围手术期或危重病人抢救常用心血管活性药物的量化治疗

围手术期或危重病人抢救

常用心血管活性药物的

量化治疗

一，择题原由（一）值得重视外科医生在处理围手术期病人，特别是有高血压、冠心病、糖尿病等合并病；或处理严重创伤；或出现严重感染、多器官功能障碍等严重并发症时，乃至临床各个专科在抢救危重病人时，几乎都可能用到心血管活性药物。经验告诉我们，这类药应用恰当，则病情往往向好的方向转变；如果应用不当，则可能不但无益，反而造成严重不良后果。了解这方面的知识，是值得医生、护士重视的临床基本功。（二）何为量化就是给治疗规定一个比较固定的模式，比较精确的用药量。一般都用？μg/（kg*min）来计算；

有时对一般体重的成人也用？mg/min；一般都用微量推注泵来完成。

微量泵包括微量滴注泵和微量推注泵两种，前者用滴注法输液，后者用推注法输液。我院采用的大多是浙江大学医疗仪器厂生产的系列微量推注泵（包括单管、双管、甚至四管），其组成包括泵、注射器、泵管三部分；有完整的报警指示系统，流量选择0.1---99.9ml/h。它是一种用电脑控制的新型泵力仪器。能通过少量液体将药物精确、微量、均匀、持续泵入体内。（见附图）

（三）传统方法评析

急危重症病人应用心血管活性药物大多经静脉途径，不少医生常临时根据自己的经验，将心血管药物加入生理盐水或5%葡萄糖水中，用每分钟的滴数来进行输注，多年来，确实也发挥了重要作用；但在操作过程中，常遇到三个问题：

1，有增加补液量之虑：有时为避免药物浓度太高，调节困难，常用500ml或250ml/瓶的液体稀释，液体总量难控。

2，控制滴速费时：调节时常有一定困难，比较粗略，甚至出现其他问题。

如：有人将使用硝普钠治疗的心衰、高血压危象等病人分为两组（各52例）对比，一组用微量泵（量化），另一组普通静脉滴注，发现：药物实际输入速度与设定速度符合率分别为100%，60%；不良反应发生率分别为1.96%，20.0%；调整注速平均所需时间分别为5秒、3分4秒；输液故障发生次数分别为3次、29次；重新穿刺例数分别为2例、11例；3，用药量少精确，直接影响效果：

普通滴注法，有可能因药量不够而无效，也可能因药量过大而发生不良后果。如：多巴胺在2--10μg/（kg*min）时，多为β受体兴奋作用，使心输出量增加、肾血流量增加、尿量增加，同时有较好的升压效果，而心率仅稍有增加；若用量>10μg/（kg*min）时，则为α受体兴奋作用为主，血压虽有增高，但由于外周血管和肾血管收缩，可明显增加心脏后负荷，心率明显加快，尿量反而减少。多巴胺用量>20μg/（kg*min）时，其作用与去甲肾上腺素相似。（四）量化治疗好处多

随着临床医学的不断发展和进步，尤其是重症监护与急救医学的建立，心血管活性药物及其他抢救药物的量化应用越来越引起大家的重视。发达国家早在20世纪70年代就开始广泛应用心血管活性药物量化治疗，尤其在各种ICU的应用更是常规。我院心胸外科近八年来，在完成200余例体外循环心内直视手术，以及大量食管贲门、肺、纵隔、胸外伤等大手术的围手术处理中；在ICU，或协助其他专科危重病人的抢救过程中，获得一些初浅体会。量化治疗的应用，使医务人员感到---心血管活性药物的应用更加简单安全；对病情的了解更为清楚；对病情预后的判断更加准确；对临床资料的总结更加精确而有说服力；对危重病人的救治和护理水平明显提高；更多的危重病人获得了治愈的机会；二，五类药物（一）抗休克药多属肾上腺素能受体（α-AR、β-

AR）兴奋剂1，多巴胺（dopamine）

是体内合成肾上腺素的前体，小剂量以兴奋β-AR为主，有较好的正性肌力作用，较大剂量以兴奋α-AR为主收缩内脏和外周血管。用法：病人体重（kg）*3=多巴胺量（mg）

吸入50ml针筒内；再用生理盐水或5%葡萄糖水稀释到50ml，用微量推注泵输注；每小时推注的ml数，就是病人应用的多巴胺量化数μg/（kg*min）。

例如：病人体重60kg，乘以3后得180mg，（相当于20mg/支的多巴胺9支），吸入50ml针筒内，然后用生理盐水或5%葡萄糖水稀释到50ml，用微量推注泵输注；

若输注8ml/h，则多巴胺的用量为8μg/（kg*min）。对吗？

180mg÷50（ml）=3.6mg/ml3.6mg/ml*8ml/h=28.8mg/h；

将28.8mg除60（分钟），再除60（kg）28.8mg/（60*60）=0.008mg/（kg*min），即8μg/（kg*min）。为什么乘以3？这是一个经验常数。

设：一个70kg的病人，希望推注泵用1ml/h的速度输入1μg/（kg*min）的多巴胺；那么每h（60min）注入的多巴胺（1ml）量是多少μg？70*60=4200μg=4.2mg，

即每小时泵入1ml的话，实际泵入4.2mg；在50ml液体中含量是：4.2mg/ml*50ml=210mg（总量）

210

（mg）

=70

（kg）*3。kg（体重）*3=？mg，

稀释到50ml，微泵推注1ml/h

，相当于1μg/（kg*min）不难理解：kg（体重）*0.3=？mg，稀释到50ml，微泵推注1ml/h，相当于0.1μg/（kg*min）kg（体重）*0.03=？mg，稀释到50ml，微泵推注1ml/h，相当于0.01μg/（kg*min）2，多巴酚丁胺（Dobutamine、独步催）

为选择性心脏β1受体兴奋剂，能增强心肌收缩力，增加心排出量，改善左心功能的作用优于多巴胺，对伴有肺动脉高压或以右心功能不全的低心排病人更为适宜。2-15μg/（kg*min）有明显正性肌力作用，增加心输出量，稍加快心率。但当用量﹥20μg/（kg*min）时，可诱发心律失常，且有外周缩血管作用之虑；用法：（与多巴胺相似20mg/支）kg（体重）*3=mg（总量）→稀释到50ml→微量推注泵输注。

3，肾上腺素（Adrenaline）

对α、β受体均有很强兴奋作用，较低剂量时（0.01-0.03μg/kg*min），兴奋β1受体为主，可使心肌收缩力增强、心率增快、血压略升；较高剂量（最大可0.1μg/kg*min）时，兴奋α受体，使皮肤黏膜及内脏血管收缩，特别是小动脉和毛细血管前括约肌，血压升高以收缩压明显，脉压增大，心肌耗氧量大增；但冠脉和骨骼肌血管扩张（兴奋β2受体）。用法：（1mg/支）kg（（体重）*0.03=mg（总量）→稀释到50ml→微量推注泵输注（2--8ml/h）4，去甲肾上腺素（Noradrenaline）

主要激动α-AR，对β-AR作用很弱，使全身小A和小V都收缩（但冠脉扩张），外周阻力增高，血压上升，但久用可使心、肾功能损害。用法：kg（体重）*0.03=？mg稀释成50ml→1ml/h=0.01μg/（kg*min）

常用剂量0.01—0.06μg/（kg*min）

即1--6ml/h5，其他已少用者，如间羟胺（Metaraminol，阿拉明）主要激动α-AR，升压效果比去甲肾上腺素稍弱，但较持久，有中度加强心脏收缩作用，可增加脑、和冠脉的血流量。有蓄积作用，用药后，必须观察10分钟以上，才能决定是否增加剂量，否则，可使血压骤升过高。kg（体重）*0.03iv微泵；甲氧明（甲氧胺）激动α-AR，升压效果比去甲肾上腺素弱而持久，无心脏直接作用。

去氧肾上腺素（新福林、苯肾上腺素）

5-10mg缓慢iv；或kg（体重）*0.3iv微泵0.1-0.2μg/（kg*min）

（二）高血压急症降压药1，血管扩张剂（1）硝普钠（SodiumNitroprusside）

其扩血管作用是通过血管内皮细胞产生NO所介导的，直接作用于血管平滑肌，因此起效（2-5min）和消除（2-15min）均十分迅速。可用于其他降压药无效的高血压危象、脑病、低排高阻性心功能不全、心衰（使左心排血量增加）、支气管哮喘、也可用来抵消大剂量多巴胺或多巴酚丁胺的α-AR兴奋作用。治疗急性充血性心衰，尽可能用硝酸甘油。用法：kg（体重）*0.3iv（50mg/支）只能用5%GS50ml稀释，小剂量开始0.5μg/（kg*min）禁止用手静推，以免血压骤降、心搏骤停；若要加大剂量,应间隔5min,每次加0.1-0.2μg/（kg*min），直到所需血流动力学效果。

使用时必须避光保护，现配现用，时间不超过8h，否则不保证效价；停药时应缓慢减量，并加用其他血管扩张药，以免“反跳”；用药期间必须严密监测血压，用量不宜过大、过久>3天，特别是肾衰竭病人，以免氰化物中毒（耳鸣、视物模糊精神改变、反射亢进等），也可能甲减或险峻的低血压症。（2）硝酸甘油（Nitroglycerin）

能直接松弛血管平滑肌，扩张小动脉和小静脉，以扩张静脉为主，因此，它是迅速降低心脏前负荷的有效药物，使心室充盈压下降，减少室壁张力，减少心肌氧耗。对冠脉和脑血管有良好扩张效果，可改善心肌氧供需的平衡，改善心功能；创伤或手术后病人，尤其是老年高血压病人，是凡有心肌供血不足或原有心室肥厚伴劳损均可应用；降压作用较平缓；但剂量太大易头痛，心率加快；用法：kg（体重）*0.3（5mg/1ml/支）常用剂量0.1-1.0μg/（kg*min）2，α-AR阻滞剂（1）酚妥拉明（甲苄胺唑啉、利其丁、Regitin10mg/1ml/支）

为α1α2受体阻断剂，对小动脉、小静脉有强烈扩张作用，有加强心肌收缩力、增加心排量、加快心率作用；当心体位性低血压，用药前须补足血容量，老年人尤其要谨慎。可治疗肺充血或肺水肿的心力衰竭和急性心梗、高血压危象、嗜咯细胞瘤等。用法：微泵维持剂量kg（体重）*3常用2-30μg/（kg*min）注意，不要与妥拉苏林或酚苄明相混淆。（2）乌拉地尔

（Urapidil，亚宁定[J]、

[国产]裕优定

25mg/5ml/支）有阻断突触后α1AR的作用和外周α1AR作用，通过激动5-HT1A-AR，降低心血管中枢交感反馈而降压，对V的扩张大于A，尚可降低心脏前后负荷和平均肺A压，改善心输出量，不影响心率。可用于高血压危象和围手术期降压。前列腺肥大伴高血压更适合。主A狭窄、梗阻性肥厚性心肌病禁用。用法：一般成人首剂静推25mg后，2-3mg/min维持。

取10支入50ml针茼，即250mg，泵速20-30ml/h。3，钙通道阻滞剂（CCBs）（1）二氢吡啶类：

尼卡地平：10mg/100ml/瓶---丹颐

有扩张外周A、冠脉、肾小A、脑A，对高血压伴急性心功能不全，尤其是二闭和肺A压升高的低心排者适用；但急性心肌炎、心梗、心室流出道狭窄，严重心功能不全慎用。先0.5-0.6ug/kg*min(一般成人先15-30滴/分）降压后根据目标值再调节。有可能心动过速、头痛等扩血管副作用。

尼莫地平：降压作用弱，仅用于珠血。（2）非二氢吡啶类：地尔硫卓：高血压、冠心伴哮喘及肥厚性心肌病心室流出道狭窄者首选。详见抗心律失常药物4，利尿剂襻利尿剂（呋塞米）为首选；5，其他（1）ACEI：依那普利拉是FDA批准的唯一静脉用药；（2）β-AR阻滞剂：

美托洛尔、（培他洛克）

阿替洛尔；（氨酰心胺）（3）α、β-AR阻滞剂：拉贝洛尔，（三）抗急性心衰药基础治疗：控制诱因、再加下列措施：1，利尿剂（1）襻利尿剂（呋塞米）为首选，增加尿钠排泄（可达钠滤过负荷的20-25%）；（2）效差时可用托拉塞米（特尼苏）；或2种以上利尿剂合用，如加噻嗪类或保钾利尿类螺内酯；（3）出现利尿剂抵抗时，可

呋塞米1—10mg/h静泵；同时泵多巴胺2--5μg/（kg*min）；（4）避免应用非甾体类吲哚美辛，以免抑制利尿剂的利钠作用，并促进其致氮质血症倾向。2，强心药（1）洋地黄类各种原因引起的中重度收缩性心衰，均可应用，尤其是室上性快速心律失常者。不能用于肥厚性梗阻性心肌病、单纯二狭伴窦性心律而无右心衰者、三度以上房室传导阻滞、急性心梗早期（24h）。

地高辛用于慢性心衰维持（0.125-0.25mg/d），

去乙酰毛花苷（西地兰）用于急性心衰（平均负荷量1.2-1.4mg，每日维持量0.4-0.6mg），但往往因担心过量而用量偏小，影响效果，一般认为，在合并低钾、镁、氧、酸中毒、活动性心肌炎、肝肾功能不全、甲减、老年人易过量。

（2）环腺苷酸依赖性正性肌力药（3-5d）：

①β-受体兴奋剂---儿茶酚胺类：

多巴酚丁胺

或

多巴胺

2--10μg/（kg*min）

②磷酸二酯酶抑制剂（PDE）

米力农：（鲁南力康5mg/5ml/支）负荷量：50ug/kg

iv

（甲晴吡酮）维持泵：kg*0.3，0.4-0.8μg/（kg*min）

或氨力农：负荷量：0.75mg/kgiv（氨联吡啶酮）维持：kg*3；2-10μg/（kg*min）

米力农与氨力农是非苷、非儿茶酚胺类强心药，常用于顽固性心衰；有正性肌力和血管扩张作用，能增加心排出量，降低心脏前、后负荷，改善左心室功能，增加心脏指数，对平均动脉压和心率无明显影响，不产生房室传导阻滞；应小剂量开始，首剂静脉推注缓慢（超过10min），过快可致低血压，因此，低血压慎用。最好先估计血容量是否严重不足，予以纠正；若病人心功能好转，用药时间较长，停药时必须缓慢减量，否则可能“反跳”突然恶化，甚至猝死。2-3%病人可出现血小板减少；严重室性心律失常，重度瓣膜狭窄禁用。3，扩血管药

此类药不推荐用于慢性心衰，但在急性心衰或肺水肿的抢救中还有其地位，常收良效。（1）酚妥拉明（甲苄胺唑啉、利其丁、Regitin）（2）硝普钠（剂量见降压药项）两者尤其适用于高血压所致左心衰，或慢性心衰急性恶化时，既能减轻心脏前后负荷，又能增加心排出量。但用药过程中须随时监测血压和心率，从小剂量开始，慢慢加量，严防低血压发生。4，其他（1）ACEI是治疗慢性心衰的有效药物，多不能速效；（2）β-AR可用于部分慢性心衰，但有负性肌力作用，不能用于急性心衰和Ⅳ级慢性心衰。（3）ARB也可用于慢性心衰治疗，但一般认为用于不能耐受ACEI的病人。（4）急性心衰病人可能出现恶性心律失常，可选择用胺碘酮（可达龙），但不推荐预防性应用。（四）抗心律失常药物1，利多卡因（Ⅰb类）（100mg/5ml/支）适应症：室性快速异位心律，静脉用法：首剂：1-2mg/kg（成人50-100mg）；

维持：10—50ug/（kg*min）

（一般成人1mg±0.5mg/min

）

24h用量<2g，消除半衰期1-2h2，艾司洛尔(Ⅱ类)Esmolol（100mg/10ml/支）适应症：房颤、房扑、SVT、（常用于麻醉时）静脉用法：首剂：0.5mg/kg*min（成人25mg即1/4支）；维持：3—12mg/kg*h（一般成人

6±3mg/min，不超过48h）消除半衰期9min静注时当心低血压

3，胺碘酮(Ⅲ类)（可达龙Cordaron150mg//支

）

适应症：顽固性VT、SVT、AF合并预激用法：首剂：5mg/kg

（一般体重成人150mg）iv；

（取2支300mg用5%GS稀释成50ml，开始10分钟手推半量,后半量用微泵推30--60min）

维持：

0.5mg/min（一般体重成人）（取2支300mg用5%GS稀释成50ml，泵8-10ml/h）

24h用量<1200mg（8支）

有主张静滴第一天起同时口服（1片tid）消除半衰期：静推后30min降为峰值的10%

4，维拉帕米

（Ⅳ类）（异搏定5mg/2ml/支）

适应症：SVT用法：首剂5mg，静推5-10min；15--30分钟后可重复1—2次消除半衰期3—7h5，异丙肾上腺素（1mg/2ml/支）

适应症：缓慢性心律失常用法：体重kg*0.03维持0.01—0.1μg/（kg*min）消除半衰期2min6，地尔硫卓（Ⅳ类合贝爽

Herbesser10mg、50mg/支）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs）适应症：①SVT②高血压急症③不稳定心绞痛用法：首剂：10mg，iv推5min；用于①②维持：（Kg*3）用于②5-15μg/（kg*min）；用于③1-5μg/（kg*min）；