骨科手外科掌腱膜挛缩症治疗技术操作规范2023版

骨科手外科掌腱膜挛缩症治疗技术第一节 掌腱膜切断术第二节 掌腱膜部分切除术第三节 掌腱膜全部切除术（直接缝合）第四节 掌腱膜切除伤口旷置术第五节 掌腱膜切除植皮术第六节截指术

第一节掌腱膜切断术【适应证I手掌部条索状瘢痕挛缩、影响生活自理者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉或其他麻醉。2.体位根据手术部位选择合适的体位。3.切口用刀片在近侧掌横纹或附近、远侧掌横纹掌腱膜尺侧做一小的皮肤切口。（1）插进腱切开刀或筋膜切开刀，刀片与掌部平行，于皮下横过掌部，在掌腱膜浅面旋转刀片，使刀缘朝向掌腱膜。（2）被动伸直屈曲的患指，使挛缩的纤维索带拉紧，压迫筋膜刀小心地切断索带，直至患指可被动伸直。（3）患肢适当制动。【注意事项】1.掌指关节或指间关节挛缩，有功能障碍，且病变继续发展者不宜行本手术。2.若挛缩的纤维条索过长，可分段切断。3.术后复发率较髙，多须再次手术。第二节掌腱膜部分切除术【适应证】病变较局限，局部皮肤条件较好、创面可直接缝合者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，采用臂丛神经阻滞麻醉或其他麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.切口根据病变范围选择适当的切口，如锯齿状切口、“Z”形切口或“V-Y”切口，切口近端一般可达腕横韧带远侧缘。4.手术操作（1）分离皮瓣：切开皮肤，将多个三角形皮瓣从挛缩的掌腱膜上掀起。用尖刀片行锐性分离，达到既要将病变组织尽量切除，又尽可能使所分离的皮瓣成活。皮瓣分离的范围要超过病变的范围，以便将病变附近的部分尚健康的腱膜组织一并切除。用牵引线牵开已分离的皮瓣，即可暴露整个手术部位的腱膜组织。（2）切除掌腱膜：从近端开始，于近腕横韧带处掌腱膜顶端将挛缩的掌腱膜部分横形切断，向远端翻起牵引。在切除腱膜时，于掌部近端将各指列的纤维束分开，将挛缩的腱膜逐个予以切除，在向远端切除腱膜的过程中，要注意切断屈肌腱两侧与掌骨间的垂直纤维，在掌骨头附近切断与掌浅横韧带的连接，再从屈肌腱和腱鞘前将挛缩带切除。如有近侧指间关节屈曲挛缩，则继续向远端分离和切除挛缩的腱膜，直至其在中节指骨中部的腱鞘和骨膜的附着处为避免血管神经束损伤，从近端向远端将血管神经束逐渐游离加以保护。（3）仔细止血、闭合切口：“Z”形或锯齿状切口顶端不能完全闭合时，可予以敞开。必要时放置引流，加压包扎，患肢适当制动。【注意事项】1.挛缩的腱膜可包绕血管神经束，有可能损伤。2.手术剥离范围较广，术后有可能发生血肿、皮肤坏死和感染。3.病变严重者，术后手指难以完全伸直。4.术后可能复发。第三节 掌腱膜全部切除术（直接缝合）【适应证】病变较广泛、但皮肤质地尚可，能直接缝合伤口者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉或其他麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.切口根据病变范围选择适当切口，如在远侧掌横纹远端先做横切口，切口近端一般达腕横韧带远侧缘，至小指尺侧切口拐向近侧腕横纹，形成“L”形。（1）掀起皮瓣，完全显露掌腱膜。（2）于腕横韧带处切断掌腱膜并向远端剥离，直至指根部，将整片掌腱膜完全切除。（3）如有手指挛缩，则另做“Z”形或锯齿状切口，将手指的中央索、螺旋索以及手指侧方的病变筋膜或纤维组织彻底切除，松解关节挛缩。（4）仔细止血、闭合切口5必要时放置引流，加压包扎，患肢适当制动。【注意事项】1.已行掌腱膜切除术后再次复发者，术中易损伤手掌以及手指的神经、血管。2.手术剥离范围大，术后早期活动容易出血，因此，不宜进行早期功能锻炼。3.此手术虽然病变组织切除较彻底，复发率降低，但术后容易出现伤口延迟愈合、感染、皮肤坏死、肌腱粘连等并发症，影响手指屈伸功能。4.术后有复发的可能。第四节掌腱膜切除伤口旷置术【适应证】病变范围大、皮肤条件较好者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，采用臂丛神经阻滞麻醉或其他麻醉方式。2.体位根据手术部位，选择合适的体位。3.切口根据病变范围选择适当的切口，如手掌和手指的横切口，切口的长短根据病变情况而定，4.手术操作（1）剥离皮瓣，显露病变组织和正常的神经血管束，彻底切除病变组织。（2）止血，伤口不缝合，直接用油纱布覆盖，加压包扎。（3）术后去除过多敷料，开始手指主动功能锻炼，隔日换药！次，直至伤口愈合。【注意事项】1.此手术切除病变组织较广，术后不易发生皮下血肿，不需要植皮和长期制动，关节活动度较好。2.此手术伤口为2期愈合，短期内皮肤愈合的质量较差，经理疗后效果尚可。3.术后有复发的可能。第五节 掌腱膜切除植皮术【适应证】1.病变区皮肤条件差，皮肤无法保留或明显不足以闭合伤口者。2.患者年青、病变重，复发可能性较大或术后复发者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，采用臂丛神经阻滞麻醉或其他麻醉方式。2.体位根据手术部位，选择合适的体位。3.切口根据病变范围选择适当的切口，如平行手的皮纹、垂直于指蹼或手指的侧方。4.手术操作（1）应尽量大片切除病变组织，并将掌腱膜表面的皮肤—并切除。（2）仔细止血后，根据病情选择不同植皮方法覆盖创面，患肢适当制动。【注意事项】1.术后可能发生植皮坏死和感染。2.术后有复发的可能。第六节截指术【适应证】1.近侧指间关节严重屈曲挛缩（特别是小指），手术难以矫正而又影响功能者。2.手术后复发的小指掌指关节和近侧指间关节严重屈曲挛缩，影响手的功能者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。3.家属及本人不同意手术者。【操作方法及程序】1.麻醉根据手术需要，采用臂丛神经阻滞麻醉或其他麻醉方式。2.体位根据手术部位，选择合适的体位。3.切口根据截肢的平面和局部皮肤及软组织状况，选择适当的手术切口。如从掌指关节离断，由于小指掌侧皮肤挛缩呈瘢痕化，应保留较多的背侧皮肤。必要时可将第5掌骨远段切除。4.手术操作（1）切开皮肤及皮下组织，适当分离皮瓣。（2）于截指平面近端切断结扎两侧指固有动脉及指背静脉；切断指伸、屈肌腱；两侧指固