普外科胃肠手术临床技术操作规范2023版

普外科胃肠手术临床技术操作规范第一节胃、十二指肠手术一、单纯性远端胃大部切除术.二、根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）四、根治性全胃切除术五、胃、十二指肠穿孔修补术六、胃迷走神经干切断术和选择性迷走神经切断术七、高度选择性迷走神经切断术第二节小肠手术一、肠套叠复位术二、肠粘连松解术三、小肠排列术.四、小肠切除吻合术五、肠瘘闭合术第三节胃肠造口 一、胃造口术 （一） 荷包式胃造口术（二） 隧道式胃造口术（三） 管式胃造口术（四） 活瓣管式胃造口术（五） 管状胃造口术（用吻合器）（六） 经皮内镜胃造口术二、小肠造口术（一） 隧道式小肠插管造口术（二） 荷包缝合小肠插管造口术（三） 套管针穿刺造口术（四） 小肠外置造口术

第一节胃、十二指肠手术一、单纯性远端胃大部切除术【适应证】胃溃疡、十二指肠溃疡及胃窦部良性肿瘤需手术治疗者。【禁忌证】年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并发症时，则需酌情而定。【操作方法及程序】1.体位及切口仰卧、上腹正中切口可绕脐，注意切口保护。2.探查先探査病变情况，胃溃疡病人应确定溃疡的部位并了解胃壁有无炎症、水肿以及与相邻脏器如肝脏、胆囊、脾脏、横结肠关系、可以选择大网膜或小网膜血管少的部位切开，探查网膜囊内情况，十二指肠后壁溃疡病人应了解溃疡与胰腺之间的关系，最后再做系统全腹探查。3.分离胃大弯在胃大弯与胃网膜血管弓之间，先向左分离结扎切断自胃网膜血管弓向胃的各个分支，胃近端至胃网膜左血管弓在大弯的起点，远端超过十二指肠壶腹部。4.分离胃小弯 先于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉，此前应辨认肝动脉、胆总管，以免损伤。向左分离肝胃韧带，左手示指、拇指触摸引导切断胃左动脉，并双重结扎。5.断胃胃切除范围应根据具体病人确定，习惯认为50%的切除范围是从胃大弯左、右胃网膜动脉交界处画一直线连接至贲门下2〜3cm处，75%切除是从贲门下画一直线至胃网膜左动脉弓在大弯的起点。切断胃可采用胃钳、直线切开缝合器或边切边缝等不同方法，但是由于胃壁血供丰富无论何种方法均应保证断端良好止血。6.切断十二指肠分别于大小弯侧及前后壁游离十二指肠第一段，直至相对健康组织处，分离后壁应注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，避免损伤其右侧邻近胆总管。7.胃肠吻合①胃、十二指肠吻合（BillrothI式）：缝闭小弯侧胃残端，大弯侧残端与十二指肠对端吻合。用3-0可吸收线间断或连续缝合全层，然后用3-0可吸收线（或丝线）间断缝合浆肌层，小弯侧胃肠结合处（危险三角）用荷包缝合加强。吻合口若有张力，可做kocher切口以资游离。②胃空肠吻合（BillrothII式）：双层缝合关闭十二指肠残端，大弯侧胃残端与空肠做端-侧吻合，吻合方式有结肠前和结肠后两种。【注意事项】1.分离胃大弯勿损伤网膜血管弓及结肠血管，近脾脏处避免暴力牵拉损伤脾脏。2.十二指肠溃疡巨大而固定时，不应强求BillrothI式重建，可行BillrothR式或溃疡旷置术（Bancroft手术）。此外，十二指肠远端分离应注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，避免损伤其右侧的胆总管。3.胃、十二指肠吻合不应有张力，可用Kocher法游离十二指肠予以松解。4.一般认为BillrothII式吻合对溃疡病病人宜选择结肠后吻合，因其吻合的空肠段更接近十二指肠，抗酸性更强。二、根治性远端胃大部切除（胃下部瘤根治术）【适应证】可切除的胃下部癌肿。【禁忌证】年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。【操作方法及程序】1.体位及切口仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。2.探查自下而上，由远及近检査盆腔、腹腔内各脏器，最后检或癌灶。需査明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。肿瘤侵犯肌浆膜后应遵循无瘤术的原则用干纱布保护。3.分离大网膜自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到迖十二指肠第2、3段。4.胃血管的处理根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切断，包括胃网膜右、胃网膜左动静脉，胃右、胃左动静脉，并使血管脉络化。5.淋巴清扫淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一，因此针对不同病期的患者采取相应的淋巴清扫方式是必要的。目前专家建议对大部分患者采用D2清扫是适宜的。对胃下部癌D2应包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v组淋巴结清扫。6.切断十二指肠距幽门3cm切断十二指肠。7.切断胃胃切断处距肿瘤多远才力安全距离不能一概而论，应根据肿瘤的病理类型等具体情况而定，一般说近端切缘距肿瘤边缘应＞5cm，可疑时应将切缘送怏速冷冻病理检查。8.胃肠吻合胃肠吻合方法同良性疾病之胃切除吻合术，可采用胃、十二指肠吻合（BillrothI式）及胃空肠吻合术（BillrothII式），具体实施可根据术者习惯及患者情况而定。【注意事项】1.切除左侧横结肠系膜及切断胃时，注意避免由于过度向右牵拉胃而损伤脾脏。2.贲门右侧淋巴清扫后应注意有无浆膜损伤，避免术后出血或消化道瘘。3.癌肿较大侵及胰腺，或十二指肠后壁较难分离时要注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，其右侧即邻近胆总管应避免损伤。4.胃癌根治性切除胃的范围往往较大，避免BillrothT式吻合张力较大的方法可做Kocher切口，充分游离十二指肠予以松解。或采用BillrothII式吻合。恶性肿瘤BillrothII式吻合采用结肠前胃空肠吻合为宜，以免术后吻合口复发直接侵犯横结肠血管造成二次手术困难。三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）【适应证】可切除的胃上部及胃体癌肿。【禁忌证】年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不金者。【操作方法及程序】1.体位及切口仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。2.探查自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检査癌灶、需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。3.分离大网膜同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。4.胃血管的处理根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。5.淋巴清扫同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，D2手术应酌情选择清扫l、2、3、4d、7、8、9、10、ll组淋巴结。6.切断食管距贲门4〜5cm处切断食管。7.切断胃远端 距离幽门5〜6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。切断方法同远端胃切除术。8.食管。胃吻合求幽门窦前壁大弯侧做胃-食管吻合，可选择便用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。9.后续手术酌情选择行幽门成形术。【注意事项】1.胃-食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效地减小张力。2.吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。3.吻合器口径应选择合适管径。4.吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力。四、根治性全胃切除术【适应证】1.进展期贲门癌与胃上部癌，癌肿侵出肌层，或幽门上、下淋巴结，右侧大、小弯淋巴结有转移者。2.进展期胃中部癌，其癌肿边缘距贲门局限型癌不足3cm，浸润型癌不足5cm者，或贲门旁淋巴结有转移者。3.弥漫浸润型胃癌。4.多发性胃癌。5.残胃癌。6.复发性胃癌。【禁忌证】1.有严重全身重要脏器病变，如，心、脑血管功能不全，肝、肾功能障碍，严重肺部病变等。2.有严重营养不良，恶病质者。3.有广泛腹膜转移，癌性腹水者。【操作方法及程序】1.切口上腹正中切口，上至剑突上2〜3cm，向下绕过脐至脐下2〜3cm，切除剑突以利显露食管。2.探查以胃癌原发灶的浸润状况为中心进行腹腔内探查。先探查有无肝转移及腹膜、大网膜转移。然后轻轻展开横结肠，探查胃癌的浸润范围，若癌己侵出浆膜要用纱布覆盖，以防术中癌细胞脱落逸出。再将横结肠向上翻起观察腹腔深部有无癌浸润，探査十二指肠空肠曲，探查腹主动脉旁淋巴结，探査Douglas窝有无转移结节。放回横结肠，拉钩拉开切口左缘，左手伸入脾后以手掌将脾托向前内，在脾后方垫两块大纱垫，使脾、腠尾和胃向腹正中靠近。3.大网膜右侧和胰头的剥离大网膜向右侧延长覆盖结肠肝曲，有时与腹壁粘连。依次将大网膜从结肠、十二指肠、胰头上剥离。将结肠推向下方，显露十二指肠降部全长。行Kocher游离，切开右肾筋膜前叶，剥离十二指肠降部，进一步游离胰头后部，将胰头十二指肠向前内牵开，继续向左游离，显露下腔静脉，从下腔静脉的表面向左背静脉表面探查，如有可能，再向左游离至腹主动脉前面达左侧。4.切除大网膜将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀自横结肠剥离大网膜，将大网膜与横结肠系膜前叶一起剥离。剥离过程中可显示结肠中动脉行向其位于胰腺背面的根部，而结肠中静脉行向胃结肠静脉干（Henle干）。剥离大网膜及横结肠系膜前叶达胰腺下缘，沿胃网膜右静脉向胰头前方剥离至胃结肠静脉干，进一步便可显示肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，在此处仔细清除肠系膜淋巴结（#14淋巴结）。5.清除幽门下淋巴结于Henle干处切断胃网膜右静脉根部，清除该部脂肪淋巴组织。大网膜后叶于胰腺下缘移行为胰腺被膜，仔细分离胰腺下缘的粘连后继缓询上剥离胰腺被膜达胰腺上缘、左至胰尾，右至十二指肠，此时便显露出胃、十二指肠动脉，于根部切断胃网膜右动脉，清除幽门下淋巴结（#6淋巴结）。6.大网膜左侧的剥离大网膜左侧为胃结肠韧带，与横结肠系膜前叶之间不相融合而分离，因而可只切除大网膜而不剥除横结肠系膜前叶。将大网膜左侧自横结肠脾曲与脾下极向右向上剥离，切断脾结肠韧带，与大网膜右侧的剥离会师。7.清除肝、十二指肠韧带（I）于近肝门部切开肝、十二指肠韧带前面的浆膜，向下剥离，首先找到肝左动脉，沿肝左动脉剥离至与肝右动脉交汇处，清除该处与胆总管之间的韧带内淋巴结（并12淋巴结）。继续向十二指肠剥离，显露胃右动脉，于根部切断胃右动脉，清除幽门上淋巴结（#5淋巴结）。向下继续游离至十二指肠壁，于距幽门2cm处切断十二指肠。将肝左动脉牵向右方，在其左缘向深部剥离，可显露门静脉左缘，仔细剥离该处的韧带后淋巴结（#12淋巴结）。8.肝总动脉周围的清扫沿肝缘切开肝胃韧带，沿已剥离的肝左动脉向下剥离至肝固有动脉，再向左剥离至肝总动脉，将肝十二指肠韧带清除的淋巴结一并清向左侧，同时自大弯侧剥离的幽门下淋巴结以及胰腺前被膜也向上剥离至肝总动脉前方一起向左剥离。以带子将肝总动脉提起，将周围的脂肪淋巴结组织充分清除（#8淋巴结）。9.清扫肝十二指肠韧带（II）沿肝十二指肠韧带右缘向下剥离，仔细分开胆总管与门静脉，清除胆管旁淋巴结（#12淋巴结）。将胰头十二指肠向左翻转，继续向下清除胰头后淋巴结（#13淋巴结）。这两组淋巴结与#8淋巴结是相连的，清除后也移向左方。10.腹主动脉右侧的清扫沿下腔静脉前方向左剥离，显露出左肾静脉。在左肾静脉下方将下腔静脉拉向右侧，清除其与腹主动脉之间的脂肪淋巴组织，清除至肠系膜下动脉起始部（#16b1淋巴结）。再将肝十二指肠韧带拉向左侧，可见到腹后壁露出的膈肌右脚。以布带将左肾静脉牵向尾侧，可看到其背侧的左肾动脉，清除此处的脂肪淋巴组织（#16a2淋巴结）。向上至肝总动脉后部淋巴结（#8淋巴结）。11.腹腔动脉周围的清扫将胃向下拉，沿肝总动脉继续剥离至腹腔动脉周围，充分显露膈肌右脚，沿腹腔神经节的神经纤维清除脂肪淋巴组织（#9淋巴结）。12.胃左动脉的切断自肝总动脉根部继续剥离，向左找到胃左动脉根部，于根部切断，清除淋巴结（#7淋巴结）。进一步清除其与脾动脉根部之间的脂肪组织。13.脾与胰体尾的游离切开脾外后方的腹膜，使脾游离。既而再切开左肾筋膜前叶，将胰体尾、脾血管也游离，向右侧翻转。触摸左肾门，显露左肾静脉上缘，清除其与左肾动脉之间的脂肪淋巴组织，清除腹主动脉左侧淋巴结（#16a2淋巴结）。14.清扫脾门淋巴结将脾托至手术野中央，于根部结扎胃网膜左动脉根部，继而向上切断脾胃韧带与胃短动脉，显露脾门，探査脾门淋巴结（#10淋巴结）。若脾门淋巴结有转移，应切除脾脏。15.清扫脾动脉干淋巴結沿右侧已游离的胰腺被膜向左向上达脾门与胰腺上缘，显露脾动脉。由外向内清除脾动脉干周围淋巴组织，切断胃后动脉，向内清扫至脾动脉根部。16.近端胃后壁的游离将已游离的胃向前上翻转，即可看到胃后壁与胰腺上缘、腹后壁之间的胃胰韧带。从已游离的腹腔动脉上方向左游离后腹膜至贲门右侧，继而切断胃胰韧带，使胃后壁完全游离，显露出食管后壁及食管裂孔肌束，清扫横膈淋巴结。17.食管下部前方的游离将胃放回原位，并向后下方牵引，显露食管下部前方。切开食管裂孔前方的腹膜，露出食管与裂孔。切断左、右迷走神经干，清扫食管下部右侧淋巴结与横膈淋巴结。仔细切开食管裂孔左缘腹膜，显露左膈下动脉，予以切断结扎。迸一步显露食管裂孔左缘与左膈肌脚，清扫食管下部左侧淋巴结与横膈淋巴结。18.切断食管于贲门上3cm处切断食管，若肿瘤侵及食管，则需在肿瘤上缘以上3cm处切断食管。于食管拟切断处夹一大直角钳，其下方再夷一大直角钳，于两钳间切断，移去标本。若用器械吻合，则上方的大直角钳夹于食管拟切断线的上方2〜3cm处。19.消化道重建通常使用Roux-en-Y食管空肠吻合，操作简便安全，并发症少。先两层缝闭十二指肠断端。于距Treiz韧带15-20cm处切断空肠，将离断的远侧空肠襻穿过横结肠系膜无血管医上提，用吻合器或手缝法行食管空肠端侧吻合，两层缝闭空肠断端。然后于距食道空肠吻合口40cm处行近侧空肠与举上空颇的端侧吻合。由于全胃切除后常发生营养代谢障碍，为提高患者的生存质量，近年来普遍主张行食管空肠贮袋吻合或空肠间置吻合。前者主要有P型吻合法和Hunt吻合法等，P型吻合法为在行Roux-cn-Y吻合时，距上提空肠断端10〜15cm行食管空肠端侧吻合，再将空肠断端与上提空肠行端侧吻合，形成一P字型。Hunt吻合法力距空肠断端10cm，左右行食管空肠端侧吻合，缝闭空肠断端，再与上提空肠行侧侧吻合，形成空肠贮袋。空肠间置吻合为不缝闭十二指肠断端，将_。段空肠间置于食管与空肠之间。距Trdz韧带15-20cm截取一段校30cm的带血管蒂空肠，穿过横结肠系膜无血管医上提，以顺蠕动方向近端与食管行端端吻合，远端与十二指肠行端端吻合，再行远近空肠断端的端端吻合。20.放置引流，关腹于食管空肠吻合口后方置硅胶引流管一根自左侧腹引出，于小网膜囊位置放硅胶引流管一根自右侧腹引出。逐层缝合腹壁切口。【注意事项】1.根治性全胃切除术是一个损伤较大的手术，术前一定要对心、肺、肝、肾以及内分泌等重要功能进行认真监控并纠正，低蛋白血症与贫血等至少要纠正到接近正常的下限。术前应配血，术中要确保顺畅的静脉通路。术中若需开胸或行脾胰合并切除时要及时向家属说明，取得同意。2.需行全胃切除的胃癌一般病期较晚，除少数较局限的肿瘤可行根2式清扫外，一般宜行根3式清扫，清除16组淋巴结，重点是#7、#8、#9淋巴结。要行网膜囊外切除，注意胰前筋膜的剥除。对腹主动脉旁淋巴结(#16a2淋巴结、#16b1淋巴结)一般可行肿大淋巴结的摘除，但转移较明显时，需行左肾及左肾上腺的转脱，行彻底清扫。3.术中注意无瘤操作。不要随意触摸肿瘤，肿瘤侵至浆膜时要用纱布覆盖，手套接触肿瘤后要及时更换，肿瘤切除后要充分冲洗腹腔。4.术中食管断端要送冷冻，若冷冻病理有癌浸润，必须进一步行追加切除。此时常需行左开胸扩大切除。病人体位改为右侧45"半侧位，延长切口经左第6肋间或第7肋间切开达左腋中线，相应的肋弓部分切除2cm。切开横膈，切断左下肺韧带后，进入后纵隔，清扫下胸食管旁淋巴结(#110淋巴结)、横膈淋巴结(#111淋巴结)、后纵隔淋巴结(#112淋巴结)，注意勿伤右侧胸膜。追加切除食管至断端病理阴性后，行食管空肠吻合。术后行常规胸腔闭式引流。5.术中发现脾胃韧带、胰体、胰尾有癌浸润或脾门淋巴结、脾动脉周围淋巴结有转移时，需行脾胰体尾的合并切除。脾动脉要在根部切断结扎，脾静脉在肠系膜下静脉汇人处的远端切断结扎。胰的断面行鱼口状切除，胰管断端要切实结扎，胰腺断面的出血要可靠缝扎。缝合胰腺断端时结扎不要过度用力，以免撕裂胰腺。若脾动脉周围淋巴结无明显肿大时，也可行保留胰体尾的脾合并切除，仔细结扎脾动脉下方行向胰腺的分支，脾动脉于根部稍远处切断，脾静脉于胰尾处切断。6.注意避免术中出血(1)清除肠系膜淋巴结及结扎胃网膜右静脉根部时动作要轻柔，不要用力牵拉引起出血。(2)行胰前剥离时，胰前被膜用镊子提起，胰体部轻轻下压，进行分离。有出血时，用电凝止血或仔细缝扎。(3)清扫肝十二指肠韧带尤其是门静脉周围时要仔细轻柔，用结扎切除的方法，尽量不用电刀剥除。门静脉壁有渗血时用干纱布压迫常可止血，不要盲目缝合使裂口扩大。(4)胃左静脉一般于肝总动脉上方汇人门静脉，但也常有越过肝总动脉汇人脾静脉者，注意在清扫肝总动脉周围时勿损伤胃左静脉引起大出血。(5)在行脾和胰体尾转脱时要轻柔，不可用力过猛，以免撕破左肾上腺皮质及血管，造成出血。(6)脾胃韧带有时很短，应仔细切断结扎，以免撕破脾或造成胃底部出血。(7)切断胃膈韧带时，注意勿损伤膈下动脉。7.术后要严密监测重要生命体征，持续胃肠减压，注意营养和水电解质的充分补给。注意各引流管的通畅、性状和数量，注意有无术后出血，注意治疗术后肺炎、糖尿病等并发症，食管空肠吻合口瘘是主要和严重的手术并发症，若术后出现持续发热、腹腔引流液浑浊且量大，病人出现腹痛与腹肌紧张、胸闷与呼吸困难，B超发现膈下积液与反应性胸腔积液，应及时诊断，紧急处理、此外还应注意胰瘘、术后急性胰腺炎等并发症。五、胃、十二指肠穿孔修补术【适应证】1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔呈下列情况：①年轻病人，病史短，穿孔小且无明显瘢痕。②病人高龄、有重要脏器伴随疾病或穿孔时间长一般情况差不能耐受长时间手术者。③条件不允许行较复杂手术。2.胃或十二指肠贯穿伤。【禁忌证】垂危病人不能耐受一切麻醉、手术者。【操作方法及程序】1.体位及切口仰卧位，上腹正中切口。注意切口保护。2.探查快速探明病变部位，穿孔大小及穿孔周围组织情况。常见部位是十二指肠壶腹部前壁或胃小弯。吸净漏出之食糜及腹内渗出物。3.穿孔修补 十二指肠前壁小穿孔，沿肠纵轴1号线从溃疡一侧的浆膜进针，穿过穿孔口的黏膜下展出针，再从对面的黏膜下层进针，浆膜出针。一般缝合3〜4针即可。胃溃疡穿孔，可先取小块穿孔边缘组织做活检，以排除恶性病变，修补原则及方法同上。4.冲洗腹腔生理盐水冲洗，务求彻底。【注意事项】1.修补时操作及缝线结扎务求轻柔。2.必要时可用小片网膜加固。六、胃迷走神经干切断术和选择性迷走神经切断术【适应证】1.十二指肠壶腹部溃疡并发急性大出血，可先行缝扎出血，再行本手术。2.十二指肠壶腹部溃疡穿孔，可先做修补，再行本手术。3.屡次复发，内科正规治疗后效果不满意或疗效不能巩固的十二指肠壶腹部溃疡。【禁忌证】1.十二指肠壶腹部溃疡并发瘢痕性幽门梗阻，不宜做高度选择性迷走神经切断术的病人。2.年迈体弱，营养不良，伴胃壁肌张力低下者。【操作方法及程序】1.体位及切口平卧位，一般为上腹正中切口。2.迷走神经显露将肝脏推向右侧，显露食管裂孔，横行切开此处腹膜，右侧至小网膜及肝脏函。钝性推开食管表面疏松组织即可见迷走神经前干和肝支。在腹腔动脉干处牵拉胃左动脉可找到迷走神经后干及腹腔干。3.迷走神经干切断切除迷走神经前、后干各2cm长一段。4.选择性迷走神经切断同法找到迷走神经前干，肝支，后干及腹腔支，再向远侧分别找到前、后干的胃支神经，分別于肝支、腹腔支远侧切断前、后胃支。【注意事项】1.此两种手术后胃壁肌肉的收缩、扩张及胃壁蠕动的生理功能受到损害，术后可发生较严重胃排空障碍及胃潴留，所以必须同时加做幽门成形、胃空肠吻合等胃引流手术，或加做胃窦切除、半胃切除等。2.选择性迷走神经切断术应注意切断前、后干分布至胃底的各小分支及切断后干的“罪恶神经”。由于操作较复杂，也必须附加引流术，此术式没有更多的优点，现已较少采用。七、高度选择性迷走神经切断术【适应证】十二指肠溃疡。【操作方法及程序】按选择性迷走神经切断术找到迷走神经前干、肝支和后干、腹腔支，再往远侧追踪即可找到前、后Latarjet神经，贴近胃小弯壁逐一结扎切断前、后壁的血管及迷走神经胃支，保留“鸦爪”支神经。【注意事项】1.本手术的关键是离断胃壁产酸细胞的迷走神经分支，特别应重视完全离断食管下端的细小分支和Grassi神经。并应保护好胃的鸦爪支及脾脏。2.胃小弯侧切忌钳夹组织过多，避免损伤胃壁，每一结扎线都应牢靠，以免脱落、出血。第二节小肠手术一、肠套叠复位术【适应证】1.肠套叠空气灌肠或钡灌肠复位治疗失败。2.肠套叠疑有肠绞窄坏死。3.成人肠套叠。4.多次复位后复发、慢性肠套叠、小肠套叠或疑有其他病因导致套叠的病人。【禁忌证】1.病人状态差，伴有器官功能障碍，尚未纠正，应慎重考虑手术时机。2.套叠肠管确已坏死，应手术切除，而非进行单纯复位术。【操作方法及步骤】1.切口根据术前预测的梗阻部位来决定，婴幼儿肠套叠多属回结肠套叠，可釆取右侧经腹直肌切口；成人肠套叠梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。2.进腹后，探査梗阻原因，根据术前检查可找到套叠部位。3.发现套叠部肠管色泽红润、无坏死改变色斑点等，即在腹腔内采用挤捏外推的方法将套入的腊管挤出。如套叠肠段能从切口中取出，移出后在腹腔外用双手拇指和示指交替挤压套叠头部进行整复。切勿勉强用力牵拉套入的肠管，以免肠管破裂，4.仔细观察复位后肠管的颜色、蠕动和肠系膜动脉搏动、静脉有无梗死、肠壁损伤程度等.检査肠管有无肿瘤等引起的诱因，若无这些情况，观察肠管活力正常，则返纳肠管人腹腔。如复位后发现肠壁有较广泛的出血或破损、坏死、肠管无活力，则宜行肠切除吻合术。5.成人肠套叠多继发于肿瘤或其他肠管病变，则可根据病变昀性质进行部分切除或区域根治性切除。6.套叠部分处理结束后，清洗腹腔，如果有肠坏死或污染程度较重，应留置引流管。【注意事项】1.术前伴有休克者，立即进行输液、输血、抗休克治疗，待情况有好转，立即急诊手术。2.成人肠套叠多呈慢性不完全梗阻，术前应行肠道准备。术前置胃肠减压。纠正水与电解质、酸碱失衡。3.根据全身情况给予适当的支持治疗。二、肠粘连松解术【适应证】1.小肠粘连引起急性肠梗阻，经非手术治疗无效或出现腹膜炎症状时则应考虑手术。2.反复发作的粘连性肠梗阻，可根据病情做择期手术，虽然手术后仍可形成粘连，但在非手术疗法无效时手术仍是有效的治疗方法。【禁忌证】手术后早期发生的肠梗阻，多为炎症及纤维素粘连引起，称之为“炎性肠梗阻”，如无绞窄，经非手术治疗常可吸收，自行解除，不宜早期手术。【操作方法及步骤】1.切口：根据术前预测的梗阻部位与以往手术部位来决定。常用接近病变所在的经腹直肌切口。梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。如原有腹部切口，一般考虑粘连在切口的邻近，从原切口进入是合适的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤，逐层切开人腹，注意避免伤及黏着于切口的肠襻。2.进腹后逐步分离与腹壁的粘连。可根据扩张或空瘍的肠管进行探查，扩张的肠管是梗阻的近段，空瘪的肠曲是梗阻的远段。带状粘连多起自病变部位，常与附近腹壁或肠系膜相连，将一段肠襻挤压在带下，以致近端肠腔膨胀，易于发现，可钳夹、切断、剪去束带。3.若是成片的粘连使肠管成锐角粘着或引起肠管狭窄时，应将粘连松解，细心分离，锐性分离为佳，从容易剥离处开始逐渐向粘着最紧密处剥离、扩展。4.分离的肠管粗糙面可以行局部修补，也可将系膜上提覆盖。5.如一组小肠粘连成团，难以分离时，可切除粘连成团的肠管后做一期肠端端吻合，在特殊情况如有难以切除的病变（肿瘤、放射性肠炎等）引起的梗阻，可做短路手术，将梗阻近远侧肠管做侧端吻合，如粘连涉及面广，为防止术后梗阻，可行肠排列术。6.腹壁切口分层缝合，必要时加减张缝合。【注意事项】1.术后仍应进行胃肠减压至肠蠕动恢复及肛门排气。术后根据情况补充营养及水电解质平衡等。 2.应用抗生素治疗。3.注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。三、小肠排列术【适应证】广泛、严重的小肠粘连，经松解手术后，考虑本术，特别是已数次进行松解术者。【禁忌证】病人状态差，伴有器官功能障碍，慎重考虑此手术。2.腹腔炎症较重时，不宜此术。【操作方法及步骤】1.切口与粘连分离步骤同小肠粘连松解术，使全部小肠均能仲展。出血点一一钳夹止血，渗血部分也应以热生理盐水纱布覆盖止血。2.肠排列外固定法：将横结肠向上牵拉，折叠从Treiz韧带下10〜15cm左右开始，按15〜20cm为一肠段予以折叠缝合，直至距回肠末端10^15cm左右止。肠段之间先行肠系膜缝合。接着行两肠段间的浆肌层缝合。每个肠段转折处均应留出3-4cm不缝合，以防形成锐角。全部折叠缝合完成后应使之固定于横结肠系膜，以防扭转。3.另一方法采用同样折叠，仅缝合于肠系膜，使肠系膜固定在一起。肠襻可按排列较为自由活动。4.肠排列内固定法：采用经胃或距Treiz韧带15cm处空肠处造口，肠腔内放置单气囊双腔投管（如Baker管、M-A管）作内衬直至肓肠，将肠襻同样排列成行，而不予缝合，待其自然粘连后可在术后8〜10d拔除慢慢拉出长管，达到与折叠术相同的目的而效栗较好。5.逐层缝合腹壁，必要时加减张缝合。【注意事项】1.术后必须继续进行有效胃肠减压直至肠蠕动恢复及肛门排气。2.术后根据情况补充营养、注意水电解质平衡等。3.应用抗生素治疗。4.注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。四、小肠切除吻合术【适应证】1.绞窄性疝、肠扭转、肠套叠或肠粘连等引起肠梗阻，有肠管坯死或坏死倾向时，或一段肠管粘连严重难以分离时。2.肠系膜血管闭塞等肠缺血性病变。3.多发性肠穿孔。4.多处肠破裂。5.小肠炎性肠疾病，如克罗恩病、急性出血性肠炎、肠伤寒、肠结核引起肠狭窄或穿孔。6.美克耳憩室炎。7.肠瘘。8.小肠息肉、肿瘤或肠系膜肿瘤。9.罕见的小肠血管畸形所致的出血。10.肠外病变累及小肠，必须行肠切除时。【禁忌证】严重的腹膜炎、肠管血供可疑及术中生命体征不稳定时应视为相对手术禁忌，可采取较简单的造口、肠外置、短路手术等过渡性术式。【操作方法及步骤】1.根据病变所在部位选择旁正中或正中切口。如系第二次或多次手术，以切除原瘢痕开腹较为合理，为避免切开腹膜时误伤其下粘连的肠管，可将切口延伸至原切口上或下端的正常皮肤处数厘米。2.探査病变：进腹后发现肿瘤或其他病变需切除肠管者，将小肠提出。从Treiz韧带起顺序检査，直至回盲部。3.分离肠系膜：注意其系膜血管弓，考虑切除范围。4.切除肠襻：将预计切除的肠段置于切口外，并把正常部分放入腹腔内用生理盐水纱布隔开保护。在远离病变处先切断肠系膜再切除病变的肠段。肠钳应斜夹，可使肠系膜有较好的血循环并使吻合口较大。吻合口两侧肠管紧邻的系膜游离约1cm，切断肠管后再次观察肠管的颜色、搏动以证实有足够的血循环。5.肠吻合：小肠吻合采用端端吻合（吻合的肠段口径相当）、侧侧吻合或端侧吻合法（吻合的肠段口径不合适、相差较大时）。原则应尽量避免旷置大段肠管形成盲襻。多主张用可吸收缝线，采用连续或间断缝合。术毕后应检查吻合口是否通畅，有无疏漏、血供如何。【注意事项】1.术前后行胃肠减压，纠正体液和电解质、酸碱失衡，必要时补充A蛋白或血。2.非急诊手术者，术前2d服用流质。3.术前用抗生素做肠道准备。4.术中注意无菌操作。5.因肠管有炎症，或疑有血运障碍（如肠血管缺血性疾病）时，术后宜留置引流管，术后注意腹膜炎发生，应及时诊断和处理。6.行大段小肠切除时，应尽可能保留回盲部。五、肠瘘闭合术【适应证】1.对不能自行愈合的肠瘘，应采取手术的方法闭合。2.高位肠瘘，原则上应尽早手术闭合。3.唇状瘘需行手术闭合。4.管状瘘在3个月尚未自行闭合者，应行手术闭合。5.人工造口已超过4周，又不需要其存在者。【禁忌证】1.有严重的腹膜炎或腹腔脓肿时，应先行引流，控制炎症。2.行炎症充分引流、控制感染及用肠内外营养支持，及辅以生长激素等治疗时，多数肠瘘均能自愈，因此具有上述条件时不宜早期手术。【操作方法及步骤】1.先用干纱布条填塞瘘孔，以防賜内容物外溢污染腹腔及手术野。2.在腹壁瘘口周围做梭形皮肤切口，必要时可向上下延长。切开皮肤后，沿瘘管继续向深层分离，直达腹膜。将瘘管提起，分开瘘管与肠管之间的粘连，尽可能分离远、近端肠櫸。用温生理盐水纱布围绕肠管保护切口，用手排除该段肠管内容物。3.对于时间较短的慢性单纯性小肠瘘，沿瘿管周围与肠管纵轴的方向做梭形切开肠壁，切除瘘管，行全层结节缝合，检査肠腔通过情况。4.对于大的唇状瘘、病理性及合并肠腔狭窄的肠瘘采用肠切除端端吻合术：即显露出有瘘的肠段后，分离该段肠管的系膜，有瘘的肠段，行端端吻合，缝合腹壁切口。5.如瘘管周围粘连严重，由瘘口处直接进入有困难，则于瘘口旁处另做腹壁切口，找到肠瘘远、近端肠襻将其切断，再将远近段端吻合.然后由腹腔内分离被切除的肠管和瘘管，直至腹壁瘘口处皮肤之下。再由瘘口周围做皮肤梭形切口，切除瘘管及被切离的肠段，切口缝合。6.瘘口周围皮肤有明显感染，或肠瘘周围的肠段与腹壁有广泛粘连，不能安全分离切除者采用肠瘘旷置术。在肠瘘旁侧另做腹壁切口，可切开腹膜后，探査肠瘘的远近端肠襻，确定不能将肠瘘切除时，则将肠瘘近端无粘连的肠段切断，闭合远段端，近段端与肠瘘远侧的做端侧吻合，以免肠内容物流至肠瘘处。术后肠瘘周围感染可被控制，有的瘘口即可自行愈合。如经过8周不愈合，可考虑二期手术切除肠瘘。【注意事项】1.术前应向肠瘘内注入造影剂行X线检查，确定肠瘘部位、形状和长度，明确肠瘘远端肠管的通畅情况，以指导手术。如肠痿远端肠道有梗阻，在闭合肠瘘时须同时解除。2.因特殊感染(结核、放射菌病)、异物和肿瘤等造成的肠瘘，在术前应对原发病给予必要治疗。3.病人全身情况不佳，术前应纠正脱水和电解质紊乱。如有营养不良、低蛋白血症和贫血，应补给高热量饮食或要素饮食，少量间断输血。有条件者争取应用肠内、外营养支持疗法。4.保护肠瘘周围皮肤，尽量避免肠液的刺激。如肠瘘周围皮肤有炎症，应涂以氨化锌油膏或其他油膏保护。5.手术前2日应用抗生素，以控制和预防感染。手术前日晚清洗肠瘘，双口瘘应从两侧管腔清洗，并向管内注入链霉素或新霉素等抗生素。6.手术当日晨经鼻孔放置胃管。第三节胃肠造口一、胃造口术【适应证】1.食管梗阻。食管癌晚期常导致食管梗阻，可行胃造口术后灌食。估计生存期短于3个月者行暂时性胃造口，生存期超过3个月者应行永久性胃造口术。2.暂时性的胃引流。某些腹部大手术的高危、高龄病人，预计术后可能发生肺部并发症或营养障碍的病人，做临时性胃造口术代替鼻胃管行胃肠减压以避免因置鼻胃管带來的不适和并发症。【操作方法及程序】（一）荷包式胃造口术1.切口：取上腹部中线或左上腹直肌切口。2.进入腹腔后，将胃体部置于手术野中，一般选择在胃体部前壁胃大弯胃小弯的中点处造口。3.用湿纱布垫覆盖于手术野四周，保护腹腔防止感染。4.用细的不可吸收线于预定造口处做一荷包缝合。于荷包缝合的中央切开胃壁全层，切口的大小以正好置入导尿管为度。5.用F14〜16号导尿管或乳胶管经切口插入胃腔3〜5cm，亦可用蕈状导管或带气囊的导管插入，以防脱出。收紧结扎荷包缝合线使浆膜内翻紧贴导管。于第一个荷包缝合线外1〜1.5cm处再做一荷包缝合并收紧结扎。必要时可做第三层荷包缝合。6.于切口左侧腹壁戳一小口，将导管经此口脱出。造口周围的胃壁与腹壁戳口四周的腹膜固定缝合3〜4针，应无张力。最后将导管固定缝合于皮肤，按层缝合切口。（二）隧道式胃造口术1.切口：取上腹部中线或左上腹直肌切口。2.进入腹腔后，将胃体部置于手术野中，胃造口部位应选择在胃前壁偏右侧。3.用湿纱布垫覆盖于手术野四周，保护腹腔防止感染。4.用不可吸收线做一荷包缝合，于其中央切开胃壁，用导管经此切口插入胃腔并收紧结扎荷包缝合线。按照胃的纵轴方向，沿导管两侧做胃壁浆肌层缝合，将导管包埋于浆肌层缝合的隧道中，长度4〜5cm。5.将导管从切口左侧腹壁的戳口拖出，沿导管四周的胃壁与腹膜缝合固定3〜4针使造口处胃壁紧贴腹壁。6.将导管与皮肤固定并缝合切口。（三）管式胃造口术1.这是常用的一种永久性胃造口木，取上腹部中线或左上腹直肌切口。2.进腹后显露出胃前壁，于胃前壁中部设计一个长约7cm、宽5cm长方形的瓣。瓣的底部位于胃大弯侧，使做成的胃壁管道容易拖出腹壁切口。于其远近两侧各上一把肠钳夹住胃壁暂时夹闭胃腔以防止胃内容物外流并减少出血。3.按设计将胃壁做“II”形的全层切开。胃黏膜下血管应逐一缝扎止血，吸净胃内容物，用两把Allis钳夹住胃小弯侧的两个角，将胃瓣向大弯侧翻开。用一根F14〜16号导管置入胃腔7〜8cm，导管置于翻开的胃瓣中央。4.自小弯侧开始缝合胃壁切口，用细的不可吸收线做全层间断缝合。缝至胃瓣的基底部时，继续缝合胃瓣的两边直至瓣端将导管包住，使成一胃瓣管，然后再加一层不可吸收线Lembert缝合。导管仍留在胃瓣管内。5.将胃瓣管经腹壁切口上端或另做一切口拖出，应超过皮肤表面1cm，再用细的不可吸收线将胃瓣管浆肌层与腹膜切口四周做固定缝合，将露出皮肤切口以外的胃瓣管口的黏膜与皮肤切口固定缝合。（四）活瓣管式胃造口术1.在管式胃造口术的基础上加以改进，于胃瓣管的基底部制造一个活瓣防止胃内容物的外溢。设计胃壁瓣的部位与管式胃造口术相同，只是将瓣的基底部放在胃小弯侧。2.在胃壁预定的基底部横放一把血管钳，用不可吸收线沿血管钳两侧将胃前壁浆肌层做间断缝合，使胃壁突人胃腔内形成脊状，缝合管状后即成为一个活瓣，（五）管状胃造口术（用吻合器）1.切口同前。进腹后，显露出胃体部，于胃窦部大弯侧游离切断胃网膜右动脉，沿胃大弯游离胃结肠韧带，保留胃网膜血管，于胃体部大弯及小弯侧各缝一针牵引线将胃前壁提起。2.用侧侧吻合器夹住被提起的胃前壁由小弯向大弯方向夹紧后，推动推杆完成缝合及切开。3.将胃前壁形成的管状组织向前翻开，可见到两排钽钉形成的整齐的钉合线力全层外翻式缝合。4.再用细的不可吸收线做一层浆肌层间断缝合。5.将胃前壁的管状组织经切口上端或另做切口拖至腹壁，切开及修整管状胃壁组织的远端并与皮肤切口缝合固定。（六）经皮内镱胃造口术1.经皮内镜胃造口术是在纤维胃镜广泛应用后发展起来的一项新技术。在内镜的指引下穿刺置管完成胃造口而不需剖腹手术。这项技术的应用必须具备能安全地将纤维胃镜插入胃内并充气的条件。若不能安全地插入胃镜（如食管梗阻等）或不能从腹壁见到胃镜在胃内透照的亮光者应列力禁忌。有腹水、腹腔感染及凝血障碍者亦为禁忌。2.操作时，患者口咽部喷雾局部麻醉，仰卧于手术台上，头侧略抬高，将纤维胃镜经口插入胃肠。3.上腹部常规消毒，铺消毒巾。内镜医师通过胃镜向胃内充气使胃、结肠下移，胃前壁紧靠腹前壁，直视下将胃镜端抵住胃前壁，同时将房间灯光转暗，观察上腹部由胃镜透照出的光亮区、这一部位通常是在助缘与脐之间的中点，消瘦病人从该处可以触到胃镜端。在透光处做一个标记，将胃镜退回少许，检查一下选点是否合适。4.于标记处做局部麻醉，切开皮肤长1cm，用16号斜面导管针经切口穿刺，通过腹壁及胃壁进入胃腔。同时内镜医师应观察到穿入胃腔的针头。这些步骤应迅速完成，以减少胃从腹壁向后移的机会。5.拔出穿刺针芯，从外套管插入一粗的不可吸收线或尼龙缝线。内镜医师通过胃镜插入一息肉圈套器将不可吸收线套住，然后拉住不可吸收线连同胃镜一起从病入口腔内退出、6.将带有内衬垫的PEG专用导管牢牢固定在口腔侧校线上。导管端必须呈锥形，必要时可做一锥状塑料套管套住导管的开口端。长线及导管端涂上无菌水溶性润滑剂将腹侧端长线轻柔、稳定持续地向外牵拉使锥形导管被牵拉拖人食管进入胃腔并由腹壁穿刺孔拖出。7.再次插入胃镜确认置入的导管位置是否正确并及时加以调整。腹壁外放置外衬垫或圈状物，将导管与垫衬固定在皮肤丄，注意松紧要适度，不宜过紧，以防皮肤压迫坏死。8.4周后，胃前壁已与腹壁牢固附着，可以改用硅胶代用品导管并可以装配一合适的堵塞装置。【注意事项】1.暂时性胃造口术的术后处理(1)若胃造口是以胃肠减压为目的，术后即可接持续负压吸引管。(2)应注意保持导管的通畅，每日用生理盐水冲洗导管。(3)胃肠道蠕动功能恢复后即可停止减压，将导管夹住并开始进流质饮食。(4)一般在术后7-10d即可拔除导管。拔管后伤口在2〜3d即可愈合。(5)若胃造口是以灌注营养为目的，则手术后2〜3d内导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食。2.永久性胃造口的术后处理(1)术后2〜3d内导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后即开始灌食。(2)7〜10d伤口愈合后再将导管拔除，以后每次灌食时再将导管重新插入胃腔。3.伤口感染、裂开易发生于导管经切口拖出者。若将导管经另外戳口引出则发生感染及裂开的机会甚少，4.导管不慎脱出后，应立即插入。暂时性胃造口术若在2d内导管脱出，再插入导管时要特别小心，插入时有阻塞感时不要盲目插入，否则有可能在插管时使胃壁从腹壁上撕脱，这种情况下应立即再手术插管，5.导管周围皮肤糜烂是胃液沿导管四周溢出所致，多见于维持时间较袄的暂时性胃造口，应加强局部清洁及处理。二、小腸造口术小肠造口术的目的是灌注肠内营养或减轻肠内压力。力灌注营养的目的，宜在高位小肠造口。为减轻肠内压，造口可做在小肠梗阻部的近端，亦可在小肠吻合口的近端以防止吻合口的破裂。小肠造口木可在全麻、硬膜外阻滞麻醉或局麻下进行。常用的是硬膜外阻滞麻醉，手术野显露好，对病人机体的扰乱少。根据不同的冃的与造口的部位，小肠造口术可分为：①隧道式小肠插管造口术；②荷包缝合小肠插管造口术；③小肠外置造口术；④导管针穿刺置管造口术。（一）隧道式小肠插管造口木【适应证】主要用来做高位小肠造口，用于空肠减压或术后实施肠内营养。空肠减压时，导管尖端应指向近端。用于术后实施肠内营养，导管尖端应指向远端。【操作方法及程序】1.为灌食用的造口多选择在距十二指肠屈氏韧带空肠曲起始部以下20cm左右的部位。为保证吻合口部减张的造口多选择在吻合口近端5〜10cm处。2.在选定的空肠对肠系膜面用0号不可吸收线做一直径约1.5cm的荷包缝合。在其中央部戳一约0.3cm小孔直达肠腔，以止血钳尖端伸入稍扩张，插入一前端5cm内有3-4孔的F14〜16导管，导管进入约15cm。并将导管稍向肠腔内推送使肠壁戳孔缘内翻。结扎荷包缝合线。3.将肠腔外的导管沿肠纵轴放置，以0号不可吸收线做肠浆