病案管理在医院管理中的作用

病案管理在医院管理中的作用摘要病案是医院工作者对于疾病诊疗中的相关情况实施登记的文件，其能够客观的、全面的以及连续的登记患者的病情改变、诊疗过程、最终疗效及后期转归等，也成为了医疗、教学以及科研等方面的基础性资料。从医学科学方面来讲,其属于重要的原始档案材料。病案管理工作在提升医疗服务质量、降低医疗矛盾产生率以及有效维护医院声誉等多个方面都有着比较重要的作用。这篇文章针对于医院管理中的病案管理实施讨论，并进一步寻找出这方面所存在的问题，并以此为基础，总结出在新时期不断强化医院病案管理的相应策略。关键词：病案管理；作用；对策

一、病案管理在医院管理中的作用（一）医院病案管理的内容现如今的医疗档案管理指的就是医疗单位在对医疗活动中的病人情况与医治过程所实施的原始登记，在含义上可分为狭义、广义两类：前者指的是病案管理，也就是医护工作者对于病人实施问诊、检查、诊断、治疗以及护理等相关过程中所产生的文字、图表以及影像报告等实施整体性的管理，而操作主体就是医护工作者和档案管理者，他们对于相关资料进行了收集、整理和合理的加工后产生的科学性、逻辑性和真实性的档案资料；[1]而后者则是以狭义内容为基础，然后又涵盖了医疗档案管理体制的制订与施行，以及应用医疗档案管理的相关服务等，另外，还会对于医疗档案管理者进行不断的教育与培养。故而，对于医疗档案的管理予以进一步的强化，进而有效发挥出相应的价值，就对于医院的发展有着非常重要的含义。（二）病案管理的作用1、反馈作用病案能够反映出当前的医疗市场所具有的需求情况，从而更加合理的分配医疗资源。其中登记着患者在整个医疗过程中的各类需求，属于有效体现患者需求的重要资料[2]，那么就可以根据其中的信息状况，去感知到医疗市场的相关需求情况，再以此为基础去科学分配并不宽裕的医疗资源。病案能够反映出医疗质量和水平，有利于医护工作者的医护行为规范化。其中就清楚的登记着医护工作者所实施的各类操作和行为等，能够有效体现出医护过程中各类质量与效率的指标，比如说诊断的正确率、治愈率以及病床应用效率等等，在此类指标的基础上，能够总结出医护工作者的医疗治理和水平，以及工作效率的高低等。病案能够反映出医疗费用的应用状况，进而有效减少浪费情况。其中对于患者在整个住院中的所有收费情况予以登记，包括收费比较高的手术费，也包括收费最低的卫生处理费等等，经由此类详细的数据能够反映出哪些费用是必须收的，而哪些费用是能够节省下来的，然后去对医院的相关决策形成一定的积极影响。2、决策依据对于病案管理来讲，其主要的任务就是对于病案内的各种资料与数据实施收集、分类、统计以及剖析，从而总结出具有一定价值的信息[3]。而这些信息的获得就能够对医院的相关决策制定以及管理方式完善形成积极的影响，能够让医院的发展具有现实情况的依据，获得更具有科学性的发展目标。对于医院的发展战略制定而言，其是不是比较符合实际情况的，以及是不是趋于正确的决定，则均是需要对其实施评测的，而这一评测过程就需要很多的数据予以支持，而病案数据库就承担起了这个任务。根据病案资料信息，不但能够精准的统计和剖析一个时期中整个医院的接诊人次，还能够统计和剖析各个科室的接诊状况，甚至说还能够对每一个医生的坐诊情况予以了解，并且能够以曲线图等图像方式予以显示。此外，病案资料还可以精准的对各种疾病的发生率、治愈率、医院整体收益和科室收费情况等多种方面实施统计和剖析，进而为医院发展战略的评估提供了科学的依据。3、付款凭证紧随中国医疗体制改革的持续深化，各种医疗保险在中国得到了普遍的推行，也就让病案具有了付款凭证的相应功效。因为医疗保险体制等的不断革新也让医疗费用形成了更多的付款方法，而在保险单位参与后，也对参保者在费用方面有了更大的控制力度，让医院在经济收益方面也受到了不同程度的影响，而参保者也获得了更多的选择权，这些均导致医院间的竞争更加激烈。所以说，医院一定要确保所有病案的登记是全面的、真实的，进而提升参保人及保险单位对于医院的信任程度，让医院信誉度及知名度不断提高，让自身的竞争能力不断增强，吸引更多参保者就医。大家都知道，对于企业管理来讲，财务方面的情况属于企业管理层非常重视的一项，虽说医院和企业并非是完全一样的，但是其中的道理和规律是相通的。在一些资料中显示，在医院的两大收人来源中，住院医疗方面的收入是在逐年增加，能够达到医院总收入的60，故此也成为了医院的主要收入来源。经由病案数据的科学统计和分析，能够进一步获取医院在各个时间段、各个科室的收人状况，能够更有效的剖析住院医疗收入在相关构成方面的情况，甚至说还能够对于某种疾病在住院治疗收费的情况实施研究。此类科学的、可靠的研究数据就有助于医院经管人员进行经济收益的评估，能够经由剖析去减少医疗成本，还能够对于一些不必要的消费予以控制，不仅对整体医疗质量予以提高，还可以当做医院合理提升医疗收益与调控医疗费用过快增长的科学参照。4、法律依据现如今的医疗行业已经被称之为“高危市场”，而造成此种现象的因素则是比较多的，医疗意外也是难以完全避免的。那么，病案这种医疗文书就变成了处理此类问题的有效参照的重要的证据，成为了最具说服力的书证[4]。紧随广大居民的法律观念不断加强，由医疗方面所导致相关诉讼也在日益增多，做为医疗单位来讲，如果想在激烈的市场竞争中获得，就一定要降低医疗纠纷的事情发生，那么，加强病案的管理并且能够及时的和精准的提供病案就成为了非常有效的一个措施。另外，除了以上阐述的各种作用，病案的科学管理还能够清晰的认识各个科室在工作过程中的各种状况，比如说疾病治疗的转归状况、医护工作者的基本状况等，进而能够对于科室的整体医疗水平进行更准确的评估，以判断应该在哪些方面实施人力培训等。二、医院病案管理中存在的问题（一）纸质病案管理中存在的问题1.病案书写不完整医院写病历已经是长期存在的一种形式，而现如今的电子病历则是在电子病案软件内进行相关情况的填写，在对其编程的时候，编程人员在相应软件内设置了模板，主要包括了病案格式及内容等，在医护工作者进行病历记录时，因为一些设定好的模板限定以及医护工作者的不当操作就常常会导致下面几类情况出现，进而影响病案书写的质量：病案首页信息填写遗落；病人信息填写错误如：患者姓名、出生日期等；主诉与现症史不相符；医学用语表达不准确；病案首页疾病编码错误；内容书写的格式不符合，有时还会出现多个符号或多个空格等[5]。2.病案的记录项目不完整、书写归档不及时病案的组成部分包括以下内容：病案的首页、病人的入（出）院登记、病程登记、检查情况登记、会诊情况登记、手术单、护理情况登记、体温单、各类医嘱以及手术知情同意书等等。此类材料通常是由责任医护人员进行及时的、精准的、且依照《病案书写规范》予以填写的。目前的一些医院，对于医护工作者书写病案的相关要求并不重视，导致书写内容出现了生搬硬套、病情介绍过于简单等不良情况，甚至是一些内容根本没有进行及时的填写和补充，导致病案中存在着较多的缺陷，产生了潜在的医疗纠纷隐患。3.病案的管理制度不规范、归档形式不科学因为有很多医生并没有形成良好的工作习惯，也通常会出现患者相关资料乱放等情况，导致病案在安全性方面无法保证[6]。在患者办理出院以后，相关病案由病案室工作者予以收回，但是一些病案管理者存在着马虎的工作习惯，并未对这些资料进行详细的查看，也或者是将其中的病历混合订制等，或把病历装错病案口袋，按号段上架时放错顺序，更有甚者将病案遗失等。另外，还有一些医护工作者并未按照正规程序去借阅病案，甚至是将病案中的一些部分遗失等，此类情况均会造成医院的医疗档案丧失掉原有的价值。4.医疗档案统计不及时虽说很多医院的档案管理均制订了相关的规定和要求，然而部分医疗档案并未按照规定的时间及要求去规范的存档，因此也往往会出现漏洞等情况，这些也不利于医疗档案的科学化管理。（二）电子病案管理中存在的问题1.电子签名法律法规不完善对于电子签名是否具有手工书写同等效力的问题，就成为了当期电子病案的重要问题，但是，我国在当前的电子签名方面所制定的规范与管理体制还是有欠缺的。在最近几年，我国卫生部就颁布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》与《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》，其中就对于电子病历的电子签名予以了规范和相关分级的要求，然而，中国在方面的重视程度比较低，这是需要尽快予以强化的，并且要在法律层面上给予明确的说明和规定。有效强化中国的各级医疗单位在电子病历中的电子签名管理权限，并将相应的管理体制有效落实起来，将有关的监管制度予以加强就成为了电子病历未来发展需要解决的几个问题。2.电子病历在软硬件上的不足由于中国在电子计算机技术方面的起步比较晚，虽说在普及方面有着非常快是速度，但是对于电子病历的发展依然处在刚开始的阶段，也急需要相关设备的补充和合理使用[7]。部分二级以下的医院，因为在资金方面的问题，所以也无法在短时间内配备一整套的基础设备，进而影响了电子病历的发展。我国的电子病案系统（）主要是经由院外的软件公司予以制作的，如果出现问题的时候也无法及时的获得维护，这也成为了实际应用中的一个难题。另外，病案室工作人员在计算机应用水平上也是各不相同的，在没有实施整体培训的时候，也只能是在同事之间相互请教和学习。3.电子病历的法律地位和证据效力不足在我国所制定的《电子签名法》中就指出，由国务院规定的医疗单位能够依照本法去进行政务活动及其他社会活动中应用电子签名以及数据电文的详细方式。以功能等同的基本立法原则为基础，并按照中国的现实情况，应该从法律层面去设立电子病历的有关规范化法律地位，清晰的说明医患双方以及医疗单位等在医疗过程中对符合有关规定的电子文书当做拥有法律效力的病案。对于应用电子签名者所具有的法律效力条件实施清晰的说明和要求，比如说清晰的规定电子病历中的电子签名应用主体以及电子病历电子签名的使用范围等等，只有这样才可以保障电子病案应有的证据效力以及法律地位。三、新时期加强医院病案管理的对策（一）做好纸质病案管理服务在医疗单位的病案管理中，最终的受益主体就是医疗单位与病人，故而医疗单位应该提供更为优良的病案服务，有效预防医疗纠纷的出现。本人对于预防医疗纠纷的相关注意措施进行了总结，简单介绍如下：1、加强病案管理人员的政治思想教育对于肩负着重要责任的工作人员来讲，其具有的思想、道德以及价值观等状况对其工作质量有着很大的影响。而对于医院档案管理人员来讲也是如此的，实施良好的政治思想教育对于他们同样挥着十分重要的功效。因此说，强化与提升医疗档案管理者的思想政治工作，成为了先进生产力发展要求的客观需求。2、提高医院随访工作的质量在当前的医疗单位施行有效的随访工作具有着重要的含义，比如说能够对于病人的中期和远期治疗效果实施更进一步的评估等，另外，这也成为了未来医疗、教学以及科研的基础性资料收集环节。3、避免病案管理人员出现职业倦怠对于医院中的档案管理者来讲，其工作的大部分时间就是在电脑前对于各种文件、资料以及档案等进行归纳整理，因为工作内容是比较枯燥的、琐碎的和具有较强重复性的，在工作成果方面也不会有太多的创新，难以得到大家关注和认可，所以说也往往会出现职业倦怠的情况，这就是要必须重视的一个问题。（二）提升病案复印服务促进医患和谐经过一些医疗单位的统计得出，最近几年的病案复印数量在不断的增多，也有很多医患纠纷是针对了病案的诊疗方式、登记以及真实性等而形成的。现行的《医疗机构病历管理规定》已经有很多年没进行更新了，其中就出现了很多不符合当前情况的规定，导致病案室难以为病人提供更好的服务，甚至是诱发了医患纠纷。故而，医疗单位理应重视这个问题，并及时的对相关规定实施合理的调整。（三）提高信息化水平，建立病案质量监督监控系统现如今，有很多医院均设立了信息管理系统（），并在此基础上让电子病案体系的应用范围得以拓展。有一些软件公司也针对于病案管理去研发了相应的应用软件，比如说病历查询系统以及病历质量检查系统等。而作为医疗单位，则应该让自己的病案管理能够跟上时代的步伐，去应用更多的新技术去提高自己的服务质量。（四）加强病案室软硬件设备升级建设工作病案管理的关键在于病案质量的管理。首先，应该提高医务人员的质量意识。对于医护工作者要进行定期的病案书写规范培训，尤其是一些刚参加工作的医师。强化在职医师不断提高病案书写质量的意识，从而形成良好的病案规范书写习惯。（五）建立电子病历管理监督机制紧随科技的快速发展，计算机技术也日益普遍的应用在医疗机构中，医疗档案也逐渐的变成了电子病案，而还未及时制定内部监管体制的医院就应该抓紧时间填补这个空白。另外，处于第三方的相关公司也需要承担起自身的监管责任，在双方的联合重视下，才能对电子病历电子签名实施更加高效的监督[8]。首先是要构建完善的监督管理体制，并清晰的划分各个主体应承担的责任，在这方面就可以对欧美等国家所具有的管理经验予以借鉴，并结合中国的现实情况去制定符合我国卫生系统的监督体制。此外，还应该对于电子签名的相应技术和方式实施有效的监管，进而保障电子病历电子签名能够更加规范化的应用。（六）确认电子病历的证据地位，增强法律的效力认定在中国的相关法律规定中，并没有清晰的规定电子病历能够当做电子证据，也就是说电子病历并没有独立性的证据效力。不具备与纸质病历的功能等同这一功能。另外，司法部门对于电子病历的证明力实施确定的相关程序是非常复杂的，在法律效力方面也比较弱，这些均导致了电子病历难以在诉讼中被作为证据来使用。故而，提升电子病历所具有的法律证据效力是非常必要的。（七）确立电子签名技术和法律效力的相关规范对于电子签名技术来讲，其具有的安全性、真实性、有效性以及机密性理应属于它的特征。在进行访问时理应对其安全控件是不是处在正常状态予以验证，应该在此方面获得有效的保证。应该对于临床医护工作者的相应操作权限实施合理的等级区分，若是越级改动病历时，则上一级就需要获得及时的通知，从而进行及时的监管。在电子签名被最终确认以后，那么本人与医院就理应担负起相应的负责。经由合理划分医护工作者的等级，以及对于病案的相应操作权限，能够让电子病历电子签名获得更强的监管，一旦出现问题还能精确的找到负责人。不仅要由卫生部去制定和颁布相关要求和规范，而作为医院来讲，也更应当详细的制订电子签名的管理体制以及规范，最终促使电子病历能够尽快的步入正轨。结论根据以上阐述得出，紧随现代医学的快速发展，以及医疗单位在管理机制上