肺肿瘤影像学课件

肺肿瘤影像学肺肿瘤影像学肺肿瘤影像学肺恶性肿瘤肺部肿瘤分为良性及恶性肿瘤，原发恶性肿瘤以支气管肺癌常见，少数为肉瘤。转移瘤也为常见的恶性肿瘤2020/11/142肺恶性肿瘤

肺部肿瘤分为良性及恶性肿瘤，原发恶性肿瘤以支气管肺癌常见，少数为肉瘤。转移瘤也为常见的恶性肿瘤2020/11/142肺癌肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有所上升男性多见，40～60岁高发，在男性中占第一位，女性中占第三位，男：女为3～4：1与吸烟、大气污染有关起自支气管粘膜上皮、腺体、细支气管及肺泡上皮2020/11/143肺癌病理大体类型组织学类型早期肺癌和进展期肺癌肺癌转移2020/11/144肺癌的大体类型在大体病理形态上，根据肿瘤的发生部位，肺癌分为以下三种类型：中央型肺癌周围型肺癌弥漫型肺癌2020/11/145中央型肺癌

是指肿瘤发生在肺段或肺段以上支气管的肺癌，主要为鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。部分腺癌也可为中央型。根据肿瘤的生长方式分为三种：管内型：肿瘤呈息肉或结节状向支气管腔内生长，引起支气管局限性狭窄管壁型：肿瘤沿支气管壁浸润性生长，使支气管壁不同程度增厚，并使支气管狭窄或阻塞管外型：肿瘤穿破支气管外膜向肺内生长，形成支气管周围肿块2020/11/146中央型肺癌中央型肺癌引起支气管狭窄或梗阻后可发生阻塞性改变：阻塞性肺气肿：为支气管尚未完全闭塞、而为活瓣性阻塞的结果，发生较早，可为一个肺段或肺叶的肺气肿阻塞性肺炎：是支气管引流不畅而发生的感染，也较早发生，病变为小叶融合病灶或按肺段、肺叶分布阻塞性支气管扩张：是支气管内粘液潴留导致内径增宽，往往与阻塞性肺炎同时存在阻塞性肺不张：支气管完全阻塞后，肺内气体吸收而形成2020/11/147阻塞性改变2020/11/148阻塞性改变2020/11/149周围型肺癌是指肿瘤发生在肺段以下支气管的肺癌，可见于各种组织学类型，主要是细支气管肺泡癌和腺癌，也见于鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌基本的大体病理形态为肺内结节或肿块，肿瘤内可形成瘢痕或坏死肿瘤内坏死物经支气管排出后形成较大空洞者称为空洞型肺癌；发生在肺尖部、并与脏层胸膜接触的周围型肺癌称为肺尖癌2020/11/1410弥漫型肺癌是指肿瘤在肺内弥漫分布。此型一般为细支气管肺泡癌肿瘤可为多发结节型，表现为一叶、多叶或两肺的多发结节病灶；也可为肺炎型，表现为一叶、多叶或两肺的多发肺实变，大体病理形态类似大叶性肺炎弥漫型肺癌可能是一种原发病灶不明确而表现为沿支气管或淋巴管蔓延的肺癌：癌组织沿肺泡壁蔓延则呈肺炎样；若主要沿淋巴管蔓延则呈小结节或粟粒状2020/11/1411肺癌的组织学类型人体正常支气管上皮有六种细胞:不分化细胞基底细胞粘液细胞纤毛细胞粘液纤毛细胞神经内分泌细胞2020/11/1412组织学类型小粘液颗粒细胞是粘液细胞的一种,被覆于大部分的支气管粘膜上皮,具有向腺上皮和鳞状上皮分化的特征。从支气管表面上皮的基底细胞或小粘液颗粒细胞可以发生鳞癌、腺癌和鳞腺癌神经内分泌细胞（Kulchisky细胞）位于支气管表面上皮细胞或管壁内腺体上皮细胞之间，可发生类癌、不典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌与Ⅱ型肺泡上皮及细支气管Clara细胞有关的是细支气管肺泡癌2020/11/1413组织学类型根据对肺癌的光镜和电镜观察，结合免疫组织化学标记，按照组织发生和分化情况将肺癌进行组织学分类：来自支气管表面上皮鳞状上皮癌（常见，40％～50％）腺癌（10％～30％）鳞腺癌大细胞癌来自神经内分泌细胞高分化的：类癌中分化的：不典型类癌低分化的：小细胞癌来自细支气管Clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞：细支气管肺泡癌2020/11/1414组织学类型鳞癌约占肺癌的40~50%，发展慢中央型约为3/4，男性多。沿支气管管壁浸润生长，产生气道阻塞现象周围型，常有中心坏死形成空洞。局部浸润可直接侵犯胸壁软组织及肋骨或纵隔腺癌女性多，周围型多，早期即有转移细支气管肺泡癌在WHO分类中为腺癌的一个亚型。在肺癌中约占5%。肿瘤细胞以肺泡壁为支架匍匐生长。大体形态：单发型、节段型、弥漫型2020/11/1415早期肺癌和进展期肺癌早期中央型肺癌是指局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，并无转移者早期周围型肺癌是指瘤体直径2cm以下、并无转移者进展期肺癌包括中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移2020/11/1416肺癌转移淋巴转移－肺门及纵隔淋巴结，引起淋巴结肿大肺内血行转移－肺内单发或多发结节胸膜转移－胸腔积液、胸膜结节胸壁转移－胸壁肿块及肋骨破坏心包转移－心包积液远处转移－脑、肝、骨等身体其他脏器的转移2020/11/1417肺癌临床表现支气管肺癌的主要临床表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。其中间断出现的痰中带血是重要的、有时是唯一的临床表现。中央型肺癌的临床症状较周围型肺癌出现的早，症状也较明显。有的周围型肺癌可无任何临床症状，而是在体检时偶然发现2020/11/1418肺癌临床表现肿瘤转移后，可出现相应部位的症状和体征胸膜转移－胸腔积液－憋气、呼吸困难、胸痛骨转移－相应部位疼痛上腔静脉受累－上腔静脉阻塞综合征－颈静脉怒张、头颈部浮肿、气短喉返神经受累－声音嘶哑心包转移－心包积液－心悸、胸闷纵隔淋巴结肿大－压迫食管－吞咽困难脑转移－头痛及相应的神经、精神症状2020/11/1419肺癌临床表现特定类型肺癌可有特征性临床表现，如：肺尖癌－特定神经受累而出现症状侵犯臂丛－肩背部和上肢疼痛、知觉丧失、运动障碍侵犯迷走神经－同侧软腭瘫痪、咽喉感觉丧失－呼吸困难及吞咽困难侵及交感神经－汗腺分泌减少或无分泌（颈上交感神经受损后可产生Horner综合征小细胞癌－内分泌症状Cushing综合征甲状腺功能亢进2020/11/1420肺癌影像学表现中心型肺癌：系起自三级支气管以内的肺癌，临床表现明显。以鳞癌及未分化癌多见周围型肺癌：是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见特殊类型肺癌：细支气管肺泡癌、肺尖癌2020/11/1421中心型肺癌X线表现：癌瘤局限于粘膜，未构成支气管狭窄及阻塞者，X线上可无阳性发现癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或一叶的肺气肿癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎癌瘤致支气管完全阻塞则出现阻塞性肺不张。另外，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌可出现典型的横“S”征2020/11/1422中心型肺癌X线表现：癌瘤主要向支气管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节。右侧者可示肺门角消失支气管体层示支气管不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄，甚或截断。可见软组织肿块支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损2020/11/1423图4-12-1右上叶中央型肺癌

右上叶肺不张与肺门肿块的下缘相连，呈反S征2020/11/14242020/11/14252020/11/1426中心型肺癌简述中心型肺癌的主要

X线表现：肺门区肿块或肺门角消失阻塞性肺气肿阻塞性肺炎阻塞性肺不张发生于右上叶者可出现横“S”征横“S”征：发生于右上叶支气管的肺癌，肺门部的肿块和右肺上叶不张连在一起，形成横行“S”状的下缘

2020/11/1427中心型肺癌CT表现：肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿形成较大肺门肿块时，多合并肺不张，肿块与不张的肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘粘液潴留可导致支气管扩张，表现为支气管走形区柱状或带状的液性密度—既“手套征”2020/11/1428中心型肺癌CT表现：中心型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化发生纵隔淋巴结转移时，表现为淋巴结增大中心型肺癌也可发生肝、肾上腺等部位远隔性转移随诊CT检查，可观察疗效2020/11/1429图4-12-2/3右下叶中央型肺癌

右肺门肿块，肿物突入右下叶支气管腔内（肺窗）

增强扫描：右肺门肿块有强化（纵隔窗）2020/11/1430图4-12-4右下叶中央型肺癌（与图4-12-2同例）冠状位重建：右下叶支气管狭窄，肿块向腔内、外生长2020/11/1431图4-12-5左上叶中央型肺癌

a肺窗，b纵隔窗：左上叶肺不张2020/11/1432中心型肺癌

CT增强：左肺上叶不均匀强化肿块、侵犯纵隔结构，左肺门、血管前间隙淋巴结转移，右肺转移2020/11/1433中心型肺癌（上部层面）

CT增强显示：

左肺门区向腔内外生长的肿块，侵及纵隔胸膜，左下叶支气管管壁增厚、管腔狭窄，左侧肺动脉分支受侵，左肺门、隆突下淋巴结转移2020/11/1434中心型肺癌（下部层面）

CT增强显示：左肺门区肿块、侵犯纵隔及叶间胸膜，左舌段支气管闭塞，左上叶舌段不张，左肺动脉分支受侵，左肺门、隆突下淋巴结转移2020/11/1435中心型肺癌

CT增强（肺窗）：右肺门区肿块，右中叶支气管闭塞，下叶支气管狭窄，右中叶外侧段膨胀不全2020/11/1436中心型肺癌

CT增强（纵隔窗）：右肺门区肿块，侵犯纵隔，右中叶支气管闭塞2020/11/1437中心型肺癌简述中心型肺癌的主要

CT表现：支气管腔内结节或肺门区肿块支气管壁不规则增厚，管腔狭窄或闭塞阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张纵隔侵犯和/或肺门、纵隔淋巴结增大肺内、远隔转移2020/11/1438中心型肺癌MRI表现：受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号2020/11/1439中心型肺癌MRI表现：肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长肿瘤阻塞支气管可造成肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。若肺不张时间短，则其T1信号强度低于肿块。如阻塞时间长，则不张肺的T1信号高于肿块2020/11/1440中心型肺癌MRI表现：当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此MRI对纵隔受累的显示常优于CTMRI检查易于发现纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像能清楚显示隆突下、主－肺动脉窗等处的肿大淋巴结。与CT相同，MRI判断淋巴结增大的标准为大于15mm，同样也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大2020/11/1441中心型肺癌冠状和横轴T1加权像：左肺门巨大肿块，中等信号，约4.5×5cm，左舌叶支气管完全阻塞，其外下方片状、云雾状影为阻塞性炎症2020/11/1442中心型肺癌冠状和横轴T1加权像：右上叶前段软组织肿块，信号不均匀，略高于肌肉组织，中央隐约间低信号坏死灶，外围清晰，显示毛刺，约4.5×4.5cm2020/11/1443中心型肺癌T2加权像：病变呈均匀长T2信号病理：鳞癌2020/11/1444右中心型肺癌伴右上叶不张、脊柱转移冠状T1加权像：右侧主支气管远端呈锥状狭窄，可见约4.5×4.5cm软组织肿块，上叶呈三角形致密影；相当于胸6椎体低信号区，提示椎体破坏（右）病理：鳞癌2020/11/1445中心型肺癌小结中心型肺癌形成较大肺门肿块，合并肺不张、阻塞性肺炎和/或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时，诊断并不困难。但当肿瘤较小，沿支气管壁生长时，难与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查2020/11/1446哮喘、中叶支气管炎症伴不张

右中叶体积缩小，提示肺不张；病变边缘毛糙，提示并存阻塞性炎症。与肿瘤所致阻塞性炎症、不张鉴别困难，需结合临床及支气管镜检查2020/11/1447周围型肺癌X线表现：早期肺癌肺内2cm以下的结节阴影，类圆形或分叶状，边界清或不清，有时表现为小片状磨玻璃密度影，边界不清，定性困难进展期肺癌瘤体直径常大于3cm，密度多均匀，分叶状，边缘毛糙，界限不清可有空洞，鳞癌多见，多为厚壁空洞，洞壁厚薄不均，内缘凹凸不平，可见壁结节X线显示钙化率约为1%，表现为结节或点状钙化2020/11/1448周围型肺癌X线表现：进展期肺癌可有阻塞性肺炎及肺不张因瘤体内的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜所致的肿瘤与胸膜间的线形或幕状阴影，称“胸膜凹陷征”胸内、远隔转移2020/11/1449图4-12-6右肺周围型肺癌a后前位，b侧位：右下肺肿块，有分叶，远端有阻塞性肺炎2020/11/145045岁女性胸片：右上叶分叶状肿块，边界清楚；右上叶气肿、大泡CT平扫可见无定形钙化病理：腺癌2000;20:43-582020/11/145160岁女性右下叶边缘光滑的类圆形结节，内见偏心空洞病理：鳞癌2000;20:43-582020/11/1452毛刺征spiculation2020/11/1453体层检查清楚显示为结节影，浅分叶及细毛刺，无钙化手术病理：腺癌2020/11/1454周围型肺癌CT表现：早期周围型肺癌实性结节、磨玻璃密度（病变内可见血管纹理）、磨玻璃和实性的混合密度空泡征（约2mm左右透光区）、含气细支气管征（纤细含气影像）多见于细支气管肺泡癌和腺癌---代表残余的肺泡和细支气管无定形钙化---中心或偏心性细碎斑点状钙化，少见分叶、毛刺、棘状突起、脐征（分叶之间的血管影）胸膜凹陷征---肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影像血管集束征---肺动脉或肺静脉分支向肿瘤集中增强后CT值一般不小于20HU，时间—密度曲线逐渐上升

2020/11/1455周围型肺癌CT表现：进展期周围型肺癌分叶、毛刺、棘状突起，可有坏死钙化发生率约6%~7%

，无定形钙化（营养不良性钙化）或结节样钙化（包裹邻近原有肺内钙化）

2％～4％肿瘤发生空洞，洞壁厚薄不均，可见壁结节

胸膜凹陷征血管集束征转移征象2020/11/1456图4-12-7右肺周围型肺癌右肺实性结节，边缘毛糙2020/11/1457图4-12-8左肺周围型肺癌左胸壁下方可见磨玻璃密度结节2020/11/1458图4-12-9右肺周围型肺癌右肺可见混合密度结节，边缘毛糙2020/11/1459图4-12-10左肺周围型肺癌左肺肿块，有分叶2020/11/146061岁女性右上叶结节，内见偏心空洞，边缘毛刺、棘状突起病理：非小细胞肺癌2000;20:43-582020/11/146163岁女性右下叶分叶状结节，边缘毛刺病理：非小细胞肺癌2000;20:43-582020/11/146250岁女性

CT：左上叶实变及周围磨玻璃密度

病理：腺癌混合细支气管肺泡癌2007;27:391-4082020/11/146356岁男性

CT：右上叶磨玻璃密度，未见实性成分

病理：腺癌2007;27:391-4082020/11/1464周围型肺癌

CT平扫：左下叶后基底段软组织结节，轻度分叶

病理：鳞癌2020/11/146525岁男性胸片后前位：右下肺门分叶状肿块CT薄扫（1mm）：右中叶分叶状肿块，其内多发钙化病理：类癌（典型）2006;26:41-572020/11/146647岁女性胸片侧位：左下叶膨胀不全（箭），并中心性肿块（箭头）CT薄扫（5mm）：左下叶基底干支气管内结节，左下叶膨胀不全病理：类癌（典型）2006;26:41-572020/11/146748岁男性胸片后前位：右上叶圆形肿块边界清CT薄扫（1mm）：右上叶边界清楚的圆形肿块，密度均匀病理：类癌（典型）2006;26:41-572020/11/146824岁男性CT肺窗：右下叶背段支气管内结节，远端粘液栓CT增强：结节明显强化病理：类癌（典型）2006;26:41-572020/11/146956岁男性CT肺窗：右下叶肿块，轻度均匀强化PET：右下叶肿块轻度摄取病理：类癌（典型）2006;26:41-572020/11/147042岁女性CT肺窗：左下叶基底段小结节，边界清CT增强：左下肺门淋巴结增大PET：小结节轻度摄取；左肺门高摄取，SUV=11.2病理：不典型类癌左肺门淋巴结转移2006;26:41-572020/11/1471周围型肺癌简述周围型肺癌的主要

CT表现：边缘征象：边缘分叶，可见棘状突起、细小毛刺内部征象：空泡征、含气细支气管征、坏死、厚壁空洞、洞壁厚薄不一，可有壁结节；无定形钙化（营养不良性钙化）周围征象：胸膜凹陷征、血管集束征转移征象：肺转移，淋巴结转移，胸腔、心包积液，远隔转移2020/11/1472周围型肺癌MRI表现：MRI检查对肺内小结节的显示不及CT，仅能发现直径约1cm以上的结节较大周围型肺癌常呈分叶状肿块，T1加权像为中等信号，强度等于或略高于肌肉，而在T2加权和质子密度像上，信号强度增加，且内部信号常不均匀较大肿瘤中心常有坏死，液化，其T1和T2值均延长2020/11/1473周围型肺癌MRI表现：对于肿块边缘毛刺，棘状突起、胸膜凹陷征、细支气管征等细节的显示，MRI检查不及CT。此外，由于叶裂、段确定困难，故MRI对于肿块的定位诊断也不如CT肺门和纵隔淋巴结转移时，MRI检查易于发现肺门、纵隔淋巴结增大当肿瘤侵犯胸壁时，尽管MRI检查对于肋骨破坏显示有一定限度，但由于肿块、肌肉、脂肪信号不同而易于发现胸壁受侵2020/11/1474周围型肺癌（病例1）横轴位：T1加权像：左上叶尖后段肿块，呈分叶状，边缘毛糙，可见棘状突起，与主动脉弓相贴，但脂肪界面尚清↓2020/11/1475周围型肺癌（病例1）冠状位：T1加权像：左上叶尖后段肿块，信号不均，与主动脉弓顶脂肪界面不清2020/11/1476左侧周围型肺癌（病例2）冠状和横轴T1加权像：左肺野降主动脉旁类圆形肿块，边缘轻度分叶，信号不均，略高于肌肉组织病理：高分化腺癌2020/11/1477左侧周围型肺癌（病例3）冠状T1加权像：左中肺野外带团块状软组织影，约2.5×3cm，信号略高于肌肉组织，外缘轻度分叶横轴：邻近有尖角状胸膜反应2020/11/1478左上周围型肺癌（病例4）左上肺尖后段软组织肿块，约5×6cm，分叶状，有毛刺，信号均匀，略高于肌肉组织，内侧紧邻主动脉弓病理：腺癌2020/11/1479周围型肺癌小结肺周围性肿块，呈分叶状，并棘状突起，含气细支气管征，胸膜皱缩征等均为周围型肺癌常见表现。然而，上述每个单一征象并非仅见于周围型肺癌。因此，必须综合分析，全面估价病变部位、大小、形态、边缘、密度及周围胸膜改变，并结合病人临床资料，才能提高周围型肺癌的诊断准确率2020/11/1480细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌系起自于呼吸性细支气管及肺泡上皮的肿瘤。影像学表现多样，可表现为孤立结节、多发结节、渗出性病变或结节与渗出性病变并存。2020/11/1481细支气管肺泡癌X线表现：单发结节，多难与周围型肺癌鉴别。体层或CT检查发现“空泡征”，有诊断价值多发结节，其结节多较粟粒结节为大，分布可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐渐蔓延至全肺渗出性病变，单一照片确诊较难。上肺野者往往误诊为肺结核；下肺野者往往误诊为肺炎。但抗炎或抗痨治疗均不能控制临床症状的发展及X线病灶的进展2020/11/1482细支气管肺泡癌CT表现单发结节型，常位于肺外围或胸膜下，呈结节状或不规则形，其内有“含气细支气管征”或“空泡征”，病变周边可有“胸膜皱缩征”多灶型表现两肺、一侧肺或某一叶多发病灶，大小不一，呈弥漫结节、团块状或片状影病变也可累及整个叶、段。其内有多发大小不等含气空腔；也可呈均一实变，内有“含气支气管征”，管壁不规则，僵硬和扭曲。以上各型均可并有肺门和纵隔淋巴结增大2020/11/1483弥漫型肺癌

CT平扫（肺窗）：两肺多发斑片、结节、网状影

穿刺病理：腺癌2020/11/1484弥漫型肺癌

CT平扫（下肺层面）：两肺多发斑片、结节、网状影

穿刺病理：腺癌2020/11/1485弥漫型肺癌

CT平扫（2.5mm薄层重建）：两肺多发斑片、结节、网状影，可见空气支气管征2020/11/148668岁女性

CT：右中叶边界不清的结节影，内见低密度区（假空洞）

病理：细支气管肺泡癌2000;20:43-582020/11/148753岁女性

CT：右下叶磨玻璃密度，未见实性成分

病理：非典型腺瘤性增生2007;27:391-4082020/11/148871岁女性CT：两肺磨玻璃密度影，右侧病变见实性部分病理：左下叶背段，非典型腺瘤性增生（左上图）右上叶腺癌，周围细支气管肺泡癌（左图）2007;27:391-4082020/11/148963岁女性

CT：右下叶背段磨玻璃密度，未见实性成分

病理：局限的细支气管肺泡癌2007;27:391-4082020/11/149049岁女性

CT：右下叶脊柱旁结节样磨玻璃密度，可见实性成分

病理：局限的细支气管肺泡癌2007;27:391-4082020/11/1491细支气管肺泡癌小结单发结节型细支气管肺泡癌诊断困难，难与其他孤立肺结节性病变鉴别；多发结节型应与其他多发结节性病变鉴别，痰检和临床症状有助鉴别。当病变局限于某一肺叶或肺段时，如有多发空腔，需与纤维空洞型肺结核鉴别。若为均一实变，应与肺炎、肺梗塞等病变鉴别。2020/11/1492肺尖癌肺尖癌，又称肺上沟瘤，系指发生于肺尖的原发鳞癌。临床上易出现霍纳（Horner`s）综合征，但也可见于转移性肿瘤。2020/11/1493肺尖癌X线表现：单侧肺尖帽状胸膜明显增厚，甚或形成肿块患侧第2～3后肋局部骨质破坏2020/11/1494肺尖癌CT表现：肺尖部肿块，呈软组织密度。其边缘部可有点、片状钙化，为包绕在瘤组织内的结核性钙化邻近肋骨常有明显骨破坏，肿瘤可由此向外生长，进而侵犯相邻肌肉和脂肪组织2020/11/1495肺尖癌MRI表现：肿瘤表现为肺尖处分叶状肿块，T1加权像为中等信号，强度等于或略高于肌肉。Gd-DTPA增强检查，肿块信号强度增加MRI检查对1～2肋及椎体破坏的显示不如CT，但MRI冠状面成像可清楚显示肿瘤对颈部脂肪组织及臂丛、血管的侵犯和包绕，其准确率高于CT2020/11/149659岁男性，左眼睑下垂，左肩疼痛放射至左手中间2指，无运动障碍轴位CT：左肺尖肿块，邻近椎间孔轴位T1MR：肿块侵入椎间孔2008;28:561-5722020/11/149748岁男性，左肩胛区疼痛，无左上肢症状胸片：左肺尖肿块CT：左肺尖肿块，胸2锥体骨质破坏，肿块侵入椎间孔2008;28:561-5722020/11/149884岁男性，肩部疼痛伴手部肌肉萎缩3个月胸部正位：右肺尖不规则肿块，邻近肋骨破坏轴位CT：胸廓入口水平软组织肿块，第一、二肋骨质破坏2008;28:551-5602020/11/1499矢状MR（增强前、后）：肿块内可见坏死区肿块包绕臂丛神经内侧束（箭）部分包绕锁骨下动脉（*）2008;28:551-5602020/11/1410056岁男性，左尺神经支配区感觉缺失伴声音嘶哑CT显示：左肺尖肿块，左1、2肋，第二胸椎左侧骨质破坏，左锁骨下动脉受压移位（箭），肿块延伸入胸2、3左侧椎间孔（箭头）2008;28:551-5602020/11/14101同水平MR轴位：肿块延伸入胸2、3左侧椎间孔（箭头）左锁骨下动脉受压（箭）矢状MR：臂丛神经上（U）、中（M）干清除显示，下干未显示，提示受侵2008;28:551-5602020/11/14102PET/CT显示：肿块高度摄取（FDG），右声带（箭）及肾上腺（箭头）摄取2008;28:551-5602020/11/14103肺尖癌小结肺尖部肿块并有邻近骨破坏，结合临床症状一般不难诊断，但应与原发肋骨恶性肿瘤或肋骨转移瘤侵犯肺尖部相鉴别。2020/11/14104肺癌鉴别诊断中心型肺癌：支气管狭窄、阻塞、肺门淋巴结增大是中心型肺癌的阻塞性肺炎与一般肺炎的鉴别点支气管气像（含气支气管征）、卫星灶、支气管扩张、钙化是结核、肺炎所致的肺不张与中心型肺癌的阻塞性肺不张的鉴别点肺癌的支气管狭窄较局限；支气管结核造成的支气管狭窄一般范围较长肺门肿块、支气管局限性狭窄或阻塞是诊断肺癌的重要依据2020/11/14105肺癌鉴别诊断周围型肺癌：周围型肺癌－空泡征、边缘毛糙、分叶征、胸膜凹陷征；结核球－边缘清楚、无分叶或浅分叶、中心点或片状钙化、卫星灶；错构瘤－边缘光滑清楚、浅或无分叶、病变内脂肪及钙化周围型肺癌所具备的任一个征象均不是特异的，均可见于良性病变，需综合分析；根据CT－病理对照观察，分叶征是周围型肺癌的基本征象患者年龄、临床症状及既往的影像资料对鉴别诊断有重要意义；中老年患者，肺内孤立结节，即使诊断为良性，如不手术，需密切随访2年以上CT导向穿刺活检是周围型肺癌定性诊断的可靠方法2020/11/14106肺癌鉴别诊断弥漫型肺癌：弥漫型肺癌与肺感染鉴别困难，痰检和临床症状有助鉴别；病变经抗感染治疗后不好转，需重点排除弥漫型肺癌的可能性，HRCT扫描有助于诊断。2020/11/14107肺转移瘤肺是转移瘤的最常见的部位。根据肺外恶性肿瘤病人的尸检统计，肺转移占20％～54％。头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部。肺转移途径有血行转移、淋巴转移和直接侵犯。可以多种形式同时存在。2020/11/14108肺转移瘤肺转移瘤的病理肺转移瘤以血行转移最为多见，血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿破血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。淋巴管转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴管，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤2020/11/14109肺转移瘤临床表现多数病人先有原发肿瘤的临床症状及体征，也有一些病人缺乏原发肿瘤的临床表现。肺转移病变较轻微的病人可无任何症状。主要的临床表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血和胸痛等。2020/11/14110血行转移X线表现：单发结节及肿块，边缘清楚，密度均匀。与原发肺癌难以鉴别多发球形结节，直径几mm至数cm不等，边缘多清楚、密度均匀，中下肺野外带较多，少数可发生空洞多发片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡多发粟粒结节。其大小往往比粟粒结核之结节要大，约3～5mm小结节及粟粒病变多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移多发及单发的较大结节及肿块见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移成骨肉瘤的肺转移可有钙化

2020/11/14111血行转移CT表现：肺转移瘤通常位于肺野周围部，67％见于胸膜下，25％发生在肺野外1/3多数肺转移瘤呈结节状，可自粟粒大小至直径5cm，其中78％～85％小于1cm，60％为2～5mm多发是肺转移瘤特征，在多发肺结节中，转移瘤占70％～

80％。少数几个肺结节、特别是胸膜下小结节不能作为诊断依据转移瘤密度均一，呈软组织密度，然5％转移瘤发生坏死而密度不均匀，甚至形成空洞。偶见转移瘤钙化，多为骨肉瘤、软骨肉瘤或粘液性结肠癌转移肺小叶间隔不规则增厚，呈结节状或串珠状，见于肺野外1/32020/11/14112血行转移MRI表现：对肺周围部及胸膜下小转移结节的显示MRI检查不及CT，但对肺门附近的结节，由于流空效应，MRI检查易于显示T1加权像，表现为肺内单发或多发结节状肿块，信号强度近于或高于肌肉。T2加权像，其信号强度有所增高2020/11/14113图4-12-11双肺多发转移瘤2020/11/1411445岁女性边缘光滑的实性结节病理：膀胱癌肺转移单发肺转移约占全部手术切除的单发肺结节的3%~5%2000;20:43-582020/11/1411553岁男性两肺多发大小不一结节影，部分结节内见空洞，右侧胸腔积液2020/11/1411650岁女性，3年前曾行直肠腺癌手术右下肺结节内多发钙化，形似错构瘤病理：转移性腺癌2001;21:403-4172020/11/14117血行转移简述肺转移瘤（血行）的

X线表现：形态：多发结节、类圆形、大小不一、密度均匀、轮廓清楚，有时可有空洞分布：两肺中下野外带较多2020/11/14118血行转移简述肺转移瘤（血行）的

CT表现：多发圆形结节，密度均匀，大小不一，偶见空洞多位于肺野周围部、胸膜下区2020/11/14119血行转移小结根据肺结节大小、位置及多发性，常规胸片及CT检查能确诊多数肺转移瘤。和常规胸片相比，CT检查分辩力高，可发现小至2mm结节且避免了胸壁组织重叠干扰，从而有助于转移瘤早期诊断。单发转移，特别是较大者，定性困难。2020/11/14120淋巴转移淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结肿大为特征淋巴结增大在X线片上识别困难癌性淋巴管炎为肿瘤在淋巴管内生长，而肺内淋巴管主要位于小叶中心、小叶间隔、支气管血管束内和胸膜下区，X线检查对此区域不敏感，且与肺内良性间质病变鉴别困难。CT检查也需行1～2mm薄层面扫描2020/11/14121淋巴转移CT表现：支气管血管束不规则或结节状增厚，呈串珠样改变小叶间隔不规则增厚，呈多边形表现，小叶中心有点状致密影可并有肺门淋巴结增大，以单侧为主2020/11/1412251岁女性肺癌肺转移淋巴管癌病2020/11/14123同上病例淋巴结转移2020/11/14124肺转移瘤鉴别诊断肺转移瘤需与肺结核、肺炎、真菌病、胶原病、尘肺、结节病等鉴别。急性血行播散型肺结核结节的大小、密度、分布均匀；血行转移的结节大小及分布可不均匀多发肺结核球在无卫星灶时，与转移瘤鉴别困难，须结合临床及化验检查淋巴转移时出现支气管血管束均匀增粗与间质性肺水肿鉴别困难；血行转移支气管血管束结节状增粗很少见于肺水肿及肺纤维化支气管血管束及小叶间隔结节状增粗需与结节病、尘肺鉴别，后者常有小叶结构扭曲变形等间质纤维化改变2020/11/14125肺良性肿瘤肺良性肿瘤少见，包括错构瘤、血管瘤、腺瘤、纤维瘤，平滑肌瘤和脂肪瘤等。除少数具有X线特征外，余者X线表现类似。2020/11/14126肺良性肿瘤错构瘤支气管腺瘤血管瘤其他肿瘤2020/11/14127肺良性肿瘤错构瘤错构瘤（hamartoma)为正常肺组织结构的异常组合，并非真正的肿瘤。分为软骨性、软骨样和非软骨性三种。软骨性者约占80％多为40～60岁发病，男：女约2～3：1。多在周边部，少数为中心型。含软骨、纤维组织、平滑肌及脂肪2020/11/14128错构瘤X线表现圆形或椭圆形结节或肿块，直径常为2～3cm。密度多均匀，多位于肺的周边边缘清楚，可呈浅分叶状（软骨性多见），也可呈平滑状多为单发，少数可多发。多发者则以女性和非软骨性者多见爆米花样钙化为其特征，但少见。瘤体中央不规则钙化对诊断亦有帮助。钙化率20％～64％不等长期随访可无变化偶尔发生于支气管内2020/11/14129胸片：形态不规则的钙化性结节（玉米花样钙化）

病理：错构瘤2002;22:1369-13842020/11/14130错构瘤CT表现呈圆形肿块影。直径多小于2.5cm，偶可较大肿块边缘光滑，境界清楚，可呈浅分叶状病灶内可有小的脂肪密度区和/或散在钙化灶而有助诊断，无这些特征诊断困难2020/11/14131图4-12-12右肺错构瘤a肺窗，b纵隔窗：右肺结节内有爆米花样钙化2020/11/14132CT：类圆形肿块，平扫见钙化及脂肪密度大体标本：符合脂肪的黄色小叶状形态病理：上皮组织包含有嗜碱染色（软骨，箭头），并见大量脂肪组织。错构瘤2000;20: