，可伴肢体无力。随着疾病进展，皮肤逐渐变硬，可见明显的静脉凹陷征〔沟征〕。其他皮肤表现：EF可出现皮肤色素沉着、色素缺失等，但雷诺现象少见。由于筋膜水肿、肌腱滑膜增生可继发四肢神经嵌压，出现腕管综合征。19整理课件沟征为嗜酸性筋膜炎中晚期的特征表现，为浅表静脉走形的凹陷，当抬高受累肢体时更加明显。由于纤维化过程中真皮上部和表皮未累及，静脉周围的结缔组织相对固定，牵拉静脉周围的皮浅薄层，从而向内凹陷。20整理课件临床表现关节炎：EF可出现关节滑膜炎，大小关节均可受累，以指间关节、膝关节、腕关节多见。其他系统受累的相关报道：目前发现EF可累及食管、肺、甲状腺、肝、脾、肾、骨髓、膀胱等脏器，可出现继发性淀粉样变、间质性肺炎、血尿、再生障碍性贫血、自身免疫性甲状腺炎等表现。21整理课件实验室检查最常见为外周血嗜酸性粒细胞增多，多发生于疾病早期。多伴有血沉增快，免疫球蛋白增高。局部患者抗核抗体〔ANA〕、类风湿因子〔RF〕阳性。22整理课件影像学检查核磁共振成像〔MRI〕是首选检查。首先，特征性的表浅筋膜增厚在T1WI平扫图像上可清晰显示，在T2WI抑脂序列上可见广泛的高信号受累筋膜；其次，MRI还是指导活检的最好方法；另外，可以评估治疗效果。经皮超声和CT也可协助诊断：发现筋膜增厚、密度增高等表现。

23整理课件辅助检查病理学检查：组织病理学检查可发现筋膜中淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等浸润及纤维增生硬化。

骨髓穿刺细胞学检查，早期多显示骨髓增生活泼，一般可见各阶段嗜酸性粒细胞增多。24整理课件诊断EF的诊断需要结合典型的临床表现、外周血嗜酸性粒细胞增高、高免疫球蛋白血症、MRI以及组织病理学检查等方面综合判断。25整理课件鉴别诊断⑴硬皮病〔SSc〕：SSc与EF均可表现为皮肤的肿胀、硬化，可伴有ANA等抗体阳性，故在最初发现EF时，很多人认为EF是SSc的一个亚型。26整理课件EF与SSc的鉴别27整理课件鉴别诊断⑵嗜酸性细胞增多-肌痛综合征：该病与过量摄食含有L2色氨酸的保健品有关，常有严重弥漫性肌痛及肌力减退，皮肤硬肿及系统损害常见，剧痒是早期特征之一。还可伴有腹痛、腹泻、血浆蛋白低下等病症。病情的缓解与加重与嗜酸性粒细胞的消长相关。外周血中嗜酸性粒细胞增多。组织学中肌肉组织受累，肌束膜间明显炎细胞浸润，深筋膜中慢性炎细胞浸润。缓解期胃镜粘膜活检仍显示嗜酸性粒细胞浸润。

28整理课件鉴别诊断⑶硬化性粘液性水肿〔SM〕又称丘疹性粘蛋白病或粘液水肿性苔藓，发病考虑与单克隆免疫球蛋白病〔MGUS〕相关，表现为腊样丘疹，可在手臂、面部、躯干和下肢皮肤出现硬化和结节。组织学表现为真皮中有较多纤维母细胞增生，胶原纤维增粗、扭曲，阿新蓝染色可见真皮大量粘蛋白糖沉积。29整理课件鉴别诊断⑷成人硬肿病：表现为颈后及肩部进行性对称性弥漫性皮肤肿胀以及木质样发硬，与正常皮肤分界不清，可向头面部、躯干、上臂等处进展。局部病例发病前数天至6周内有急性感染史。组织病理检查示真皮厚度增加，胶原增生以及大量黏液样物质沉积。该疾病预后良好，多数患者3-6月内自行好转。

30整理课件鉴别诊断⑸皮肌炎和多发性肌炎：

侵犯肌肉为主，累及肌外膜，筋膜受累少见，无筋膜增厚及嗜酸性粒细胞增多，多合并肌酶升高，特异性皮疹、相关抗体及肌电图、肌肉MR等可与EF鉴别。

31整理课件鉴别诊断其他：糖尿病、多发性骨髓瘤、甲状腺功能异常导致的粘液性水肿、迟发性皮肤卟啉症等疾病均可导致皮肤硬肿，上述疾病不出现嗜酸性粒细胞增多，皮肤活检可以协助进一步鉴别。需要强调的是，假设EF出现系统受累时，在特异性皮肤改变的根底上会出现多种临床表现，要注意与各系统疾病鉴别，以防误诊。32整理课件治疗⑴糖皮质激素：为首选药物，一般用量为中到大剂量。大多数患者对激素治疗的初期反响良好，〔对于激素反响不佳者，甲泼尼龙冲击疗法可获得较好疗效〕。⑵其他免疫抑制剂：目前多数学者认为无论是否存在系统受累，激素治疗同时都应加用免疫抑制剂，以利于激素尽快减量，同时防止病情反复。33整理课件治疗⑶生物制剂：对于传统方法疗效欠佳的患者，生物制剂取得了一定疗效，如英夫利昔单抗、利妥昔单抗等。⑷其他治疗：静脉注射免疫球蛋白。血浆置换联合药物治疗可缩短激素疗程，减少并发症。组胺-2拮抗剂西