王秀芳关于婴幼儿喘息的几个问题

年幼儿童哮喘诊断及治疗

的几个问题郑州大学第三附属医院儿科王秀芳1.儿童喘息儿童呼吸系统疾病的常见症状一组临床综合征，任何能导致气道狭窄的疾病均可有喘息1/3的儿童在3岁前至少发生过一次喘息可为良性、自限性过程或表示严重的呼吸系统疾病反复喘息的儿童最有可能被诊断为哮喘其他疾病也可表现为儿童期喘息

2.

Slide3婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为：患病率增长最快喘息发生率最高就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊≥300万人次/年因喘息需急诊57万人次/年因喘息需处方＞870万张/年Gentileetal57thAAAAImeeting2001；NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001N76808488929600年英国每周新的哮喘病人数(每100,000一个年龄组)0–4岁5–14岁15岁1801601401201008060402003.

Slide4婴幼儿喘息的临床表现呼吸短促伴胸骨下段凹陷喂养困难、喂奶时喘鸣反复发作喘息夜间觉醒、易疲劳Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting20014.

婴幼儿喘息的鉴别诊断问题5.

年幼儿童反复喘息的原因

结构异常

气管支气管软化症

血管压迫/血管环

气管狭窄/气管蹼

囊性病变/肿块

肿瘤/淋巴结肿大

心脏扩大

其他6.功能性异常

哮喘

胃食管反流*气道异物

囊性纤维化

免疫缺陷

原发性纤毛运动障碍

支气管肺发育不良

闭塞性细支气管炎

肺水肿

声带功能障碍

间质性肺病

7.8.9.

先天性气管软化女３岁５月,生后３月起反复咳嗽、喉中痰鸣、气喘,肺部可闻及喘鸣音曾８次因咳嗽气喘住院治疗，平均每次住院时间达１5天左右按哮喘吸入治疗２年，发作次数逐渐减少，仍有喘息发作10.

气管支气管造影：1名患有先天性气管狭窄的7岁男孩图片：气管下段和两个主支气管狭窄，临床：沙丁胺醇治疗无效11.

支气管占位谭XX男６岁主诉：咳嗽一周，气喘五天特点：发作时气急、呼吸困难、大汗、颈静脉怒张,两肺呼吸音低,有时可闻及痰鸣音、喘鸣音外院诊为哮喘发作予普米克令舒、喘乐宁、甲强龙,吸氧等治疗有所缓解，但仍时有发作入院5天后渐发作频繁，一周后出现极度吸气性呼吸困难胸片及CT:两肺气肿改变12.13.胸内巨大甲状腺肿压迫气管胸片：显示右侧胸内有一个巨大的肿块，颈部和近端的胸内气管移位、狭窄临床：出现喘鸣症状14.

支气管发育异常15.

支气管肺发育不良16.、

闭塞性细支气管炎17.

年幼儿童哮喘的诊断问题18.

评估气道炎症的最可靠指标

支气管镜黏膜活检支气管肺泡灌洗标本19.

呼出气一氧化氮（FeNO）

研究显示通过呼气流速控制或呼出气收集法进行FeNO检测可能对婴幼儿喘息的诊断及早期预测持续性喘息有一定意义

MoellerA,DiefenbacherC,LehmannA,etal.Exhalednitricoxidedistinguishesbetweensubgroupsofpreschoolchildrenwithrespiratorysymptoms[J].AllergyClinImmunol,2008,121(3):70520.

肺通气功能检查

常用于年幼儿童肺通气检查项目：IOS、体描法、阻断法、潮气肺通气功能确定准确、客观的年幼儿童气道阻塞可逆性的检测方法并制定其参考标准是今后我们的工作重点之一

21.

5岁以下儿童的哮喘症状多变、缺乏特异性。很难对哮喘的气流受限和气道炎症进行常规评估。建议采用包含喘息表型定义的症状描述性方法，以协助5岁及以下儿童哮喘的诊断.

22.

婴幼儿喘息的临床表型

早期一过性喘息早期持续性喘息迟发性喘息（哮喘）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200923.

临床表型

特点早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者,大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。早期起病的持续性喘息与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。迟发性喘息/哮喘典型的特应症背景，往往伴有湿疹

24.

儿童喘息的自然进程Age(Years)WheezingPrevalenceNon-atopic

wheezersTransientearly

wheezersIgE-associated

wheeze/asthma0 3 6 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.25.

哮喘预测指数（API）对婴幼儿哮喘诊断的临床应用价值26.

TaussigLM,WrightAL,.Tucsonchildren’srespiratorystudy:1980topresent[J].JAllergyClinImmunol,2003,111(4):661哮喘的预测指数(API)3岁之前的喘息患儿过去1年内喘息≥4次,如果存在1个主要或2个次要危险因素提示预测指数阳性主要危险因素：父母有哮喘病史经医生诊断的湿疹次要危险因素：外周血嗜酸粒细胞≥4%与感染无关的喘息医生诊断的变应性鼻炎27.

GuilbertTW,MorganWJ,ZeigerRS,etal.Atopiccharacteristicsofchildhoodwithrecurrentwheezingathighriskforthedevelopmentofchildhoodasthma[J].JAllergyClinImmunol,2004,114(6):1282修订版哮喘的预测指数（mAPI）3岁之前的喘息患儿过去1年内喘息≥4次,如果存在1个主要或2个次要危险因素提示预测指数阳性主要危险因素：父母有哮喘病史经医生诊断的湿疹吸入性过敏原致敏次要危险因素：外周血嗜酸粒细胞≥4%与感染无关的喘息食物型过敏原致敏28.

API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险喘息患儿年龄OR*灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值到6岁9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8岁5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11岁4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13岁5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.29.

其他的哮喘预测指数

基于四项指标的评价体系（英国2003）

1.哮喘家族史2.生后第1年鼻部症状3.生后第2年反复呼吸道感染4.4岁时对过敏原致敏的证据

如果符合4项指标，10岁时发生持续喘息的机会是83%如果4项指标都不符合，则80%为一过性喘息

KurukulaaratchyRJ,MatteewsS,HolgateST,etal.Predietingpersistentdiseaseamongchildrenwhowheezeduringearlylife[J].EurRespirJ.2003,22(5):76730.

其他的哮喘预测指数

哮喘和螨过敏预防的队列研究（PLAMA）（荷兰2009）独立性儿童哮喘预测的危险因素：男童、过期产、父母教育水平、喘息频度、非感冒性喘息、吸入药物、呼吸道感染、湿疹CaudriD,WijgaA,SchipperCM,etal.Predictingthelong-termprognosisofchildrenwithsymptomssuggestiveofasthmaatpreschoolage[J].JAllergyClinImmunol,2009,124(5):90331.

疑似为哮喘的低龄儿童喘息的治疗32.

大量研究资料显示长期规律的吸入糖皮质激素激素有助于控制婴幼儿喘息，但不能预防婴幼儿喘息发展为持续性喘息。《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》（中国、2008）建议对API阳性的婴幼儿按哮喘治疗BisgardH,HermansenMN,LolandL,etal.IntermittentInhaledcorticosteroidsininfantswithepisodicwheezing【J】.NEnglishJM的，2006,354（19）：81433.

早期干预的措施

应用吸入型糖皮质激素白三烯调节剂的作用应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等34.

中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53儿童哮喘需要维持治疗《儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008》中哮喘临床缓解期处理措施之一：病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等35.ICS用于反复发作喘鸣及过去1年中发作喘鸣的学龄前患儿每日应用

间歇应用36.喘息婴幼儿持续与间歇应用吸入型皮质类激素(MIST)试验ZeigerRSfortheCARENetworkNEJM2011;365:1990-200137.MIST方案：概述治疗时间：52周随机治疗组夜晚使用，呼吸道疾病期间除外呼吸道疾病期间仅使用7天每日低剂量布地奈德布地奈德0.5mg下午使用安慰剂上午使用布地奈德

0.5mg下午使用间歇高剂量布地奈德安慰剂下午使用布地奈德1.0mg上午使用

1.0mg下午使用队列(N=278)：12~53月龄，频发喘鸣，修订版API，过去1年发作过喘鸣，间歇性发作入组：安慰剂夜晚使用+沙丁胺醇需要时使用(PRN)38.

每日与间歇ICS治疗组至首次发作的时间相似(Rate0.95/personyr)(Rate0.97/personyr)

P值=0.87050100150200250300350400020406080100B.时间(天)1391141008978716450139114938474665440危险