神经外科小脑幕脑膜瘤切除术技术操作规范

神经外科小脑幕脑膜瘤切除术技术操作规范【适应证】病人全身状况较好，可耐受手术，且征得病人和家属同意的情况下，应积极手术治疗。【禁忌证】1.病人全身状况差，不能耐受手术。2.高龄旦肿瘤体积较小，占位效应不显著者，可暂缓手术，定期随访，也可以选择放射外科等治疗措施。3.病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1.根据影像学资料，包括MRI平扫及增强影像、CT以及血管造影[数字式减法血管描记法（DSA）和MRI，详细评价肿瘤的附着部位、生长方向、供血动脉、静脉窦通畅程度以及与重要神经结构的关系。依据肿瘤附着部位分为内侧、外侧、后方和大脑镰-天幕等类型。肿瘤可以从天幕上或下表面长出，注意肿瘤位于天幕上和（或）天幕下部分以及向岩斜区和大脑镰方向扩展的部分。2.对于存在严重脑水肿者，术前可给予激素治疗。3.术前30min静脉给予抗生素。4.术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。5.给予抗痉挛药物。6.开颅前应用甘露醇。7.对于坐位或半坐位体位病人，手术后须警惕空气栓塞。可采用心前区多普勒超声、中心静脉置管以及呼气末C02浓度监测等技术。【操作方法及程序】1.依据病灶部位和生长方向决定手术入路。2.外侧型肿瘤(1)如果病灶位于一侧小脑幕上或幕下，可以采用单侧幕上或幕下入路。如果肿瘤呈哑铃型生长或者体积巨大，可采用小脑幕上下联合入路。(2)侧方生长的肿瘤可以在环绕肿瘤边缘的枕部、颞部或颅后窝开颅，要点是判断静脉窦是否受累。3.内侧型肿瘤(1)小型肿瘤采用颞下入路或者经岩入路。(2)大型肿瘤可以采用颞乙状窦前、经迷路或迷路后入路。4.后方生长的肿瘤应根据肿瘤累及的范围采用单侧或双侧枕部开颅、枕下入路或幕上下联合入路，逋露并保护静脉窦。5.大脑镰-小脑幕肿瘤(1)肿瘤同时累及大脑镰、小脑幕和直窦，可为双侧性肿瘤包绕直窦，也可同时向幕下生长。(2)常须联合枕叶经小脑幕入路和枕下入路，从小脑幕上下分离肿瘤。(3)如果直窦受肿瘤侵犯并堵塞，可切除相应部分的直窦。但必须注意保护在肿瘤周围的大脑镰和小脑幕上形成的侧支循环。6.肿瘤切除原则(1)小心保护动静脉结构，尤其是优势半球一侧的Labk静脉，不要过分牵拉或损伤颞叶后部。(2)脑组织牵拉要轻微。(3)首先离断肿瘤血供，然后行肿瘤囊内切除，最后将肿瘤包膜与邻近重要结构分离切除。(4)切开肿痛前方的小脑幕可以较早地离断肿瘤的血供。(5)切开小脑幕游离缘时小心滑车神经。(6)横窦的处理：外侧型小脑幕脑膜瘤常累及横窦，如肿瘤引起横窦完全阻塞，可将横窦结扎后连同肿瘤一起切除；如横窦未阻塞，则应保留，与肿瘤粘着的窦壁可电凝，不予切除，待以后肿瘤复发完全阻塞静脉窦后再手术切除。7.关颅(1)手术残腔仔细止血。(2)硬脑膜严密缝合。(3)骨瓣复位，可采用钛连接片固定。8.术后(1)激素递减至停止约持续1周，脑水肿严重者可适当延长。(2)幕上开颅或小脑幕上下联合入路者，术后预防性应用抗癫痫药物，如有癫痫病史则须长期应用。(3)使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动以防止下肢静脉血栓形成。【注意事项】1.如果开颅时或肿瘤切除时伤及静脉窦，可以覆盖止血纱布或明胶海绵，轻轻压住以控制出血。吸引器帮助下缝合漏口很少能成功，硬脑膜瓣翻转覆盖静脉窦损伤处或者用肌肉填塞漏口可以作为替代方法。2.小心肿瘤与邻近的重要结构粘连(如脑神经、脑干等)。术中不恰当地牵拉损伤都可能会产生严重后果。3.术毕须严密缝合硬脑膜，同时肌肉、肌筋膜以及头皮切口也须严密缝合，以防术后脑脊液漏。4.尽量避免损伤小脑外侧与上表面的粗大静脉，以防术后小脑肿胀。同时注意Labbe静脉的保护，尤其是优势半球一侧。5.术前已有脑积水者，可先行脑室外引流，术后继续保持脑室外引流直至脑脊液循环通畅。6.术后注意观察呼吸、心率和血压。坐位手术者，术后维持半坐位，24h后改平卧位。【手术后并发症】1.损伤脑干及其周围重要血管。2.切开小脑幕时损伤动眼神经、滑车神经。3.空气栓寒，坐位