医院培训课件：《小腿创伤后骨内植物外露及感染的处理策略》

小腿创伤后骨内植物外露及感染的处理策略为什么？七分天灾，三分人祸小腿骨折的特点小腿典型的皮包骨头结构对创伤能量的缓冲能力弱，且非常容易发生开放性骨折一旦损伤,治疗的难点往往在于软组织损伤的修复与重建ORIF治疗虽然取得了良好的效果，但不可避免的会出现感染骨外露等并发症固定方式的改良显著的降低刘小腿骨折的并发症，但仍不可避免小腿骨折对低年资的医师往往是一个陷阱开放性骨折往往是造成骨及内植物外露及骨感染的重要原因开放性骨折分型治疗方法的问题

－－医源性手术时机手术入路手术操作固定方式术后处理小腿软组织缺损的修复七种武器第一种VSD负压引流Case1刘某30岁术后2年第二种

交腿皮瓣第三种

胫后动脉穿支皮瓣1985年，Carriquriry等人证实了小腿肌间隔穿支血管的重要性，小腿内侧三条穿支血管的位置：内踝远端9-12cm

17-19cm

22-24cm胫后动脉穿支皮瓣优点：胫后动脉皮瓣对于修复小腿小范围的缺损是非常适合的，可以重建暴露的骨骼和肌腱皮瓣可以在较短的时间内完成逆行转移时，大多数穿支血管是肌间隔穿支，解剖较为容易缺点：供区瘢痕大，外形不美观。以穿支为蒂时，旋转的范围较小，有时候需要携带胫后动脉。技巧：术前多普勒定位，注意穿支血管的扭转问题。Case刘某

Case李某18岁

第四种

腓肠神经营养皮瓣腓肠神经营养皮瓣腓肠神经营养血管皮瓣比较容易掌握，是一个经典的皮瓣，也是很有魅力的皮瓣随着显微外科解剖的发展，认为该皮瓣的主要血供是来自腓动脉的外踝后上穿支解剖图解

（图片引自《皮神经营养血管皮瓣》徐永清等著）

第五种

比目鱼肌瓣比目鱼肌覆盖面积大，对供区副作用小，在小腿创伤修复中具有重要作用。解剖：起于胫骨和腓骨后面，汇于跟腱，止于根骨，矢状面的腱膜将肌肉分为内外两部分。该肌瓣主要的使用指针是：创伤后骨质外露伴周围软组织缺损，或开放性骨折经内固定或外固定稳定后的创面。

比目鱼肌的血供模式1933年Salmon提出比目鱼肌肉通过胫后动脉和腓动脉的一些分支获得血供使用方式内外侧头作为一个整体，近端为蒂－－中1/3的胫骨前大面积缺损比目鱼肌内侧头或外侧头，近端为蒂－－中1/3胫骨前的小型缺损

比目鱼肌内侧头，远端为蒂－－远1/3缺损的修复比目鱼肌外侧头不适用于远端为蒂，逆行转移顺行切取逆行切取优点：内外侧头均有独立的神经血液供应，使得该肌肉的内外侧头均可以单独使用血供固定比目鱼肌对踝部的运动作用不大，术后供区功能及外观影响较小，其功能可有腓肠肌，踇及趾长屈肌，胫后肌弥补。以远端为蒂，可修复小腿下1/3缺点：血管神经发布复杂

当用内侧瓣逆行修复小腿下1／3时，下方的血管蒂可能不可靠，有时候需吻合血管。比目鱼肌瓣

第六种

腓肠肌肌瓣腓肠肌肌瓣是最常用的肌瓣之一，容易切取并安全可靠，非专业的皮瓣外科医生均可掌握主要的应用是以内侧头近端为蒂，修复膝关节周围软组织缺损随着膝关节置换病例的增加，内侧腓肠肌肌瓣已经成为处理膝关节置换术后并发症的基石内侧瓣外侧瓣优点：在以肌肉近端为蒂的带蒂皮瓣中，肌肉能快速分离若只切取肌肉的一个头，相对于其修复的作用，功能的影响是微不足道的蒂部血管的直径和长度适用于显微外科修复可用于轮廓的修复缺点：供区美观破坏较大，尤其对女性患者难以接受俯卧位切取难度较大皮瓣的典型应用以近端为蒂的内侧腓肠肌肌瓣

内侧肌肉长而厚，能轻易通过旋转覆盖小腿近1/3和膝关节内侧／前侧的创面，为了增加转移范围，可横形切断肌肉起点，可以带或不带皮岛以以近端为蒂的外侧腓肠肌肌瓣可以修复膝关节外侧部分和胫骨外侧上1/3，，膝关节的前侧部分，该皮瓣不能覆盖，是由于腓骨的阻挡，影响了皮瓣的旋转，腓总神经位于旋转弧下方，注意不要损伤以近端为蒂的内侧或外侧腓肠肌肌皮瓣Case3王某

第七种

游离皮瓣我们的经验对小题近三分之一骨及内植物外露，我们采用顺行腓肠肌肌瓣或肌皮瓣对小腿中三分之一，我们可选用顺行的比目鱼肌瓣，腓肠肌内外侧瓣，胫后动脉穿支皮瓣，也可选用腓肠神经营养皮瓣对小腿远端三分之一，我们可用比目鱼肌肌瓣逆行转移，小腿内侧皮瓣，腓肠神经营养皮瓣对腓骨远端的骨及钢板外露，可选用腓肠神经营养皮瓣或腓动脉皮支皮瓣当软组织缺损严重，无法行同侧肢体带蒂转移时，可行游离皮瓣移植或交腿桥式游离皮瓣移植我们的经验皮瓣选用的原则：简单可靠原则，就近原则和熟练原则皮瓣修复术前创面的清洁化处理至关重要，反复的清创，vsd灌注冲洗和抗生素骨水泥连珠的使用是达到这一目的的重要手段必要时拆除内固定物，更换为外固定架稳定骨折注重此类患者的心理状态，鼓励患者建立成功康复的信心小腿骨内植物外露及感染的治疗是一个综合考虑的