骨科手外科类风湿手治疗技术操作规范2023版

骨科手外科类风湿手治疗技术操作规范第一节 类风湿结节切除术第二节 腕部滑膜切除及尺骨下段切除术第三节 腕部屈肌腱滑膜切除术第四节手指部屈肌腱滑膜切除术第五节类风湿手肌腱断裂修复术第六节掌指关节滑膜切除术第七节指伸肌腱滑脱复位术第八节近侧指间关节滑膜切除术

第一节类风湿结节切除术【适应证】手部类风湿结节形成伴有疼痛、功能障碍者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.局部有感染灶，术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉局部麻醉、臂丛神经阻滞麻醉或连续硬脊膜外麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3. 手术操作（1）根据病变部位选择适当切口，如横切口、弧形切口或“Z”形切口。（2）位于皮下的结节或皮肤损害范围不大时，切除结节，直接缝合皮肤切口即可。类风湿结节切除后有皮肤缺损，不能直接缝合时，可行游离皮片移植覆盖创面。若有肌腱、骨关节等组织外露，无法用游离皮片移植修复时，可以采用局部皮瓣转移修复或者其他的皮瓣移植覆盖。（3）仔细止血、闭合切口，加压包扎。有游离植皮或皮瓣移植者，患肢适当固定。【注意事项】类风湿活动期不宜手术。第二节腕部滑膜切除及尺骨下段切除术【适应证】1.腕部类风湿性关节炎经抗风湿治疗仍有明显的腕部肿痛者。2.尺骨小头破坏，前臂旋转时疼痛或功能受限者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.局部有感染灶，术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据病变部位选择适当切口，如腕背侧“S”形或“Z”形切口（以腕背侧“S”形切口为例）。（2）切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露腕背伸肌支持带。（3）纵行切开腕背伸肌支持带，注意保留腕背伸肌支持带的近侧部分，将指总伸肌腱和拇长伸肌腱分别向尺侧和桡侧牵开，显露腕关节的关节囊。（4）横行或“H”形切开关节囊，充分显露腕关节，用刮匙或组织钳彻底清除腕关节内全部病变的滑膜组织。（5）如病变侵犯下尺桡关节及其滑膜、三角软骨、尺桡关节面软骨，阻碍前臂旋转时，应同时切除下尺桡关节囊、滑膜、三角软骨和尺骨小头。其方法是：将小指固有伸肌腱和指总伸肌腱向桡侧牵开后，在尺骨茎突近侧2cm处切开尺骨骨膜，由近侧向远端剥离骨膜，截断尺骨后，向远端翻转，骨膜下分离切除尺骨小头。切除下尺桡关节滑膜及三角软骨，最好保留骨膜和骨端的韧带。（6）彻底止血，冲洗关节腔，放置引流。缝合关节囊、腕背伸肌支持带，缝合筋膜及皮肤。患肢用适当方法固定2〜3周。【注意事项】1.多关节的类风湿病变处于活动期，伴有发热、贫血等症状者，暂不手术。2.长时间使用激素者，术前应逐渐停药，待肾上腺皮质功能恢复后再进行手术。如果病情不容许停药，或停药时间过短，则应在术前、术中和术后3d增加使用长效激素。3.滑膜切除术后，病变仍可继续发展。4.也可于尺骨头近侧切除骨质，保留尺骨头。第三节腕部屈肌腱滑膜切除术【适应证】腕部屈肌腱类风湿性滑膜炎经抗风湿治疗仍有腕部肿痛者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.局部有感染灶，术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手木部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据病变部位选择适当切口，如以腕横纹为中心的“S”形切口。（2）切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露腕横韧带。在掌长肌腱的尺侧切开腕横韧带，显露正中神经、指屈肌腱及其滑膜。分离正中神经，以橡皮条将其向桡侧轻轻牵开，予以保护。（3）将包绕指浅屈肌腱、指深屈肌腱、拇艮屈肌腱的病变滑膜全部切除。（4）彻底止血，放置引流，逐层缝合切口。腕关节用石膏托、夹板或支架于功能位制动2〜3周。【注意事项】1.类风湿病变活动期，伴有多个关节的疼痛和发热等症状者暂不宜手术。2.滑膜病变可能侵及肌腱，甚至导致肌腱断裂。3.结核或其他原因引起的腕部屈肌腱滑膜病变的手术方法与此相同。第四节手指部屈肌腱滑膜切除术【适应证】手指部屈肌腱类风湿性滑膜炎，经抗风湿治疗患指仍有肿痛者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.局部有感染灶，术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据病变部位选择适当切口，如患指掌侧锯齿状切口。（2）逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露屈肌腱鞘，可见微红增厚的滑膜位于鞘内或已突出于腱鞘外。（3）在近节和中节指骨中部保留约3mm宽的腱鞘用做滑车，切除其余的病变腱鞘，显露指屈肌腱及滑膜、沿指深、浅屈肌腱的表面切除增厚的病变滑膜，向近端或远端牵拉屈肌腱，以便彻底切除滑车深面肌腱上病变的滑膜。（4）沏底止血，放置引流，逐层缝合切口。患肢适当制动。【注意事项】1.类风湿病变活动期，伴有多个关节的疼痛和发热等症状者暂不宜手术。2.滑膜病变可能侵及肌腱，甚至导致肌腱断裂。第五节类风湿手肌腱断裂修复术【适应证】类讽湿病变侵犯肌腱引起的肌腱断裂、手部运动功能受限者。2.关节被动运动功能基本良好者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据病变部位选择适当切口，如为指伸肌腱断裂，可采用背侧“S”形切口；如为指屈肌腱断裂，可采用掌侧“S”形切口或前臂远端纵形切口。（2）类风湿关节炎时，指屈或指伸肌腱均可发生断裂。因其病变范围较广，一般不能直接缝合，常须进行肌腱移植或肌腱移位来修复。（3）彻底切除病变的滑膜，修整断裂的肌腱断端&伸指肌腱断裂可用掌长肌腱移植修复。若为多条肌腱断裂，可采用趾长伸肌腱移植、指深屈肌腱断裂则可用指浅屈肌腱移位予以修复。（4）彻底止血，缝合切口。患肢用适当的方法制动。【注意事项】1.类风湿病变活动期暂不手术。2.类风湿病变所致为病理性肌腱断裂，其愈合比创伤性肌腱断裂要差。第六节掌指关节滑膜切除术【适应证】掌指关节类风湿性滑膜炎经抗风湿治疗患指仍有肿痛者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.局部有感染灶，术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据病变部位选择适当切口，一般采用背侧“S”形切口。（2）逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，暴露掌指关节背侧伸肌腱帽。（3）纵行切开腱帽，暴露掌指关节关节囊。可采用形切口切开关节囊，向远侧或近侧翻转。显露关节内病变的滑膜，在关节囊内由背侧至掌侧剥离并切除全部病变的滑膜组织。若关节内有肉芽组织，也应一并切除。（4）彻底止血，冲洗关节腔，逐层缝合关节囊和切开的腱帽，再缝合皮肤切口。（5）包扎伤口后，将掌指关节于功能位适当制动，3周后拆除固定，逐步进行功能锻炼。【注意事项】1.骨质破坏或畸形者可考虑同时重建关节功能，如人工关节置换术等。2.滑膜切除术后，病变仍有可能继续发展。第七节 指伸肌腱滑脱复位术【适应证】类风湿病变导致腱帽损伤，在掌指关节屈曲时，伸肌腱滑向掌指关节尺侧，使掌指伸展受限者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.局部有感染灶，术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适岀的体位。3.手术操作（1）根据病变部位选择适当切口，如掌指关节背侧“S”状切口。（2）逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜.暴露伸肌腱帽及其病变处。（3）伸肌腱帽修复方法较多，可根据具体情况予以适当选择，如采用尺侧联合踺修复，即于患指反侧指伸肌腱处切断联合腱后向桡侧翻转，缝于患指桡侧的腱帽上；也可将患指伸指肌腱部分腱条于近端切断，向远侧翻转，绕过患指桡侧侧副韧带，再缝合至自身的伸肌腱上等。（4）彻底止血，冲洗伤口，逐层缝合皮T组织和皮肤。患指于掌指关节伸直位适当固定。3周后拆除固定，逐步进行功能锻炼。【注意事项】类风湿性关节炎病变继续发展，仍有坷能冉导致损伤。第八节近侧指间关节滑膜切除术【适应证】近侧指间关节类风湿性关节炎经非于术治疗仍有明显关节肿胀疼痛者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.局部有感染灶，术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据病变部位选择适当切口，如近指关节背侧弧形切口或“S”形切口。（2）逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露中央腱束、脷腱束、矢状束、斜支持带等组织。（3）在侧腱束的外侧，切断矢状