先天性食管闭锁围手术期护理1教材课件

先天性食管闭锁术后护理查房儿外科二潘小红10/22/20231概述含义：食管由咽喉至胃的通路上任何一处发生关闭称之为食管闭锁。在食管与气管之间有不正常的通道形成瘘管称作食管气管瘘。是胚胎前原肠发育异常造成的一种严重的上消化道和呼吸道畸形。发病情况10/22/20232病理分型10/22/202335种类型分类依据食管闭锁的部位是否合并有食管气管瘘病理分型Ⅰ型：6%食管两端均为盲端近端扩张，管壁肥厚远端壁薄、腔细胃小，生后不充气10/22/20234病理分型10/22/20235Ⅱ型：2%食管上端与气管间形成瘘管下端闭锁胃小，生后不充气病理分型Ⅲ型：最常见，80%-90%近端食管呈盲端，管壁肥厚远端壁薄、腔细，有气管食管瘘胃泡充盈分为a型和b型10/22/20236病理分型Ⅳ型：少见，1%远近两端各有瘘管与气管相通10/22/20237病理分型10/22/20238Ⅴ型：6%，H型食管未闭锁有气管食管瘘病理生理10/22/20239吞咽时易致误吸食管上段有瘘→误吸食管下端有瘘→腹胀+化学性，细菌性肺炎夭折临床表现流涎、吐白沫。首次喂奶后呛咳及青紫腹胀脱水、肺炎、硬肿其他畸形10/22/202310诊断要点胎内诊断：母体羊水过多，羊膜穿刺造影检查临床诊断：置胃管食管X线片或造影内镜检查10/22/202311处理原则食管端端吻合，关闭食管气管瘘是唯一的治疗方法10/22/202312护理措施{一}10/22/2023131.保持呼吸道通畅

患儿呼吸道狭窄、细小，术前留置胃管及气管插管，易引起喉头水肿，术前患儿都有不同程度的吸入性肺炎，气管内的分泌物比较多，要及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。但吸痰时要严格执行无菌技术操作原则，吸痰压力不易过大，插管不易过深，否则易损伤吻合口而引起吻合口瘘。2.

预防窒息

麻醉未清醒的患儿取水平位，头偏向一侧，防止呕吐而引起窒息。护理措施{二}10/22/202314体温监测

食管闭锁多见于低体重早产儿，在新生儿尤其是低体重早产儿，体温的调节中枢系统发育未成熟，皮下脂肪少，周围的环境温度影响体温的变化，在夏天易发生高热，在冬天，易发生低体温或新生儿硬肿症，因此术后护理中体温护理是一个不可忽视的重要环节。术后患儿放置于辐射台中，让患儿处于一个温度相对稳定的环境，箱温根据患儿的病情和体重而调节，一般为32

℃～34

℃，湿度为55%～65%，2

h测体温1次，根据体温调节床温。对患儿进行各项处置时尽量集中进行，注意保暖，严格执行无菌操作原则。术后3

d内低热为手术后组织蛋白吸收热，一般不用处理，若超过38.5

℃，可进行物理降温，如温水擦浴、冰冻输液，降温效果不明显者，根据医嘱给予药物降温护理措施{三}10/22/2023151.管道护理{1}

胃管

胃管对于食管闭锁的术后患儿有两种作用：一种是作为食管支架作用，另一种是胃肠减压和胃肠营养通道。因此，固定好胃管防止松脱这一点非常重要，并应注意避免胃管打折、受压等影响引流的通畅情况发生。30

min～60

min抽吸胃液1次，压力不易过大，以免引起黏膜损伤及出血，注意观察引流液的颜色、性质和量。{.2}胸腔闭式引流管

妥善固定胸腔闭式引流管并保持负压，防止脱落，每天更换引流瓶，以及水封瓶水柱波动的情况，观察引流液的颜色及引流量，并做好记录。•护理措施{三}10/22/202316{3}尿管

妥善固定，保持尿管通畅，注意观察尿液的颜色及量，尿量尽量在1mL/h～2mL/h。有异常及时报告医生处理。{.4}

静脉输液管

由于新生儿四肢较小，难固定，因此尽量选择头皮静脉穿刺并留置静脉针，注意控制输液速度，保证有效循环血容量。在使用静脉营养液时，要密切观察穿刺部位是否有红肿和渗出，如有上述情况应及时拔出，重新穿刺，防止营养液渗出而引起皮肤坏死。护理措施{四}10/22/202317营养支持

患儿术后一般禁食7

d～9

d，在禁食期间患儿机

体代谢处于高分解状态，而且是负氮平衡，根据医嘱

给予静脉营养液，保证患儿营养物质的需求及维持水

电解质平衡，并适当给予维生素、血浆和白蛋白。合

理应用肠外营养支持可改善食管闭锁患儿的营养不良，降低病死率，改善预后。术后7

d～9

d给予食道造影，确定没有吻合口瘘，即可拔出胃管给予饮食，先喝少

量水，观察有无呛咳、呕吐，如没有不良反应，再给

予少量多餐的母乳喂养。护理措施{五}10/22/202318术后并发症观察及护理

新生儿食管闭锁术后主要的并发症有肺部并发症、吻合口瘘及吻合口狭窄。肺部并发症以肺炎最为常见，一般术前都有肺炎，经过应用抗生素，加强呼吸道护

理均可缓解；吻合口狭窄术后通过食管造影，造影剂

通过食道不畅可确诊，早期可行食管扩张治疗；吻合

口瘘多发生于术后4

d～5

d，如胸膜外引流管引出白

色泡沫状，要注意是否有吻合口瘘。因此，术后细致

的观察及护理，对出现的并发症妥善及时处理十分重

要。入院情况{新生儿科}患儿，女，10小时12分钟，因“吐奶、呻吟10小时”于2013年9月24日12：10收治入新生儿科。查体：T：36.8℃，P146次/分，R48次/分，

BP65/32mmHg，神清，反应尚可，未见明显吸

气性三凹征，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音

粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射

引出。初步诊断：1.新生儿肺炎；2.胃食管反流？；3.消化道畸形？10/22/202319检查及治疗10/22/202320»给予抗感染，补液等对症支持治疗；完善胸片、痰培养、胃肠道彩超等检查。»胸部正位片：1.双肺纹理增粗，模糊；2.提示右肺上叶不张；»9月26日食管造影：经鼻饲管注射少量造影剂，可见造影剂于食管上段（约平胸4椎体水平高度）受阻，梗阻端呈锥状，未见造影剂进入气道内。鼻饲管卷曲于食管上段。»心脏彩超示：房间隔中份过膈血流束，考虑房间隔小缺损或卵圆孔未闭。»患儿于2013.9.26-在全身麻醉下行食管重建术。转科情况{儿外二}10/22/20232110月14日10:55转入我科：患儿无发热，无咳嗽，无呻吟、发绀，无呼吸困难，无尖叫、抽搐，无双目凝视。胃管引流通畅，胸腔闭式引流管通畅。查体：T

36.7℃，P146次/分，R：41次/分。神情，反应一般，前囟张力不高。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量粗湿啰音。心音有力，律齐，心前区闻及Ⅱ-Ⅲ/Ⅵ级SM杂音，腹软不胀，肠鸣音3-4次/分。四肢暖，原始反射引出。接收诊断：1.先天性食管闭锁；2.气管食管瘘；3.新生儿肺炎；4.右肺上叶不张；5.心肌损害；6.房间隔缺损；7.低钾血症；8.新生儿低血糖；9.右侧气胸；10.右侧胸腔积液；11.食管-纵膈胸膜瘘；12.低蛋白血症。治疗10/22/2023221.给予一级护理，禁经口进食，行心电监护及持续低流量氧气吸入0.5升/分2.继续抗生素抗感染：静脉输注哌拉西林他唑巴坦q8h,头孢他啶q12h。3..营养支持、鼻饲治疗:给予配方奶25ml-35ml-40ml鼻饲q3h，每天静脉输注高渗营养液20ml/h,静脉输注保肝药物还原型谷胱苷肽qd4.加强胸腔闭式引流管及胃管护理；5.观察病情变化，及时对症处理。6.氨溴索雾化吸入2/日；7.指血糖监测q4h.8.辐射台照射保暖,36.5-37

℃。呼吸道的护理。无呕吐，呛咳升/分——重中之重卧位：斜坡位，肩部垫一小枕，保持呼吸道通畅。留置胃管，备吸痰器于床旁，必要时给予吸痰按时翻身，叩背，观察鼻饲后有吸氧：持续低流量氧气吸入0.5氨溴索雾化吸入2/日10/22/202323各种管道的护理—胸腔引流管10/22/202324无菌-严格无菌操作，每日更换胸腔引流瓶，防止感染固定-防止管道受压，扭曲，脱离，严格交接班通畅-保持通畅，定时逆心方向挤压观察-观察引流液的颜色，量，性质{少量黄色浓性}记录-记录24h引流量各种管道的护理—胃管10/22/202325妥善固定好胃管，检查位置及长度，作好标记从胃管注入小量温开水无呛咳后饲奶，逐渐增加鼻饲量{从25ml—35ml—40ml}鼻饲前先检查位置，并回抽有无残奶，若胃内残奶量多时注回胃内，以减少消化液，酶的消失。{给予微量泵泵入配方奶25-35ml，30分钟泵完。}病情发展10/22/20232610月15日：患儿精神好，鼻饲管喂养后无呕吐、呛咳，无发热，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物，吴建国主任医师指出：患儿现术后17天，一般情况可，行食管造影提示食管瘘，现治疗给予积极抗感染，营养支持，择期复查食管造影，必要时行胃造瘘术。肝功：谷丙转氨酶2.8u/l

谷草转氨酶5.3u/l。病情发展10/22/20232710月17日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。手术切口对合良好，无渗血渗液，胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物。复查血细胞分析： 白细胞：12.57(×109/L)，红细胞：3.54(null)，血小板：730(×109/L)，血小板容积：0.75。现患儿血象仍高，继续抗感染治疗，加强营养支持，继续观察病情变化。病情发展10/22/20232810月18日：肝功：谷草转氨酶39.6u/l谷丙转氨酶：35.0u/ml.血常规;白细胞：16.67*109

血小板;578*109/L

10月20日：血常规：15.88*109/l.肝功：谷丙转氨酶

186.3u/ML ,谷草转氨酶238.0u/l病情发展10/22/20232910月22日 患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管无明显液体引出。复查谷丙转氨酶：186.3(U/ml)，谷草转氨酶：238.0(U/L)，碱性磷酸酶：264(U/L)，γ-谷氨酰转肽酶：411(U/L)，总蛋白：60.7(g/L)，白蛋白：36.7(g/L)，乳酸脱氢酶：431(IU/L)，直接胆红素：11.20(umol/L)。现患儿病情稳定，予以护肝、抗感染等治疗，遵医嘱静脉输注还原型谷胱甘肽0.2克qd.10月

22日食管造影：1.食管瘘.溢出造影剂进入右侧胸腔.

2.右肺多发感染性病变.10月24日给予配方奶35ml鼻饲q3h于10月25日拔除胸腔引流管10月27日

复查血常规：白细胞：10.19(×109/L

)，血红蛋白110g/L,血小板337(×109/L

)

；肝功：谷丙转氨酶

32.5u/ML ,谷草转氨酶23u/L遵医嘱给予配方奶40mlq3h,未见呕吐呛咳10/22/202330病情发展10/22/202331儿病情稳定，无发热，无呕吐，无抽搐

等不适。查体：生命征稳定，反应可，

口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺

呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖和，

四肢肌张力正常，原始反射引出，胃管

通畅，固定好。处理：继续加强营养支

持、抗感染、护肝治疗。护理诊断{一}10/22/202332P-并发症—食管-纵隔胸膜瘘---与疾病本身先天性食管闭锁有关I-1.取半卧位休息，保持胸腔闭式引流管的通畅，观察引流颜色、量、性状2.遵医嘱按时输注抗生素，必要时遵医嘱复查血常规，消化道照影3.观察患儿面色、有无呼吸困难，胸部体征，并使用心电监护观察生命体征。O;患儿仍有食管-纵隔胸膜瘘，无加重。护理诊断{二}10/22/202333P感染：与食管-纵膈胸膜瘘，右侧胸腔积液及术后机体抵抗力下降有关。I:1.严格执行无菌操作技术，护理患儿前后严格洗手。遵医嘱静脉输入头孢他定q12h，哌拉西林他唑巴坦q8h。在无菌技术操作下更换无菌引流装置。协助医生给予患儿换药。监测体温q4h口腔护理

2/日；会阴护理2/日O:患儿无发热，无其他继发感染发生。护理诊断{三}10/22/202334•P有窒息的可能：与食管瘘反流误吸、咳嗽无力有关，I:1.床旁备吸痰器，吸痰prn。2.吸氧0.5L/分。3.保持患儿安静。4.行氨溴索雾化吸入2/次5.翻身拍背q2h。O:患儿未发生窒息。护理诊断{四}10/22/202335P低效性呼吸形态-与胸腔积液及气胸有关I观察患儿呼吸形态呼吸频率、节律、深度、肺部呼吸音及有无缺氧状态单侧鼻导管吸氧0.5L/分保持胸腔引流通畅，避免引；流管折叠、受压，记录引流量、颜色性状O患儿能自行有效呼吸，血氧饱和度98%以上护理诊断{五}10/22/202336P营养失调--与低于机体需要量及低血糖有关I1.遵医嘱静脉输注