美容牙科诊断和治疗的基本美学原理

美容牙科诊断和治疗的基本美学原理牙齿之美，不可孤立评判。对它的诊断和治疗应以容貌、唇、牙龈、牙齿和阴性空隙之间的相互关系为基础，容貌美来自面部构成之间的总体平衡和对称。在美容牙科的临床审美实施中，应遵循框架与参考线、比例与理想状态、对称与多样性、透视与视错觉4个基本的医学美学原理。一、框架与参考椎架是赋予形态的构造系统I参考是测量或建构的参照标准。容貌的整体框架形态有方圆形、卵圆形和尖圆形。除容貌框架外还有唇、龈和牙形成的前庭框架。只有综合考虑整体框架和前庭框架，才能有效进行美容牙科临床治疗。有时，要获得比较理想的美学效果，还须配合正颁外科或美容外科手术。参考包括水平参考线、垂直参考线、矢状参考和语音参考。（一）水平参考线平行产生和谐，瞳孔连线、□角连线和眉毛连线平行，会增强整个面部的和谐。诊断时，不应只考虑一个线条，应整体考虑。1.瞳孔连线瞳孔连线被用来评价切平面、龈线和上颌的方向。从牙齿角度来看，上颌前牙的切平面和牙龈的边缘连线应与瞳孔连线平行，而眉毛连线和口角连线可以作为辅助参考线.微笑时下唇线与切牙平面平行可加强协调效果。尽管临床上不严格要求它们平行，但应该知道这些线条是否存在冲突。例如轻度上颌偏斜并不易察觉，而且也几乎不需矫正，中度偏斜则赋予牙列构成一种不规则的愉悦感，不过有时需要调整牙龈水平以获得中切牙的对称美；重度偏斜时，则需要综合处理，如手术、正畸和冠修复。2..唇线根据上中切牙与上唇的关系，可将上唇线分为高唇线、中唇线和低唇线。上唇线用来评价休息和微笑时上颌切牙的长度和牙龈缘的垂直位置。下唇线用来评价上颌切牙切缘的唇舌向位置和切平面的弧度。唇的长度和曲度严重影响牙齿在功能状态和休息状态时的牙暴露量。如丰满凹形的上唇常暴露大量的上牙。在各种微笑位，唇线还被用来评价牙龈的暴露量。中度微笑时，牙龈从没有暴露至暴露3mm，当大于3mm时则可诊断为露龈微笑。让美容就医者进行各种微笑，包括紧张微笑，以进一步确证初始印象。上中切牙牙龈的不对称在不同的唇线中需不同的处理。低唇线时，不需矫正；中和高唇线时，明显的不对称就需要外科或正畸矫正。而临床上一般不强求侧切牙和尖牙的牙龈对称。3.切平面一般情况下，切平面与瞳孔连线平行，或轻度偏斜，重度偏斜较少见.轻度偏斜的切平面只需稍微调整或完全不做处理；中度偏斜者则需要部分或全部调整。关键是解决中切牙的偏斜，若中切牙矫正后，即使尖牙排列异常，对微笑的影响也不会太大。当上颌切平面严重倾斜，就医者又要求全面调整时，则需要咨询正畸和正颌外科医生。临床上可将切平面相对分成美观和欠美观两型。（1）美观的切平面型：天然牙列中，年轻人和中年人较美观的切平面有：①中凸型，中切牙到尖牙切端排列呈中间凸出，即切平面是一个凸面；②鸥翼型，中切牙和尖切牙排列呈一平面，但侧切牙较短，即切平面似海鸥翅膀；③混合型，即切平面一侧呈中凸型，另一侧为鸥翼型。在老年人中，切平面平坦是可以接受的。（2）欠美观的切平面型：①年轻人和中年人切平面过度平坦；②凹切面型或反微笑线；③重度中凸切面型。4.龈线龈线主要是指上颌前牙双恻同名牙牙龈高点的连线。龈线与切平面平行会增加切平面的视觉效果。当切平面与瞳孔连线平行时，中切牙龈线的平行、对称和适当高度亦显得非常重要。I类牙龈线多水平对称，侧切牙龈线较中切牙龈线低，尖牙龈线则稍高。II类和假性II类侧切牙龊线多高于中切牙龈线.临床上，可将龈线相对分成美观和欠美观两种。（1）美观龈线：①A型：尖牙龈线稍高于中切牙龈线，侧切牙龈线低于中切牙和尖牙的龈线；②B型：尖牙龈线稍高于中切牙龈线，恻切牙龈线高度介于中切牙龈线和尖牙龈线之间：③AB型：即A型与B型的混合，其侧切牙限线一端低于中切牙和尖牙龈线，另一端则介于两者之间，④C型：战线一侧同B型的一侧，而侧切牙和尖牙龈线另一侧明显升高，而且自中切牙至尖牙牙龈高点的连线呈较陡的坡度，即侧切牙明显高于中切牙，尖牙又明显高于侧切牙。（2）欠美观龈线：①A型：侧切牙眼线高于中切牙和尖牙的龈线；②B型：侧切牙和尖牙龈线正常，但中切牙因过度萌出，龈线低于侧切牙和尖牙龈线.③C型：侧切牙和尖牙龈线正常，但中切牙龈线一端正常，一端低位。（二）垂直参考线1.面中线面中线和瞳孔连线所形成的T形效果对容貌审美非常重要。面中线被用来评价牙列中线的位置，牙长轴的方向和近远中的位置。2.牙列中或完全垂直的牙列中线可加强组织感和秩序感，但同时又产生机械感。一般认为，牙列中线应与面中线重叠。而实际上，只有70.4%的人牙列中线与面中线重叠。两条线的位置和方向也常常不一致。美学上，牙列中线与面中线分离如果不是很严重是可以接受的，而且易于产生自然牙列效果，除非牙列中线明显偏斜或偏向一侧。在临床上，牙列中线的垂直比它的近远中位置更重要口牙列中线与睡孔连线是否垂直是确定微笑能否融人容貌的一个重要特征。微笑重建时，也不一定要求将牙列中线绝对放在面的中部，因为这样会产生呆板的面像。相反，如果其他面部结构出现不对称，牙列中线与面中线的重叠将会减轻这种不对称，牙列中线与面中线轻度不一致时，一般不需处理，重度不一致则需正畸和（或）修复处理。（三） 矢状参考侧貌分析中，上下唇的外形是牙齿位置重要美学参考指标。侧貌分析的方法有软组织分析和头影测量分析，而视觉审美主要是软组织分析。1.上唇突度上唇突度在一定程度上是由上颌牙的位置决定的.牙齿位置对薄且突出的唇的突度影响最大。在70%的人群中，决定上唇突度的主要是上颌切牙颈2/3而不是切1/302.下居位置上颌切牙切端对下唇的关系可用来综合评价切端的位置和长度。上颌切牙切端应接触下唇的唇红，即处于F或V位。前牙修复体最多见的错误是切端常常接触到唇的皮肤区。3.平面平面是牙齿的切端与面构成的平面，正常情况下与耳鼻平面平行。切平面与后牙平面有时不在同一平面上，尤其当前牙过度萌出时。如果后牙平面与耳鼻平面平行，则容易诊断切牙的长度是否异常.（四） 语音参考3个不相关的参考音有助于牙齿美学的诊断。M音用M音获取松弛的休息位。慢速重复发此音时，发音间隔中可见休息位的切牙暴露量。F或V音用F或V音判定上颠中切牙切1/3的舌向倾斜度和长度。S音S音被用来判定言语时的垂直距离。在S位时，上下前牙的切端几乎接触，因而决定了“前牙言语空隙”。但在后牙，言语空隙则随着下颌的前凸量的不同而有变化。在I类和II类关系中，后牙言语空隙大于前牙言语空隙，因而在间距离重建中有较大的弹性空间。而III类胎关系中后牙言语空隙与前牙言语空隙几乎相同，所以间垂直距离重建的弹性较小。二、比例与理想状态比例是指构成各部分之间或各部分与构成整体之间在大小、量或度上的比率.理想状态是指牙齿或其他构成的完美状态。比例与理想状态均只是手段，而非目标，它们是牙科艺术家发挥自由想像的指导。在美容牙科中，比例和理想状态被用来判定上颌中切牙的最佳尺寸，以及上颌中切牙、侧切牙和尖牙之间的最佳关系。（一）上颌中切牙1.长度中切牙的切缘是微笑的基石。一旦切缘确定，牙齿的比例和牙龈的水平就比较容易确定。决定中切牙长度的基本因素包括就医者的年龄和性别上唇的长度和弧度.就医者的喜好。辅助决定因素包括后牙的船平面和上颌中切牙牙冠的长度平均值。2.侧影上颌天然中切牙的愉悦性在于显著的唇面弧度，因为弧度使唇面对光的反射多姿多彩。唇面过于垂直是修复中常见的错误.唇面平板产生单调无味的光反纠正这个错误在临床上有一定的难度。因为既要恢复原有的美观，又要能维持舒适而又无限制的切道斜度。中切牙侧肥肥大在修复中非常常见。中切牙侧影肥大的诊断可采取下述几种方法。（1）肉眼直接观察。（2）观察在F或V发音位中切牙与下唇的关系。（3）评价切端的厚度。（4）评价唇舌向厚度。中切牙中1/3和切1/3交界处厚度平均值为2.5—3.3mm，当大于3.5mm时就可以诊断为中切牙侧影肥大。3.比例中切牙的比例是指临床牙冠的宽和长之比。当比值在75%-80%时，牙齿比较美观：当比值低于65%时，牙齿显得太窄，如种植牙和牙周手术后的牙齿；当比值大于85%时，牙齿显得太短太方，如磨耗牙。在临床上，为受术者确定中切牙的理想比例的方法有以下几种。（1）参考统计学数据：根据统计，牙齿宽和长的比值平均值为0.74-0.89，有建议雕刻时使用0.8。（2）参考面型：选择牙形时，面形只是一个参考因素，而非精确的决定因素。（3）医生和受术者的喜好：有研宄指出，受术者喜欢0.8这个比例，而医生和牙科学生更喜欢0.66这个比例，即医生喜欢长而窄的牙齿。（4）参照解剖特点：一些研究发现上中切牙的大小和各种解剖特点间有一些联系，然而目前并无足够证据显示上颌中切牙与面部一些显著标志之间的关联有多少.确定上颌中切牙的理想尺寸，很多时候主观比例占上风，主观认为愉悦的比例为0.75--0.80。（二）上颌牙之间的关系中切牙、侧切牙和尖牙之间的最佳关系就是在它们之间体现出显性和韵律。1.上颌中切牙和侧切牙之间的理想比例若上颌中切牙与侧切牙之间呈黄金比，意味着它们的近远中的宽度比为0.618。而实际上，天然牙的比例为0.75—0.79。只有当侧切牙扭转时，比例才会落在0.60〜0.70。临床上并没有绝对理想的中切牙和侧切牙比例，但选择比例前提是中切牙必须呈显性。2.上颌中切牙的显性因素中切牙是构成微笑牙列的主导性显性因素，即增强微笑牙列美的主要因素。同时，在此构成中，自中切牙至第一前磨牙中的每颗牙之间的视觉比例依序重复排列十分重要。一般认为，依序重复的比例为60%较和谐，因为60%是黄金比的近似值，如中切牙比侧切牙视觉宽60%，侧切牙又比尖牙近中部的视觉宽60%等。三、对称与多样性对称是指在牙齿排列中的规则性或平衡性。对称可用来定义在牙列构成中需要多少规则性和容许多少不对称性。多样性是指偏离规则的变化。（一）对称牙列对称有水平性对称和放射性对称。前者指将形态颜色几乎相同的牙齿排列在牙列中线两侧较直的切平面上来获得平衡的微笑，后者则指将牙齿排列在牙列中线两侧稍突出的切平面上，左右牙互为镜像。就医者多偏爱水平性对称，这与人们希望被社会接受有关。因为社会总是将年轻和成功与规则性联系起来，而将年老与无序、不规则或排列不整联系在一起。，就医者对牙面外观的认知也受文化影响。经常出现在媒体中的微笑会对公众的微笑审美产生重要影响。如有的就医者就喜爱“媒体微笑”，因为他们希望微笑突出。媒体微笑包括以下特征：牙齿较白；牙齿间几乎无龈或切外展隙；牙齿间接触区较长。而希望自己的微笑愉悦、自然的就医者尽管仍然追求年轻的微笑，但同时能接受不同程度的不规则。临床上根据不同的条件，适当地选用对称和不对称。1.选择上颌前牙对称的条件（1）牙列中线垂直。（2）微笑线与下唇突曲平行。（3）中切牙对称。（4）中切牙的龈缘对称。（5）从中切牙到尖牙切外展隙逐渐加深。（6）切平面呈一定曲度。（7）牙齿向近中倾斜比向远中倾斜美观。2.选择上颌前牙不对称的条件（1）牙列中线轻度偏离面中线。（2）中切牙切端排列不齐。（3）牙齿排列三维中的工维可不对称。（4）中切牙轻度重叠或一侧中切牙唇侧扭转。（5）—侧中切牙的近中倾斜度较大。（6）双侧中切牙的远中切角不对称。（7）双侧侧切牙在形态、倾斜度、磨耗和扭转方面不对称。（8）尖牙唇舌向倾斜轻度不对称。（二）多样性变化中有统一和统一中具有多样性是美观牙列构成的必要条件。统一、比例和对称共同赋予牙列构成秩序和意义。统一是构成的必要条件。微妙的多样性是自然构成的必要条件。对称与统一接近，但过度的对称则显得呆板，获得协调自然的容貌特征其一是接近中线强调对称，而远离中线可强调变化；微笑重建时应注意中切牙的对称，而侧切牙和尖牙可予变化处理。自然的微笑是在理想和变化中取得平衡。1.上颌中切牙维持上颌中切牙在一定范围内的对称是必要的，但轻微不对称是容许的，宽度差最好不超过0.4mm。双侧中切牙在人群中完全相同的只占14%，相似占23%，不相似占63%。2.上颌侧切牙上颌侧切牙在形态和方向上表现出更多的变化，常常出现不对称。双侧侧切牙宽度最大差异达3.98mm，而中切牙只有0.98mm。而且侧切牙的龈缘亦常常不在同一水平面上。在临床上，除非龈缘明显令人感到不愉快，一般不做处理。双侧侧切牙不仅在基本形态上有差异，在磨耗、长轴、扭转和长度上也有不同，微笑重建中常通过侧切牙的不对称来表现牙列构成的多样性。3.上颌尖牙在天然牙列中，双侧尖牙多表现出不对称，如磨耗型、垂直排列、倾斜度和侧切牙之间的阴性空隙等。如受术者不强烈要求，一般不要求将双侧尖牙排列在同一水平线上。有时利用尖牙的龈平面来补偿上颌骨的倾斜，同时还可以利用尖牙的承前启后来调整颊侧走廊的宽度，进而控制微笑的宽度。四、视错觉与透视视觉因物体颜色、形态和线条的对比而产生。有效地控制光线的反射和颜色的对比能改变牙齿的视觉大小。透视是在平面或曲面上表现各种物体空间关系的技术或过程。美容牙科临床中利用透视来改变对每个牙齿的形态感知，体现美学构成中各元素的相互影响。（一）视错觉应用技法1.牙齿宽错觉技法（1）移牙齿线角向远中。（2）降低唇面的曲度。（3）强调唇面的水平蜡或水平线条。（4）减少唇外展隙。（5）尽量将邻面接触区移向唇侧。牙齿宽错觉技法适用于一部分牙齿拥挤的矫正；固定桥桥体空间受限的桥体处理；牙齿比例的调整；牙周或种植手术后过长临床牙冠的视觉效果的改善等。2.牙齿窄错觉技法（1）移牙齿线角向近中。（2）增加唇面的曲度。（3）强调唇面的垂直嵴或垂直线条。（4）增加唇外展隙。（5）唇面染色或进行暗处理。（6）尽量将邻面接触区移向舌侧