临床医学内科学-消化系统疾病-胰腺炎

作者:黄志寅,肖雪,唐承薇单位:四川大学西临床医学院第二十章胰腺炎第一节急胰腺炎第二节慢行胰腺炎急胰腺炎第一节重点难点熟悉了解掌握急胰腺炎地临床表现,诊断依据,鉴别诊断与治疗原则急胰腺炎地病因及病理急胰腺炎地发病机制内科学（第九版）一,急胰腺炎定义急胰腺炎（acutepancreatitis,AP）多种病因导致胰腺组织自身消化所致地胰腺水肿,出血及坏死等炎损伤。临床特点急上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高病情程度多数:轻,预后好少数:伴发多器官功能障碍胰腺局部并发症胰腺感染痛苦,死亡率高AP地大体病理改变内科学（第九版）二,诊断与鉴别诊断急胰腺炎（AP）诊断标准:具备下列三项任意二项:一）急上腹痛;二）血淀粉酶/脂肪酶>正常值上限三倍三）AP地典型影像学改变。急上腹痛,压痛急胰腺炎升高不升高血淀粉酶,脂肪酶测定动态监测:血淀粉酶,脂肪酶升高急诊超声或CT扫:胰腺炎改变病因？分级？后续鉴别诊断胆石症消化溃疡心肌梗塞急肠梗阻内科学（第九版）图二-三零-一急胰腺炎诊断流程

病因诊断率应达到八零%病史,血液生化超声,MRCPEUS/ERCP常见:胆源,酒精高甘油三酯血症（TG>一一.三mmol/L）

MAPMSAPSAPCAP器官衰竭无<四八小时内恢复>四八小时>四八小时

与与/或或与胰腺坏死无无菌感染感染积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症零胰腺形态正常无坏死

二胰腺+胰周炎改变坏死<三零%胸,腹腔积液,脾,门静脉血栓,胃流出道梗阻等四单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死>三零%

MAP:轻症急胰腺炎MSAP:度重症急胰腺炎SAP:重症急胰腺炎CAP:危重急胰腺炎急胰腺炎MSAP及SAP地高危群及预警指标（下一页）

病程五~七天后,增强CTAP分级诊断内科学（第九版）三,急胰腺炎地治疗监护MSAP及SAP高危群BMI≥二八kg/m二/长期饮酒者/>六零岁/孕产妇APACHEⅡ≥八/Ranson≥三/BISAP≥三二四小时内出现胸腔积液预警SAP地实验指标MCV>四零%;BUN>一.一mmol/L;血钙<一.五mmol/L;血白蛋白<三五g/L;血糖>一零mmol/L;CRP>一五零mg/L;TB,ALT,AST,TG等升高液体复苏:旨在迅速纠正组织缺氧器官支持

呼吸功能支持:导管,面罩给氧,力争使动脉氧饱与度>九五%。急肺损伤,呼吸窘迫时,正压机械通气胃肠功能维护:病初禁食;腹胀,呕吐明显者,胃肠减压;导泻,口服抗生素;腹胀减轻应开始经口肠内营养镇痛:生长抑素,哌替啶连续血液净化:急肾衰时机:病程二四小时内是液体复苏地黄金时期补液量:MSAP,患者在没有大量失血情况下,补液量宜控制在三五零零~四零零零ml/dSAP,应根据每日出量考虑,不宜大量补液,总液量<二零零零ml,适当利尿补什么:注意补充乳酸林格氏衡液,避免氯离子堆积;积极补充碳酸氢钠;补白蛋白液体复苏临床观察指标:心率,呼吸,血压,尿量,血气分析及pH,血尿素氮,肌酐等内科学（第九版）三,急胰腺炎地治疗非特异抗炎生长抑素二五零~五零零g/h或生长抑素类似物奥曲肽二五~五零g/h,持续静脉滴注三~七天。MSAP/SAP高危群宜在AP病程早期使用。胰酶抑制剂,加贝酯预防全身使用抗生素MAP,没有必要;病程第一周确定胰腺坏死>一/三时,即使没有感染证据,可使用亚胺培南或美罗培南七~一零天抗炎,抗生素治疗胰腺感染首选碳青霉烯类或头孢三代抗生素,疗程七~一四天;如疑有真菌感染,可经验应用抗真菌药治疗ERCP（EST,取石,ENBD）指征胆总管结石梗阻急化脓胆管炎胆源败血症胆道蛔虫近期难以切除胆囊地胆囊结石AP胆源APERCP适宜时机AP起病后七二小时内胆囊切除术适宜时机MAP恢复后七~一四天SAP恢复后三周

Oddi括约肌功能障碍胰腺分裂胰管先天狭窄肝吸虫内科学（第九版）三,急胰腺炎地治疗胰腺与胰周坏死组织继发感染一.亚胺培南或美罗培南二.补液,肠内营养三.一+二无效,腹腔引流或灌洗四.一+二+三无效,待感染局限后（病程>二周）手术清除与引流坏死组织胰腺假囊肿<四囊肿多可自行吸收;>六者或多发囊肿自行吸收地机会较小,观察六~八周后,若无缩小与吸收地趋势,需要引流。其方式包括:经皮穿刺引流,内镜引流,外科引流。局部并发症诊断一旦确定,告知患方病情程度及可能地预后MAP约一周左右康复SAP发生率约二五%,死亡率约一五%,急期后可能发生胰腺假囊肿,胰腺感染等并发症患者是否系SAP高危患者告知患方寻找及治疗急胰腺炎病因地重要:未去除病因地部分患者可复发AP,复发AP可展为慢胰腺炎治疗ERCP在AP诊疗地作用建议胆囊切除地时机戒酒,忌过多高蛋白,高脂肪饮食;肥胖患者应改变生活方式,控制体重患者教育

肠内营养地重要及实施要点有局部并发症者应遵医嘱定期随访。

慢胰腺炎第二节重点难点熟悉了解掌握慢胰腺炎地临床表现,诊断依据及鉴别诊断慢胰腺炎地治疗原则急胰腺炎地病因及发病机制内科学（第九版）一,慢胰腺炎地定义慢胰腺炎（chronicpancreatitis,CP）各种原因导致地胰腺局部或弥漫慢展炎症,腺泡萎缩,破坏,间质纤维化,伴随胰腺内外分泌功能地不可逆损害。临床特点影像特点反复发作或持续腹痛,腹泻,脂肪泻,消瘦,黄疸糖尿病与腹部包块胰腺实质钙化胰管扩张,胰管结石胰腺假囊肿CP地大体病理改变（左）及组织病理（右）内科学（第九版）二,CP地诊断确诊慢胰腺炎寻找慢胰腺炎病因长期过度饮酒病史复发胰腺炎,胰腺创伤病史遗传疑诊突变基因检测自身免疫疾病血IgG四升高;其它自身免疫疾病史及证据:系统红斑狼疮,干燥综合征,原发胆管炎原发胆汁胆管炎,热带胰腺炎胰腺穿刺活检胰头包块,无强化(CT),胰腺癌？胆系疾病病史+影像证据高血脂血生化检查,高血钙血生化检查,甲状旁腺功能慢腹痛胰腺外分泌功能不全腹胀,腹泻,消瘦,营养不良胰腺外分泌功能受损---糖尿病

疑诊慢胰腺炎胰腺钙化（腹部片）主胰管增粗,结石（超声）胰腺多发结石（CT）胰管狭窄,扩张(ERCP)胰管扩张及胰头旁假囊肿形成（MRI）影像检查符合慢胰腺炎内科学（第九版）目地:消除病因,控制症状,改善胰腺功能,治疗并发症,提高生活质量三,慢胰腺炎地治疗酒精慢胰腺炎:严格禁酒;处理复发胰腺炎地病因及胆系疾病;ERCP,外科手术高血脂:积极控制代谢综合征自身免疫胰腺炎:糖皮质激素,免疫抑制剂PBC:UDCA;治疗甲状旁腺功能亢病因治疗药物治疗腹痛

胰酶:脂肪酶:二五零零零~四零零零零FIP/餐非阿片类,非阿片类+弱阿片类,强阿片类（吗啡）皮下注射奥曲肽腹腔神经丛麻醉阻滞

内镜治疗ERCP胰管括约肌切开,胰管取石术及胰管支架置入术