2023年慢性病管理制度

2023年慢性病管理制度慢性病管理制度1

为加强我院对重点慢性病以及死亡病人的监测和报告，实行《成都市卫生和安排委员会关于启动成都市重点慢性病监测信息系统的通知》精神，依据《成都市居民急性心脑血管事务登记报告管理实施方案》《成都市肿瘤随访登记工作实施方案》《成都市居民高血压、糖尿病报告实施方案》，《成都市居民死亡缘由登记报告管理方法》的要求，以及我院病案信息化管理系统的不断更新，重新制定本制度。

一、管理组织

成立由医疗院长、病案科主任和网络直报人员以及临床科室主任组成的报告管理小组，负责全院重点慢性病、死因监测管理工作。组长：副组长：组员：

报告责任人：科主任为本科室报告工作的管理者和监督者，各主管医生是重点慢性病、死因的报告责任人。

二、报告对象

1、没有区域限制，在我院确诊的全部急性心脑血管疾病、肿瘤病例。

2、凡具有成都市常住户口，在我院通过门诊、急诊、病房或者健康检查等任何一种方式首次确诊的'新发高血压、糖尿病病例。

3、在我院门诊、急诊、病房死亡的病人

三、报告范围

（1）致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。

（2）急性心肌梗死（I21-I22）和心脏性猝死（I46.1）。

（3）全部恶性肿瘤（C00.0-C97）

（4）中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)

（5）原发性高血压（I10）

（6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病

（7）死亡病例

四、报告流程及报告要求

（一）进入“门诊医生站”，点击病员，打开“开立”界面。在红色标示“门诊诊断”处按“空格键”根据“ICD-10字典库”进行诊断输入，开立医嘱。

（二）住院慢病系统

1、主管医生精确刚好在医嘱界面根据“ICD-10字典库”填写“诊断录入”或者刚好填写首页“诊断录入”。

2、全部病历严格根据我院病案管理制度执行。患者出院后，出院病历原则上24小时归档，个别出院病历3个工作日内，死亡病历7个工作日内归档。

3、病案科对出院病历进行编码核对，尤其是慢病病历的资料内容进行完整性和正确性复核，然后由系统每日导出数据，进行上报。

（三）死因报告流程

门急诊及住院死亡病人由医生根据要求在HIS医生工作站刚好填写《死亡医学证明（推断）书》，在护士站登记后上报至病案科，住院病历随病历保存，由病案科收集病历的人员初步审核填写内容后收回病案室，病案科网络直报人员结合病历内容进行死因推断复核，登记后进行直报。

五、自查

1、重点慢性病自查

由于全院诊断均采纳ICD-10字典库进行疾病诊断录入，系统已经对重点慢性病进行设置和限制，必填项没有填写也不能保存，病案科不再做漏报、漏项自查，但需定期检查填报质量，做好反馈工作，同时定期检查系统运行状况，保证对接系统的正常运行和日常维护。

2、死因报告自查

每月10号左右直报人员根据上报系统的统计和我院门诊日志以及病案报表进行漏报自查。

六、培训制度

依据新的要求和规范，每年一次相关学问和操作规范的培训。新进人员由本科室上级医生进行单独培训。

七、奖惩制度：

1、对仔细学习并执行重点慢性病监测管理制度，正确诊治和刚好填写慢性病诊断，全年成果优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。

2、对重点慢性病登记报告不仔细执行，慢病病历不按时归档，导致编码审核延迟、慢病迟报的，根据《病历管理制度》中《回收管理》》进行严格惩罚，屡教不改者酌情扣除年底奖金。

3、对死亡病例不按时报告，并且《死亡医学证明（推断）书》未按规定附病历后面的，每份病历罚款20元，并刚好补报。

慢性病管理制度2

慢性病管理制度

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作安排。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，驾驭慢性病的患病状况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康询问及危急因素干预活动，举办慢性病防治学问讲座，发放宣扬材料。

5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行限制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的.连续性服务。

7、村医医生及卫生院坐诊医生发觉上述各类慢性病时，刚好上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当肃穆处理。

慢性病监测制度

1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

3、接诊医生发觉确诊的上述三种须要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，刚好向县疾控中心报出卡片。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清晰，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后肃穆处理。

慢性病管理制度3

一、每个社区卫生服务中心均应成立慢病管理科

由全科主任兼任主任，全面负责所在中心的慢病管理工作，设慢病管理专干一名，详细负责本中心的慢病管理工作，依据《国家基本公共卫生服务规范（20xx版）》规定，根据疾控中心慢病科和我院有关慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

二、管理率：

1、高血压：35%(国家卫计委38%)；

应管理病人数＝服务人口×79%×24.9%×35%。

2、糖尿病：35%(国家卫计委25%)；

应管理病人数＝服务人口×79%×9.21%×35%。

3、严峻精神障碍：按上级要求予以管理。

4、管理率以上级卫生主管部门颁布的标准为准。

三、筛查和建档

（一）在为本辖区居民供应诊疗、健康体检、健康教化、义诊询问、上门建档、随访等服务时，应做好高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的筛查、登记、报告工作。

（二）对患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的本辖区居民，在《义诊登记表》中做好登记工作，并仔细进行体格检查。

（三）登陆《郑州市基层医疗机构综合业务平台》（新益华系统）进行查询，为尚未管理的慢病患者建立居民健康档案及慢病档案，纳入慢病管理；已建立慢病档案的，对其个人及家庭档案予以更新，并作为一次随访。

（五）围保科、儿保科、中医科发觉的辖区内慢病居民，应让居民到全科团队办理慢病管理手续。

四、慢病随访

（一）高血压和糖尿病随访

1、对病情限制满足的高血压和糖尿病患者，至少每3个月随访1次，每年至少应做到1-4次面对面随访。

2、对第一次出现病情限制不满足，（即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3、对连续两次出现病情限制不满足或药物不良反应难以限制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其住院或转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。

（二）严峻精神障碍管理

1、对严峻精神障碍患者必需填写《严峻精神障碍患者个人信息补充表》。

2、必需与监护人签订《知情同意书》。

3、对应管理的严峻精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危急性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的.躯体疾病、社会功能状况、服药状况及各项试验室检查结果等。其中：危急性评估分为6级：

0级：无符合以下1～5级中的任何行为。1级：口头威逼，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝告制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝告而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝告而停止，包括自伤、自杀。

5级：任何场合持管制性危急武器针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。

4、分类干预

依据患者的危急性分级、精神症状是否消逝、自知力是否完全复原，工作、社会功能是否复原，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病状况对患者进行分类干预。

①病情不稳定患者。若危急性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严峻躯体疾病，对症处理后马上转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，帮助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同帮助下，2周内随访。

②病情基本稳定患者。若危急性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应推断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别实行在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找缘由对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后视察2周，若状况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊状况。

③病情稳定患者。若危急性为0级，且精神症状基本消逝，自知力基本复原，社会功能处于一般或良好，无严峻药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异样，接着执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

④每次随访依据患者病情的限制状况，对患者及其家属进行有针对性的健康教化和生活技能训练等方面的康复指导，对家属供应心理支持和帮助。

⑤依据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》规定、根据上级卫生行政主管部门和郑州大桥医院要求，按时为严峻精神障碍患者完成规定体检。

5、对本辖区内的心肌梗死型冠心病、脑卒中、恶性肿瘤患者，根据疾控中心慢病科要求进行登记和上报。

（三）仔细、规范填写《慢病随访表》和《随访小结》

1、每次随访均应填写《慢病随访表》和书写《随访小结》。

2、《慢病随访表》填写规范、完整（没有空项、缺项)。

3、《随访小结》内容：简要记录上次随访至此次随访期间，患者的基本病情改变、治疗状况、存在问题以及指导或处理看法。

五、对《慢病随访表》填写质量进行分级管理

根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，逐项具体询问、完成规定的体检，规范填写《慢病随访表》，每随访1次书写1次《随访小结》，根据填写质量，把《慢病随访表》分为甲、乙、丙三级：

1、甲级：按要求做到刚好随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访），《慢病随访表》及《随访小结》书写规范，完整、没有缺项，符合医学逻辑，每个中心只能选择用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色），字迹清楚可辨，随访者签全名。甲级率≧90%。

2、乙级：按要求做到刚好随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访），《慢病随访表》及《随访小结》书写比较规范，但不完整、有缺项＜5处/份；符合医学逻辑，用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色），字迹清楚可辨，随访者签全名。

3、丙级：未按要求做到刚好随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访）；《慢病随访表》及《随访小结》书写不规范，不完整、有缺项≧5处/份；随访内容出现医学逻辑错误；运用两种及以上颜色的笔书写；字迹潦草无法分辨；不签全名或无签名者。杜绝出现丙级。

六、根据全科团队《工作标准》要求，组织“慢病自我管理小组活动”

（一）每个中心每两个月组织一次慢病自我管理小组活动；

（二）做好活动记录（包括活动主题、参加人员签字、图片等）。

七、落实全科团队责任制分级管理制度

（一）根据郑州大桥医院《全科团队责任制分级管理暂行规定》，应把中心全部全科团队医护人员分为三级慢性病管理人员。

（二）除三级责任医师外，全科团队全部人员都要参加慢病筛查、建档、随访、随访表填写和录入等日常慢病管理工作。

（三）一级和二级医护人员均应担当自己所管辖社区/院落公卫工作任务，二级医师应刚好解决一级人员在工作中遇到的较困难疑难问题。

（四）三级医师应刚好解决一二级人员解决不了的困难疑难问题。

（五）一级、二级人员在慢病管理中遇到困难疑难技术问题时，应刚好邀请上级医师指导或会诊；上级医师接到邀请后，应在3日内予以解决。

（六）凡邀请上级指导或会诊的，均应填写《慢性病分级管理记录表》。该表由一级人员保管，附于随访表后。

八、落实慢性病患者分级管理制度

（一）慢性病分级标准

1、一级慢性病：

（1）高血压或糖尿病：血压、血糖稳定，限制在正常水平，无并发症，无药物不良反应；

（2）严峻精神障碍：病情限制满足，无自伤或伤人倾向，无药物不良反应。

2、二级慢性病：

（1）高血压：血压波动在1级高血压（140—159/90—99mmHg）和2级高血压（160—179/100—109mmHg）水平，经过主动的生活干预和调整药物仍不能限制在正常水平，无并发症；或血压限制在正常水平，但出现稍微药物不良反应。

（2）糖尿病：血糖限制不满足，经过主动的饮食、运动和调整药物仍不能限制在正常水平，无并发症；或血糖限制在正常水平，但出现稍微药物不良反应。

（3）严峻精神障碍：病情限制不志向，发觉有稍微的自伤或伤人倾向，或出现稍微药物不良反应。

3、三级慢性病：

（1）高血压：血压达3级高血压（≥180/110mmHg）水平；或血压水平在2级以下，但出现并发症，或发生严峻药物不良反应。

（2）糖尿病：血糖限制不满足，经过主动的饮食、运动和调整药物指导仍旧不能达到志向水平；或出现并发症；或发生严峻药物不良反应。

（3）严峻精神障碍：病情限制不志向，出现明显的自伤或伤人倾向。

（二）实行慢性病分级管理

1、一级慢性病患者由一级或二级人员随访。

2、二级以上慢性病患者，应邀请二级以上医师会诊，给出下一步的诊疗方案，必要时住院或转院治疗，并填写《慢性病分级管理记录表》。

八、《慢病随访表》和《随访小结》纸质档案完成4次随访后存放于患者本人的居民档案中，填满一张，归档一张。

慢性病管理制度4

慢性非传染性疾病是目前严峻危害人民健康的主要疾病，为预防和限制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际状况，制定本制度。

一、管理组织：

成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。

组长：童世杰

副组长：张国安胡磊

组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦

二、报告对象

辖区内有常住户口的居民

三、报告单位

辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。

四、报告内容：

1、糖尿病确诊为糖尿病的病例；

2、高血压病例（单指原发性高血压）；

3、冠心病急性发作病例（非致死性）；

4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。

5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。

五、病例个案收集方法

1、医疗机构报告

①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发觉的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。

②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。

2、漏报调查

通过医院漏报调查发觉的漏报病例应刚好填写发病报告卡补报。

3、主动搜寻与体检发觉

结合我区三年为一周期的参保农夫健康体检，发觉病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其刚好诊治。

六、报告程序及报告要求

1、门诊医生发觉糖尿病病例、冠心病急性事务、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。

疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息刚好整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。

高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。

2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后刚好输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡刚好报送区疾控中心。

3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心xx备份

七、发病报告有关留意要点

1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或其次次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的`发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

2、恶性肿瘤

2.1填报对象

①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他特地检查诊断，或临床诊断（解除其他疾病）确诊的；

②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；

填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶，只需报原发部位。

八、奖惩方法

1、对仔细学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成果优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。如违反慢性病管理制度可一票否定之。

2、对慢性病报告不仔细执行，查出迟报一例罚10元，漏报一例罚30元，屡教不改者酌情扣除年底奖金。

此制度自20xx年5月1日起执行，由慢性病管理小组说明。

慢性病管理制度5

1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员组成。慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作,防保科负责日常工作。

2、防保科依据慢性病管理规定制定相应的规章制度,并实行工作检查过问制度。按工作的实际状况刚好改进慢性病报告管理工作。

3、慢性病报告内容包括:冠心病急性发作,包括急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡;脑卒中发作,包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中),不包括一过性脑缺血发作(小卒中)及慢性脑动脉硬化;糖尿病,确诊为新发糖尿病病例;肿瘤,确诊为新