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文档简介

教职工心理普查亲爱的老师:

您好!我们正在进行的是江西应用工程职业学院的一项调查项目,下面所列的是人们有时会出现的一些问题和诉述,请您仔细看每一项,然后选出适合您目前情况(一周内)的程度,不要遗漏任何一项。您的回答无所谓对错,只要真实反映出您的态度即可。感谢您的真诚参与!自我评定的五个等级:

1.无:自觉并无该项症状;

2.轻度:自觉有该症状,但发生得并不频繁、严重;

3.中度:自觉有该症状,其严重程度为轻到中度;

4.偏重:自觉常有该症状,其程度为中到严重;

5.严重:自觉该症状的频度和强度都十分严重。1.您的姓名:[填空题]*_________________________________2.您的性别:[单选题]*○男○女3.您的年龄:[填空题]*_________________________________4.所在部门:[填空题]*_________________________________5.其他:[单选题]*○无6.其他:[单选题]*○无7.其他:[单选题]*○无8.其他:[单选题]*○无9.头痛[单选题]*无○1○2○3○4○5严重10.神经过敏,心中不踏实[单选题]*无○1○2○3○4○5严重11.头脑中有不必要的想法或字句盘旋[单选题]*无○1○2○3○4○5严重12.头晕或晕倒[单选题]*无○1○2○3○4○5严重13.对异性的兴趣减退[单选题]*无○1○2○3○4○5严重14.对旁人责备求全[单选题]*无○1○2○3○4○5严重15.感到别人能控制你的思想[单选题]*无○1○2○3○4○5严重16.责怪别人制造麻烦[单选题]*无○1○2○3○4○5严重17.忘性大[单选题]*无○1○2○3○4○5严重18.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正[单选题]*无○1○2○3○4○5严重19.容易烦恼和激动[单选题]*无○1○2○3○4○5严重20.胸痛[单选题]*无○1○2○3○4○5严重21.害怕空旷的场所或街道[单选题]*无○1○2○3○4○5严重22.感到自己的精力下降,活动减慢[单选题]*无○1○2○3○4○5严重23.想结束自己的生命[单选题]*无○1○2○3○4○5严重24.听到旁人听不到的声音[单选题]*无○1○2○3○4○5严重25.发抖[单选题]*无○1○2○3○4○5严重26.感到大多数人都不可信任[单选题]*无○1○2○3○4○5严重27.胃口不好[单选题]*无○1○2○3○4○5严重28.容易哭泣[单选题]*无○1○2○3○4○5严重29.同异性相处时感到害羞不自在[单选题]*无○1○2○3○4○5严重30.感到受骗,中了圈套或有人想抓住你[单选题]*无○1○2○3○4○5严重31.无缘无故地突然感到害怕[单选题]*无○1○2○3○4○5严重32.自己不能控制地大发脾气[单选题]*无○1○2○3○4○5严重33.怕单独出门[单选题]*无○1○2○3○4○5严重34.经常责怪自己[单选题]*无○1○2○3○4○5严重35.腰痛[单选题]*无○1○2○3○4○5严重36.感到难以完成任务[单选题]*无○1○2○3○4○5严重37.感到孤独[单选题]*无○1○2○3○4○5严重38.感到苦闷[单选题]*无○1○2○3○4○5严重39.过分担忧[单选题]*无○1○2○3○4○5严重40.对事物不感兴趣[单选题]*无○1○2○3○4○5严重41.感到害怕[单选题]*无○1○2○3○4○5严重42.你的感情容易受到伤害[单选题]*无○1○2○3○4○5严重43.旁人能知道您的私下想法[单选题]*无○1○2○3○4○5严重44.感到别人不理解你、不同情你[单选题]*无○1○2○3○4○5严重45.感到人们对你不友好,不喜欢你[单选题]*无○1○2○3○4○5严重46.做事必须做得很慢以保证做得正确[单选题]*无○1○2○3○4○5严重47.心跳得很厉害[单选题]*无○1○2○3○4○5严重48.恶心或胃部不舒服[单选题]*无○1○2○3○4○5严重49.感到比不上他人[单选题]*无○1○2○3○4○5严重50.肌肉酸痛[单选题]*无○1○2○3○4○5严重51.感到有人在监视你、谈论你[单选题]*无○1○2○3○4○5严重52.难以入睡[单选题]*无○1○2○3○4○5严重53.做事必须反复检查[单选题]*无○1○2○3○4○5严重54.难以做出决定[单选题]*无○1○2○3○4○5严重55.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车[单选题]*无○1○2○3○4○5严重56.呼吸有困难[单选题]*无○1○2○3○4○5严重57.一阵阵发冷或发热[单选题]*无○1○2○3○4○5严重58.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动[单选题]*无○1○2○3○4○5严重59.脑子变空了[单选题]*无○1○2○3○4○5严重60.身体发麻或刺痛[单选题]*无○1○2○3○4○5严重61.喉咙有梗塞感[单选题]*无○1○2○3○4○5严重62.感到前途没有希望[单选题]*无○1○2○3○4○5严重63.不能集中注意力[单选题]*无○1○2○3○4○5严重64.感到身体的某一部分软弱无力[单选题]*无○1○2○3○4○5严重65.感到紧张或容易紧张[单选题]*无○1○2○3○4○5严重66.感到手或脚发重[单选题]*无○1○2○3○4○5严重67.想到死亡的事[单选题]*无○1○2○3○4○5严重68.吃得太多[单选题]*无○1○2○3○4○5严重69.当别人看着你或谈论你时感到不自在[单选题]*无○1○2○3○4○5严重70.有一些不属于你自己的想法[单选题]*无○1○2○3○4○5严重71.有想打人或伤害他人的冲动[单选题]*无○1○2○3○4○5严重72.醒得太早[单选题]*无○1○2○3○4○5严重73.必须反复洗手、点数[单选题]*无○1○2○3○4○5严重74.睡得不稳不深[单选题]*无○1○2○3○4○5严重75.有想摔坏或破坏东西的想法[单选题]*无○1○2○3○4○5严重76.有一些别人没有的想法[单选题]*无○1○2○3○4○5严重77.感到对别人神经过敏[单选题]*无○1○2○3○4○5严重78.在商店或电影院等人多的地方感到不自在[单选题]*无○1○2○3○4○5严重79.感到任何事情都很困难[单选题]*无○1○2○3○4○5严重80.一阵阵恐惧或惊恐[单选题]*无○1○2○3○4○5严重81.感到公共场合吃东西很不舒服[单选题]*无○1○2○3○4○5严重82.经常与人争论[单选题]*无○1○2○3○4○5严重83.单独一人时神经很紧张[单选题]*无○1○2○3○4○5严重84.别人对你的成绩没有做出恰当的评价[单选题]*无○1○2○3○4○5严重85.即使和别人在一起也感到孤单[单选题]*无○1○2○3○4○5严重86.感到坐立不安心神不定[单选题]*无○1○2○3○4○5严重87.感到自己没有什么价值[单选题]*无○1○2○3○4○5严重88.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的[单选题]*无○1○2○3○4○5严重89.大叫或摔东西[单选题]*无○1○2○3○4○5严重90.害怕会在公共场合晕倒[单选题]*无○1○2○3○4○5严重91.感到别人想占你的便宜[单选题]*无○1○2○3○4○5严重92.为一些有关性的想法而很苦恼[单选题]*无○1○2○3○4○5严重93.你认为应该因为自己的过错而受到惩罚[单选题]*无○1○2○3○4

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