消化系统总论胃食管反流病

〔GeneralIntroductionofGastrointestinalDisease〕Dept.ofGastroenterology,

TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity消化系总论1整理课件目录消化系统结构功能特点与疾病的关系

消化性疾病的分类消化系统疾病的诊查消化系统疾病的防治进展和展望2整理课件消化系统组成食管胃肠肝胆胰3整理课件根本生理功能：消化系总论消化系统协调的运动和各种物质的分泌消化系统的生理学与病理生理学摄入食物消化、分解、吸收、加工吸收营养、排泄废物4整理课件运动功能消化系总论消化系统的生理学与病理生理学运动功能障碍胃肠道动力障碍性疾病分泌功能分泌功能障碍消化、吸收不良内因子：由壁细胞分泌、能与ＶitB12结合的一种物质，它的缺乏可造成巨幼细胞贫血。5整理课件消化系总论消化系统的生理学与病理生理学功能调节自主神经系统-肠神经系统，下丘脑精神因素脑-肠肽：在胃肠道和胰腺内存在多种能分泌肽类的内分泌细胞，其所分泌的肽类激素也存在于脑内，是神经信息的传递物质。6整理课件消化系总论消化系统的生理学与病理生理学胃肠道免疫胃肠道相关淋巴组织〔黏膜相关淋巴组织〕感染、炎症、损伤、肿瘤等胃肠道与肝脏的单核巨噬细胞微生态

7整理课件消化系总论消化系统的生理学与病理生理学肝脏的生理功能合成碳水化合物、蛋白质、脂质、维生素解毒合成胆汁药物代谢免疫器官：先天性、获得性免疫

8整理课件消化系总论消化系统疾病的病因和病理学病因学感染、炎症、溃疡、良性或恶性肿瘤、血管病变等感染、理化因素、营养缺乏、代谢-吸收障碍、变态反响、自身免疫等。病理学9整理课件消化系总论消化系统疾病分类—按器官分类食管疾病：咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼感、反食常见疾病：胃食管反流病、食管癌、贲门失缓和症胃、十二指肠疾病：上腹部不适、饱胀、疼痛、厌食、恶心、呕吐、嗳气、反酸等常见疾病：胃炎、消化性溃疡、胃癌、十二指肠炎等小肠疾病：脐周腹痛、腹胀、腹泻，粪便呈糊状或水样；血便、腹块、梗阻等常见疾病：急性肠炎、肠结核、克罗恩病、小肠肿瘤、吸收不良综合征等10整理课件消化系总论消化系统疾病分类—按器官分类结肠疾病：下腹痛、腹泻、便秘、黏液、脓血、里急后重

常见疾病：结肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、结肠癌等肝脏疾病：肝区不适或疼痛、乏力常见疾病：病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫学肝病、药物性肝病、肝脓肿、原发性肝癌、肝硬化等胆道疾病：右上腹痛、黄疸

常见疾病：胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆管癌等11整理课件消化系总论消化系统疾病分类—按器官分类胰腺疾病：中上腹痛、小肠吸收不良、代谢紊乱

常见疾病：急、慢性胰腺炎、胰腺癌腹膜、肠系膜疾病：腹痛、压痛、腹水常见疾病：腹膜炎、肠系膜淋巴结核、腹膜转移癌等12整理课件消化系总论消化系统疾病分类—按病理生理分类消化吸收障碍：萎缩性胃炎、胃泌素瘤、胰腺炎胃肠道转运异常：胃肠梗阻、贲门失缓和免疫调节异常：炎症性肠病、自身免疫性肝病炎症：病毒性肝炎、炎症性肠病代谢性异常：非酒精性脂肪肝、药物性肝病肠道血供异常：缺血性肠病肿瘤功能性疾病：肠易激综合征13整理课件十二指肠球部溃疡14整理课件慢性萎缩性胃炎15整理课件食管溃疡16整理课件胃溃疡17整理课件消化道出血18整理课件溃疡性结肠炎19整理课件克罗恩病20整理课件胃腺癌〔溃疡型〕21整理课件消化系总论消化系统疾病的诊查病史与病症体征辅助检查诊断：包括疾病的诊断、严重度、分期、根底病变或病因22整理课件消化系统的病症厌食、纳差：胃癌、胰腺癌、慢性胃炎、病毒性肝炎等；尿毒症、全身感染性疾病等恶心、呕吐：胃癌、胃炎、幽门梗阻、胆总管炎、肠梗阻；颅内压增高、尿毒症、酮症酸中毒嗳气：精神因素、吞咽动作过多、胃、十二指肠疾病所致咽下困难：咽、食管、或食管周围器质性病变、食管运动功能障碍烧心：胃食管反流病23整理课件消化系统的病症腹胀：胃肠积气、腹水、胃肠运动功能障碍腹痛：部位、诱因、发作时间、持续性、性质、程度、放射痛、缓解因素等腹块：发现、开展的情况、伴随病症腹泻：小肠病变、结肠炎症、溃疡等里急后重：直肠激惹病症，炎症或肿瘤便秘：全身性疾病、功能性便秘等呕血、黑便、便血：出血量、出血部位等黄疸：肝细胞性、梗阻性、溶血性体重减轻、消瘦24整理课件消化系统的体征面部：肝病面容、面部表情口腔：口腔溃疡、舌炎皮肤：黄疸、肝掌、蜘蛛痣腹部：

轮廓、蠕动波、腹壁静脉曲张

压痛、反跳痛、腹肌强直、肝脾

移动性浊音、振水音、鼓音、肠鸣音

直肠指检神经系统检查：肝性脑病25整理课件辅助检查胃肠道疾病血常规、生化—缺乏特异性诊断价值、但可用于评估病情血沉、C反响蛋白—炎症性肠病电解质低蛋白血症—炎症性肠病、吸收不良等肿瘤标志物—CEA、CA19-9、CA50血液检查26整理课件辅助检查肝病

肝功能—ALT、AST、GGT、胆红素、白蛋白、胆固醇、凝血酶原时间

病毒性肝炎血清标志

免疫球蛋白、抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体等AFP血液检查27整理课件辅助检查粪常规—隐血、脂滴粪便幽门螺杆菌抗原检测尿胆红素、尿胆原粪常规、尿常规28整理课件辅助检查

诊断Hp感染的非侵入性试验13C-、14C-尿素呼气试验肝穿刺、粘膜病变活检、脱落细胞〔刷检、腹水〕活组织、脱落细胞学检查

食管24小时pH值监测、阻抗、食管压力测定、

胃排空测定、肛门直肠测压等消化道动力学检查29整理课件辅助检查内镜检查胃镜结肠镜小肠镜十二指肠镜超声内镜30整理课件HistoryofEndoscopeFibreEndoscope

(1957HirschowitzinAmerica)ManufactureinJapan,1963Fibrecolonscopein1962ERCPMucunein196831整理课件HistoryofEndoscopeElectroendoscope1983，WelchAllyncompanyinAmericaCCD(微型摄像机)32整理课件HistoryofEndoscopeUltrosonicendoscope1957，WildandReid10～15MHzProbeCancerofrectum1968，渡边前列腺超声。1976年，Franzin将探头插入食管腔内心脏的M超。1980年，DimagnoandGreen首次应用内镜和超声组合在一起的电子线阵型超声胃镜做动物实验获得成功。33整理课件CapsuleEndoscopeGiven影像公司研制的Given诊断成像系统，主要由三局部组成：内镜胶囊、信号记录器和图像处理站。M2A：Size11mm×27mm，weight3.7g.Maxangula140，freguence2/s，lastingtime6～8hours。Mainelements：CCD，micro-exchangedevice，lightsourceandbattery；34整理课件CapsuleEndoscopeGiven数据记录仪：重305g，束于患者腰部,可记录10小时以上。RAPID电脑工作站：国产OMOM胶囊和其类似35整理课件Double-baloonenteroscopy,DBE构造上与普通电子小肠镜根本相似，头端多一气孔；内镜视角120度，长度为2.0m，外径8.5mm,外套管外径12.2mm，通2.2mm的工作钳道。由主机局部、内镜、外套管和气泵四局部组成。内镜和外套管前端各安装一个可充气、放气的气囊，两个气囊分别连接专用气泵。36整理课件AdvancementofDBEbytheanterogradeapproach37整理课件TheFujinonballoonpumpcontroller整理课件DBE插镜方法插镜方法一般操作经口检查操作技巧经肛门检查操作技巧判断位置小肠镜治疗操作技巧整理课件DBEhasfacilitatedthediagnosisofjejunaladenocarcinoma〔空肠腺癌〕

40整理课件DBEishelpfulinlocalizingprimaryneuroendocrine〔神经内分泌)tumorsofthesmallbowel.41整理课件Themostcommoncauseofsmall-bowelbleedingisangioectasias血管扩张42整理课件Typicalhamartomatouspolyp(错构瘤息肉)inpatientswithPeutz–Jegher’ssyndrome43整理课件Notethecobblestoneappearance

(鹅卵石样表现)ofthemucosa.44整理课件Confocallaserendomicroscopy共聚焦内镜，是共聚焦激光显微镜和传统电子内镜的有机结合。不仅可观察上皮表层结构，而且可进行断层扫描，观察粘膜深层结构。放大1000倍,不需活检和组织病理检查而获得组织学诊断。整理课件46整理课件普通内镜色素内镜共聚焦内镜整理课件整理课件49整理课件内镜色素染色技术应用色素染色法作为诊断癌瘤的辅助方法，其诊断率一般为80％，最高可达90％。常用染色剂：Lugos’s碘液，美兰，靛胭脂等50整理课件染色内镜早期食管癌51整理课件食管32-35cm不典型增生癌变染色内镜52整理课件辅助检查超声：胆囊、胆石症、肝脏、胰腺、脾脏、腹水、门脉X线：腹部平片、钡餐、钡剂灌肠、DSACT、MRI、MRCPPET-CT放射性核素：胃排空、肝肿瘤影像学检查53整理课件消化系总论消化系统疾病的防治原那么消除病因预防为主尽早治疗预防复发防止并发症和后遗症54整理课件消化系总论一般治疗

饮食营养、改变不良生活方式精神心理治疗

药物治疗

对因治疗

对症治疗

手术治疗

内镜下治疗：ESD、EMR、POEM、ERCP

外科手术、介入治疗55整理课件消化系总论进展和展望疾病谱的变化：西方常见病在我国发病率逐年增高内镜进展：外科手术内镜下治疗针对病因的治疗：乙肝、克罗恩病消化道肿瘤：仍未难点、综合治疗、早癌筛查56整理课件〔Gastro-esophagealrefluxdisease,GERD〕Dept.ofGastroenterology,

TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity胃食管反流病57整理课件GERD定义胃十二指肠内容物反流至食管引起的不适病症和/或组织学改变反流性食管炎〔refluxesophagitis,RE)非糜烂性反流病〔non-erosivereluxdisease,NERD)Barrett食管58整理课件REBarrett食管59整理课件GERD流行病学欧美国家十分常见，病症以烧心、反酸为主随年龄增加发病增多40岁以上多见男女比例接近RE、Barrett食管男女比分别为2:1-3:1和10:160整理课件病因和发病机制下食管括约肌〔LES〕压力降低正常静息状态下LES压力＞胃内压引起LES压力降低的因素：食物〔高脂肪、咖啡、巧克力。。〕药物〔CCB、地西泮、抗胆碱能药。。〕激素〔胆囊收缩素、胰高血糖素。。〕

抗反流功能下降食管上括约肌过度段食管下括约肌〔LES〕平滑肌横纹肌61整理课件病因和发病机制一过性下食管括约肌松弛〔TLESR〕增多与吞咽无关的LES松弛胃扩张、腹内压增高可诱发TLESR发生

抗反流功能下降食管下括约肌〔LES〕62整理课件病因和发病机制胃食管交界处结构改变

胃食管交界处组成：膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角

最常见异常：食管裂孔疝

抗反流功能下降食管下括约肌〔LES〕63整理课件病因和发病机制食管去除能力：推进性蠕动、唾液的中和、食团重力食管体部推进性蠕动波幅＜30mmHg那么无法去除反流物去除能力降低食管去除能力64整理课件病因和发病机制食管黏膜防御作用：上皮前：黏液层、HCO3-浓度上皮：上皮细胞间连接结构、上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能上皮后：组织的根底酸状态、血供黏膜防御屏障受损，即使正常反流也可以导致RE食管黏膜防御作用减弱65整理课件病因和发病机制食管感觉过敏NERD患者痛阈降低、酸敏感增加食管感觉异常胃内容量增加、胃食管压力梯度增加、

胃分泌增加等胃排空延迟婴儿、妊娠、肥胖、硬皮病、糖尿病、

腹水、十二指肠胃反流等其他66整理课件病理基内幕胞层增生、超过黏膜全层15%乳头突起数量增多，超过黏膜全层的2/3，有丝分裂细胞增多黏膜上皮血管化，血管扩张，形成血管湖上皮层外表见未成熟细胞、气球状细胞炎性细胞浸润，N、E与炎症的严重程度相关黏膜糜烂、溃疡、肉芽组织形成、纤维化鳞状上皮间隙增宽Barrett食管：柱状上皮取代食管鳞状上皮

67整理课件临床表现反流病症反流：胃或食管内容物不费力的反流到口咽部，无恶心、干呕、腹肌收缩先兆反流物刺激食管引起的病症烧心〔GERD特征〕：胸骨下段、上腹部、咽喉多于屈曲、弯腰、平卧、腹内压增高发生吞咽困难：食管黏膜炎症、食管狭窄胸痛：食管痉挛典型病症：烧心、反流不典型病症：咳嗽、咽炎、哮喘、胸痛等68整理课件临床表现食管外刺激病症哮喘、咳嗽、声嘶、中耳炎等与反流相关的哮喘可无烧心病症反复发作的吸入性肺炎、可有肺间质纤维化

典型病症：烧心、反流不典型病症：咳嗽、咽炎、哮喘、胸痛等69整理课件并发症食管狭窄：引起吞咽困难、呕吐、胸痛等癌变：Barrett食管有癌变倾向出血：食管黏膜糜烂、溃疡

70整理课件实验室及辅助检查食管下段黏膜破损----诊断食管炎〔RE〕RE洛杉矶分级：A级：黏膜破损长径＜5mmB级：黏膜破损长径＞5mmC级：黏膜破损融合＜食管周径的75%D级：黏膜破损累及食管周径≥75%NERD：无黏膜破损，但放大内镜可见微小病变BE：活检确认有肠化内镜检查—一线检查71整理课件实验室及辅助检查尤其对于病症不典型、无RE、或典型病症治疗无效时有诊断价值远端食管pH＜4的时间百分比＞4%，Demeester评分＞14.72视为病理性反流结果阴性不能排除GERD诊断食管pH监测—确诊酸反流72整理课件实验室及辅助检查食管体部动力障碍、LES压力降低食管测压—食管动力异常吞咽UES一过性松弛食管体部蠕动波EGJ松弛静息UESEGJ

(LES+膈肌)73整理课件实验室及辅助检查核素检查食管滴酸试验---酸敏感24h胆汁监测---胆汁反流食管内阻抗测定---鉴别液体、气体或混合反流，

对于弱酸、非酸反流有敏感性食管吞钡检查---重度食管炎、狭窄、食管裂孔疝74整理课件诊断内镜下发现食管下段黏膜破损，排除其他原因的食管炎可确诊RE有典型烧心、反流病症，内镜下无食管炎，但食管pH检测阳性可确诊NERDPPI试验性治疗〔内镜下无食管炎，或未行内镜检查患者〕：口服标准剂量PPI，bid，1-2周，病症缓解那么为〔+〕不典型病症，如咳嗽、哮喘等，结合内镜、食管pH监测综合判断诊断GERD后，还需了解食管动力、LES压力、食管裂孔疝等75整理课件鉴别诊断烧心患者如PPI治疗无效，那么考虑功能性烧心或非酸反流胸痛为主需鉴别冠心病吞咽困难徐考虑食管运动功能紊乱、食管癌、贲门失缓和等内镜下食管炎需与真菌感染、药物、克罗恩病、结核等鉴别病症不典型者需排除原发性咽喉、肺部疾病