医院妇产科培训课件：《绝经后女性宫颈疾病的特点和筛查注意事项》

绝经后女性宫颈疾病的特点和筛查注意事项目录123宫颈疾病的相关概念绝经后女性宫颈疾病的特点绝经后女性宫颈疾病筛查注意事项概念

绝经是指卵巢功能衰竭引起的月经永久性停止，是回顾性诊断，最后一次月经12月后方可确认。

我国女性平均绝经年龄49.5岁，80%在44~54岁之间。绝经期，是一段相当漫长的时期。

“宫颈疾病是一个尚未限定、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等”。----郎景和

狭义的宫颈疾病筛查主要是对宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查。STRAW分期系统-2012版

宫颈呈圆锥体，长2.5～3cm，上端与在宫颈内口与子宫体相连，下端深入阴道。分为：宫颈阴道部和宫颈阴道上部。宫颈

宫颈阴道部被覆非角化复层鳞状上皮。

宫颈管：前后梭形管腔。

宫颈管由分泌黏液的单层柱状上皮覆盖。

宫颈组织由上皮和间质组成。

宫颈形态随年龄、内分泌情况而变化。宫颈鳞状上皮

鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌、良性鳞状上皮病变（鳞状细胞化生、尖锐湿疣）。宫颈柱状上皮

宫颈糜烂：生理现象，实际上是柱状上皮外翻。

原位腺癌、腺癌、良性腺体肿瘤和瘤样病变（宫颈息肉、Nabothian囊肿）。绝经后宫颈组织学：鳞状上皮萎缩

随着年龄增加，一般40岁以后，宫颈上皮可以出现不同程度的萎缩，萎缩是先从中层细胞开始的。

绝经后鳞状上皮变薄，细胞层数减少，几乎均由基底细胞组成。基质血管减少，鳞状上皮菲薄苍白易破碎。

柱状上皮绒毛变小甚至消失。鳞柱交界和转化区：解剖

转化区或移行带(transformation

zone,TZ)：原始鳞柱交界（squamo-columnar

junction，SCJ）和生理性鳞柱交界之间、柱状上皮被化生鳞状上皮替代的区域。

TZ是CIN及宫颈癌的好发部位，细胞学和阴道镜都要重点评估该部位。

TZ随女性体内雌激素水平的高低、年龄、内分泌、阴道pH值和病理状态不同而可有位置移动。转化区类型：阴道镜转化区I型转化区II型转化区III型

宫颈转化区I型：转化区位于阴道部，完全可见。

宫颈转化区II型：转化区部分可见，部分位于宫颈管内，通过辅助工具可见其上界。

宫颈转化区III型：不能看到完整的转化区。绝经后宫颈TZ转化区III型绝经后宫颈转化区：移行上皮化生

移行上皮化生：多见于老年女性，常伴有萎缩，化生上皮类似于泌尿道移行上皮，核浆比较高，易误诊为CIN。组织学：一定要切到的转化区

宫颈病变总是发生在转化区，因此切片中如未看到转化区，病理医生需要向临床提示。命名变化：SIL、AIS（2014第四版WHO女性生殖器官肿瘤分类）

鳞状上皮内病变（suamousintraepitheliallesion，SIL）：分为LSIL和HSIL，见表2；与子宫颈上皮内瘤变（CIN）同义。组织学分级与细胞学分级对应。LSIL（即CINⅠ）随诊即可，而HSIL（即CIN

Ⅱ和CINⅢ）需要进行治疗，部分CIN

Ⅱ可能消退，现阶段应该在病理报告中将两种命名方案都列上，例如HSIL（CINⅡ）或是HSIL（CINⅢ）等，以便于临床进行个体化的治疗。

原位腺癌（adenocarcinoma

insitu，AIS）：与高级别宫颈腺上皮内瘤变（HG-CGIN）同义，见表3。以前诊断的子宫颈内膜腺体异型增生或低级别CGIN，由于界定不清楚，可重复性差，且临床也不做进一步处理，因而，新版分类中没有列入到腺性肿瘤的前驱病变中。宫颈上皮内病变：组织学宫颈疾病的处理是依据组织学病理结果，但一定要结合细胞学病理！宫颈细胞学（TBS2001）Par

t1绝经后女性宫颈疾病的特点绝经后生理特点A

B绝经后雌激素水宫颈阴道萎缩、易出血、易发生炎症平下降，雌激素水平引起宫颈上皮变化宫颈鳞柱交界回缩至宫颈管内，发病隐匿性生活频率减少，早期无症状，疾病不易发现C

D绝经后HPV感染随着年龄增长，HPV感染逐步下降。到55岁年龄段，HPV感染出现一个反弹，达到13-14%。绝经后宫颈疾病特点

方法：纳入子宫颈锥切术共750例（绝经后129例，未绝经621例）。收集所有患者的TCT、HPV检测、阴道镜检查及其活检病理检查、子宫颈锥切术及其术后病理检查等结果。分析：

阴道镜下子宫颈活检与子宫颈锥切术后病理检查结果的符合情况；

影响子宫颈锥切术后病理升级的相关因素；

分析不同绝经状态患者的子宫颈锥切术后病理升级情况。

结果：1）绝经后病理升级者占28.8%（216/750），与未绝经患者比较，差异均无统计学意义。TCT结果、绝经状态与子宫颈锥切术后病理升级均明显相关。2）在TCT结果为LSIL时，绝经时间>5年患者的子宫颈锥切术后病理升级比例明显高于绝经时间≤5年者。3）绝经时间>5年患者的子宫颈锥切术后病理升级为癌的比例虽高于绝经时间≤5年者，但两者比较，差异无统计学意义。

结论：绝经后妇女其子宫颈病变转归与未绝经妇女不尽相同。应谨慎对待阴道镜下活检的病理结果，对于子宫颈萎缩明显者，活检可以考虑直接行小范围LEEP术取材，以免漏诊、误诊。----张霄,管晓静,李建琼等(浙江大学医学院附属邵逸夫医院).绝经后妇女子宫颈鳞状上皮内病变的临床分析.中华妇产科杂志.2018,53(10).宫颈癌年龄分布

我国女性宫颈癌发病人数占全球近28%，每年约有13.5万散发病例，约8万宫颈癌患者死亡。

北京市女性户籍居民女性宫颈癌发病（右图）：2001年、2006年宫颈癌发病率在中年龄组和高年龄组有两个发病高峰，2014年宫颈癌只有中年龄组一个发病高峰。宫颈癌死亡率变化

宫颈癌总死亡人数的80%左右，年龄在45-75岁（山东省）。--尹畅,李会庆,刁玉涛等.山东省1970~2005年宫颈癌死亡率变化趋势.中国卫生统计,2009,26(4):347-350.宫颈癌筛查太重要了。重视绝经后女性宫颈疾病的筛查！事实上可能没被足够重视。Par

t2绝经后女性宫颈疾病的筛查注意事项关于宫颈癌筛查的N个版本

最经典、最公认的：2012年由美国癌症协会（American

Cancer

Society，ACS），美国阴道镜和宫颈病变协会（AmericanSociety

forColposcopy

and

CervicalPathology，ASCCP）以及美国临床病理协会（AmericanSocietyforClinical

Pathology，ASCP）联合发布的指南。

2016ACOGPractice

Bulletin

No.157：2016年1月，美国妇产科医师学会（American

College

ofObstetricians

andGynecologists，ACOG

）发布子宫颈癌的筛查和预防实践指南。

2018USPSTF宫颈癌筛查指南：美国预防与服务工作组（USPSTF）是美国国家层面的医学指导机构，她的意见是极其权威的国家级指南，因此审慎和周密。

2017中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（Chinese

Society

forColposcopy

andCervical

Pathologyof

China

Healthy

BirthScience

Association，CSCCP）

与中华医学会病理学分会、国家卫生计生委病理质控中心专家组，对于细胞病理学质控管理及筛查结果异常者的管理达成共识。绝经后子宫颈癌筛查方案：ASCCP2012、ACOG2016†65岁筛查终止人群（A级证据）：在终止筛查前的10年内连续三次细胞学结果阴性，或连续两次细胞学+高危HPV检测阴性，且最近的一次检查在过去5年内进行。

65岁继续筛查人群（B级证据）•

既往有CIN2、CIN3（HSIL）或AIS病史的女性应在病变自行消退或适当处理后的20年内持续筛查，即使年龄已过65岁，仍应继续进行筛查。•

全子宫切除术后、但在过去20年间有CIN2或更高级别病变或曾患宫颈癌的患者，应继续进行筛查。

美国预防服务工作组(USPSTF)宫颈癌筛查指南2018：不推荐先前已进行了充分的筛查的并且没有患宫颈癌的高风险>65岁女性进行宫颈癌筛查（D级证据）。

目前的指南根据用真实数据建立的理论模型，提倡筛查至65岁即可。“它关注的点在于需要进行多少次筛查和肠镜检查才能发现一例宫颈癌病例。研究者反复做了多次，得到最恰当的结论是在65岁以上的妇女中宫颈癌发病并没有在年轻人中普遍。非必要检查的数目可能会比获得的好处更重要，尤其对那些已经进行了充分检查的患者而言。”

2018美国妇科肿瘤学年会（SGO）：在诊断为宫颈癌的女性中，20%的患者诊断年龄在65岁或以上；只有5%的患者年龄在20至29岁之间。大部分诊断为宫颈癌的妇女，不管是否在65岁以上，其实从未进行过宫颈癌筛查。

意义并不在于年龄的界值，而是要确保患癌高风险的妇女能被筛查到。

最重要的一点是：让妇女去接受筛查，对于从未接受过筛查的妇女，临床工作可能面临更大的挑战。绝经后子宫颈癌筛查：中国专家共识2017（哲学）

在子宫颈癌筛查异常管理方案中，该共识意见适用于健康筛查人群，并不一定完全适合临床患者的管理。对于医院就诊的有症状患者，推荐采用细胞学和HPV联合筛查。

临床医师根据该共识意见进行管理的同时，一定结合当地实际情况对患者进行诊疗，以免漏诊。

规范化+个体化原则：参考患者年龄、临床表现、细胞学检查质量、HPV检测、患者意愿、随访依从性经济条件、医疗资源、大夫经验、医疗水平，以及妇科医师、细胞学医师、组织病理学医师的水平等因素进行个体化处理，其目的是最大限度地避免漏诊和处理过度的问题。宫颈癌筛查“三阶梯”方法03阴

道

镜01病

理

学02细

胞

学

+HPV宫颈癌筛查：HPV细胞学细胞学+HPV绝经后宫颈细胞学

绝经后筛查首选：细胞学（TCT或LCT）+高危HPV联合筛查。

细胞学取材的重要性！绝经后阴道镜检查：雾里看花

女性顾虑多、不主动配合、依从性差；

阴道萎缩狭窄，不容易充分暴露；

宫颈萎缩，鳞柱交界上移，多数是3型转化区，导致不充分或不满意的阴道镜；

醋白不明显，碘染作用降低；

宫颈阴道触之易出血；

老年性阴道炎；

活检不易操作，盲目活检无意义；

细胞学、HPV阳性，病理阴性。张XX，61岁，绝经6年，HPV(2018-07)：阳性，TCT(2018-07)：ASC-US；活检病理（2018-07）：宫颈LSIL。（肉眼无明显异常，体现TCT+HPV筛查的重要性！）半年后复查，HPV(2019-01)：阳性；TCT(2019-01)：NILM。阴道镜检查+活检：宫颈管见游离鳞状上皮呈低级别上皮内瘤变。行宫颈LEEP环切术，病理：（宫颈）局灶区鳞状上皮高度上皮内瘤变，累及腺体；（宫颈管组织）粘膜慢性炎，另见少许游离病变上皮。（醋白不明显，阴道镜不满意，小范围LEEP取材的重要性！）阴道镜检查策略（一）：检查前全面评估和预处理

全面评估：对待筛查有异常的结果，不要只看到宫颈。对于绝经期来讲，做阴道镜检查时，除了宫颈外，还要注意有没有子宫、卵巢、阴道壁、外阴的问题。结合患者症状进行生殖系统全面评估，特别是以“绝经后异常出血”为主诉的患者。

预处理：对于绝经期患者做阴道镜检查时，有时容易出血，如果有条件和时间，可以做一些预处理：•

雌激素软膏的使用，排除患者雌激素使用禁忌症后，可以局部使用2周雌激素，待宫颈阴道上皮充血情况改善后检查将有利于观察。•

合并阴道宫颈炎症者消炎治疗。•

减少检查前阴道上药及阴道操作，避免阴道粘膜损伤。阴道镜检查策略（二）：操作及特殊器械

医生温和的态度贯穿始终，使患者尽可能放松。

采取细小窥阴器，蘸取生理盐水，轻柔缓慢地置入，完整暴露子宫颈。

十八般武艺：宫颈不能完全暴露，转化区移行至宫颈管内，要借助一些特殊器械：阴道推开器（阴道拉钩），小刮勺（宫颈管搔刮术）；宫颈管扩张器，对不同的患者采用不同的器械。

合适的醋酸浓度（3%-5%）；足够的作用时间。北京协和医院妇产科

陈飞阴道镜检查策略（三）：扩张宫颈管

目的：宫颈管评估与宫颈管搔刮

器械：长钳或宫颈扩张器

方法：把宫颈管轻轻扩开，让宫颈上皮被醋酸充分作用

宫颈外口和宫颈管粘连更需要扩张宫颈管后进行阴道镜检查。阴道镜检查策略（四）：观察及判读

三部位：子

宫

颈

阴

道

部子

宫

颈

管阴

道

壁筛查结果或阴道镜下可以见高级别病变时应宫颈取样子宫颈未发现相应级别病变时，应注意阴道壁有无相应级别病变。

判断有无病变、级别、部位、面积大小。阴道镜结果判读：容易低估病变

绝经期宫颈上皮薄，醋酸白不明显。直接影响阴道镜医生视觉的判断，造成低估。陆XX，女，60岁，绝经5年，HPV16阳性，TCT:NILM；本院活检宫颈HSIL。阴道镜：注意阴道壁病变

临床特点：不能解释的筛查阳性结果，宫颈找不到病灶。多灶性，不同级别病灶共存。•

无临床特殊症状•

宫颈细胞学检查阳性•

高危型HPV阳性•

子宫颈未见特殊•

LEEP后或子宫切除后持续细胞学/HPV阳性

好发部位：阴道后穹窿、阴道侧壁；阴道顶3点和9点（因CIN或宫颈癌切除子宫者）

检查顺序：从阴道顶端到阴道口逐步检查全阴道。

活检：在碘不着色区，对可疑部位活检，有必要通过棉签或其他器具帮助暴露病灶。阴道壁病变顾XX，52岁，绝经1年，HPV阳性，TCT:NILM；活检：阴道壁LSIL。外阴病变吴XX，58岁，绝经10年，外院：HPV阳性（其他12种高危），TCT:ASC-US，活检：宫颈LSIL；本院阴道镜评估后，外阴活检：外阴LSIL；（阴道镜检查从外阴开始，不能遗漏）。阴道镜检查策略（五）：宫颈取样

判断可能的病变部位，有针对性取样。

提供足够的组织，假如组织过少的话，就不能得到满意的诊断。

多点活检，增加诊断的敏感性。

注意宫颈管。

客观评价子宫颈活检