医院产科培训课件：《产筛、新筛质量控制》

产筛、新筛质量控制产前筛查的目的通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。不同于普通临床检验，产前筛查是一个公共卫生项目，是一个体系工程。我国是出生缺陷高发国家，出生缺陷总发生率约为5.6%，每年新增出生缺陷病例高达90万例。染色体（数量、结构）异常是遗传因素导致的新生儿出生缺陷的主要原因，而数量的异常占染色体异常的90%。常见的疾病包括21-三体（47，XN,+21）、18-三体（47，XN,+18）、13-三体（47，XN,+13）和性染色体异常（特纳综合征45,X和克氏综合征47,XXY）。为减少缺陷儿的出生率，出生缺陷“二级预防”通过传统的孕中期筛查和产前诊断，及早识别胎儿的先天缺陷，及早干预，是出生缺陷“三级预防”措施中的重要组成部分。美国380万孕妇统计资料显示35岁以上孕妇的DS患儿仅占31%中国国家出生缺陷监测中心统计资料显示85%的DS发生于35岁以下人群仅以年龄作为唯一指标是远远不够的1984年Merkatz等首次报道怀有染色体异常，特别是DS胎儿的孕妇血清中AFP水平偏低，建议将APF作为35岁以下孕妇胎儿染色体异常的筛查指标1987年，发现怀有DS胎儿的孕母血中HCG水平是正常孕妇的2倍非结合雌三醇的水平比正常低25%1996年，抑制素A成为第4种血清筛查指标卫计委发布的关于产前筛查行业强制标准•

标准指出：–

三联法：T21检出率≥70%，假阳性率＜5%产前筛查质量管理的技术标准1.分析前质量管理（1）筛查申请表必需提供的信息：姓名和其它ID信息，孕妇的出生年月日，体重，种族背景，末次月经日期，采血日期，胎龄（如月经规则可根据末次月经确定胎龄，如果月经不规则则用B超下胎儿双顶径来确定胎龄），单胎或多胎妊娠，是否有胰岛素依赖性糖尿病，是否吸烟，是否有异常妊娠和染色体异常的过去史或家庭史，采血单位名称、电话，送检医生姓名，是否知情同意。申请者必须认真填写申请单，做到字迹清楚，登记完整正确。1.分析前质量管理（2）孕妇采血前准备要示孕妇避免剧烈活动，采血前4小时勿喝茶或咖啡、抽烟或饮酒，空腹或清淡饮食后采血

。（3）标本的采集、处理和运送①孕母血清标本采集通过静脉采血，使用一次性无抗凝剂真空采血系统采集。②采血时，应尽量统一采血姿势，尽量在使用止血带1分钟内采血，看到血马上解开止血带；当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂，操作过程注意避免污染、震荡和搞错标本。③避免标本溶血是保证标本质量的重要环节，严重溶血标本原则上不能使用，应通知临床重新采血送检或在报告单上注明“溶血”，提醒医生注意。④标本容器应标明样本编号和病人姓名。⑤标本采集后应在24小时内尽快送检。对不能在24小时内分析测定的标本，应在采血后8小时内尽快处理分离血清，并于-20℃下保存。⑥接受其它医疗机构转送的筛查样本应做到：尽量减少运输和储存时间，血清标本应在采集后5个工作日内递送，2天内必须到筛查检测机构。运送的温度要保持在零度以下，保证避免标本反复冻融，邮递标本必须用三层包装。2.分析中质量管理（1）建立筛查档案：每个实验室应建立并执行筛查档案登记管理制度和数据保存制度。（2）孕母血清筛查指标的中位数值至少每年进行统计学处理一次，定期对筛查风险计算软件进行升级和更换，以保证产前筛查的有效性。（3）完善实验室室内质控工作：筛查实验分析中每次实验至少应带有三个随机的高、中、低浓度的质量控制样本，并绘制室内质控图，每月室内质控通过“检验医学信息网”，网址：/上报给卫生部临床检验中心。（4）每个实验室必须至少参加和通过一个室间质控以评价相关筛查标志物。每年应参加1-2次卫生部指定机构的室间质评计划，并取得合格证书，连续三年不参加或未取得室间质评合格证书的产前筛查视为质量控制不合格。（5）所有实验试剂必须用国际单位校准。筛查档案登记管理制度和数据保存制度2016.4-2017.10月本实验室β-HCGMOM值2016.5-2017.10月某筛查点β-HCGMOM值实验带有三个随机的高、中、低浓度的质量控制样本质控数据的管理——室内质控数据的周期评价每个月的月末，都要对当月室内质控数据

的平均值、标准差、变异系数进行评价，查看与所得各月的数值之间是否有明显不同HCG室内质控图uE3室内质控图AFP室内质控图失控情况处理1、操作者在测定质控时，如发现质控数据违备了控制规则，应填写失控报告单，报告专业组组长并分析可能出现失控的原因。2、失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批标本报告可能作废，首先要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选一定比例的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。3、对判断为真失控的情况，应查明原因后重做质控结果在控以后，对所有同批标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先结果发现，不必重做。失控原因分析：操作上的失误；试剂、校准物失效；质控品的失效；仪器维护不良；

采用的质控规则、控制限范围；偶然因素等失控原因查找步骤1、先回顾整个过程，思考会有哪个环节出现问题，然后作出相应的初步处理，如未找到明显问题再如下操作。2、重测同一质控品。此步骤是为了排除人为误差，每一步都认真操作，查明失控原因，包括偶然误差，如果是偶然误差，那么重测后结果应在允许范围内。如果重测结果不在允许范围，则进行以下操作。3、重新开一瓶质控品，重测失控项目，如果新开质控品的质控结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。4、进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，对仪器进行清洗维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。5、请联系试剂或仪器厂家进行技术支援。3.分析后质量管理（1）报告结果：筛查结果的报告时间应该在10个工作日以内，最终的实验结果应包括如下部分：①病人姓名②出生年月日③实验室编号④样本采集日期⑤实验室样本接受日期⑥检验医师、审核医师姓名⑦发出报告的临床机构、实验室名称⑧结果报告里应包括解释结果时所用的资料，如孕周、母亲体重，单胎或双胎等。应写明胎儿罹患开放性神经管缺陷、21-三体、18-三体的概率和筛查标志物的中位数MOM值。所用语言应该为非遗传学专家也能理解。（2）筛查结果的评价和高危的处理原则①应及时将筛查结果通知孕妇或家属，并由产前咨询人员向他们解释结果，并提出进一步检查和诊断的建议。②建议将如下筛查指标作为高风险指标，进行胎儿染色体核型分析：唐氏风险≧1/270；18-三体风险≧1/350；β-HCG≦0.25MOM；AFP≦0.40MOM。③AFP≧2.5MOM建议复查和超声排除ONTD。④AFP≧3.0MOM或复查后仍≧2.5MOM，而超声检查孕龄符合、未发现胎儿结构异常或其它

影响AFP值的因素存在，建议作胎儿染色体核型分析，排除胎儿染色体异常引起的AFP升高。⑤实验室报告B超校正孕周后假阳性率应在5%。⑥应尽可能对高风险孕妇进行胎儿染色体核型分析，在在孕妇或家属知情同意的基础上签署知情同意书；如未进行胎儿核型分析，则在出生后尽可能进行脐血染色体核型检查；高风险孕妇随访率应达到100%。⑦对筛查高危病例，未作出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠处理。⑧对所有筛查对象进行跟踪观察，直到分娩，并将妊娠结局如实记录。流产者应尽量争取组织标本进行细胞遗传学检查。新生儿遗传代谢病筛查血片采集技术规范与质量控制u血片采集是新生儿遗传代谢病筛查技术流程中最重要的环节。u血片质量直接影响实验室检测结果。u开展新生儿遗传代谢病血片采集及送检的医疗机构应当按本技术规范要求完成血片采集工作。血片采集技术规范填写采血卡采血筛查采血流程基本要求u采血机构设置：设有产科或儿科诊疗科目的医疗机构均应当开展新生儿遗传代谢病筛查血片采集u人员要求1、具有与医学相关的中专以上学历，从事医学临床工作2年以上。2、接受过新生儿遗传代谢病筛查相关知识和技能的培训并取得技术合格证书。采血机构和人员职责1、积极开展新生儿遗传代谢病筛查的宣传教育工作。2、加强对本机构血片采集人员的管理和培训。3、承担本机构新生儿遗传代谢病筛查有关信息的收集、统计、分析和上报工作。4、血片采集人员在实施血片采集前，应当将新生儿遗传代谢病筛查的目的、意义、筛查疾病病种、条件、方式、灵敏度和费用等情况如实告知新生儿的监护人，并取得书面同意。5、认真填写采血卡片，做到字迹清楚、登记完整。6、严格按照新生儿遗传代谢病筛查血片采集步骤采集足跟血，制成滤纸干血片，并在规定时间内递送至新生儿遗传代谢病筛查实验室检验。7、因特殊情况未按期采血或不合格标本退回需要重新采血者，应当及时预约或追踪采集血片。8、对可疑阳性病例应当协助新生儿遗传代谢病筛查中心，及时通知复查，以便确诊或采取干预措施。9、做好资料登记和存档保管工作，包括掌握活产数、筛查数、新生儿采血登记信息、反馈的检测结果及确诊病例等资料，保存时间至少10年。血片采集步骤1、清洗双手，并佩戴无菌、无滑石粉的手套。2、按摩或热敷新生儿足跟，湿毛巾或纸尿布不超过42℃热敷针刺部位3分钟。并用75%乙醇消毒皮肤3、待乙醇完全挥发后，使用一次性采血针刺足跟内侧或外侧，深度小于3毫米，用干棉球拭去第1滴血，从第2滴血开始取样。4、用拇指轻微地、间歇性地挤压婴儿足跟，在血滴形成后放松。将滤纸片接触血滴，切勿触及足跟皮肤，使血液自然渗透至滤纸背面，避免重复滴血，至少采集3个血斑。5、手持消毒干棉球轻压采血部位止血。6、将血片悬空平置于18℃至25℃的空气中，自然晾干至少3小时，呈深褐色。避免阳光及紫外线照射、烘烤、挥发性化学物质等污染。7、及时将检查合格的滤纸干血片置于密封袋内，密闭保存在2～8℃冰箱中，有条件者可0℃以下保存。每个标本以180度方向错开叠放，若标本间用物理方法（纸片）隔开则无需旋转。8、所有血片应当按照血源性传染病标本对待，对特殊传染病标本，如艾滋病等应当作标识并单独包装。（生物安全标识包装）采血工作质量控制1、血片采集的滤纸应当与试剂盒标准品、质控品血片所用滤纸一致。2、采血针必须一人一针。3、正常采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。72小时充分哺乳在无蛋白质负荷或少蛋白质负荷的情况下，血液中苯丙氨酸（phe）含量较低，会出现实验结果的假阴性。可避开促甲状腺素（TSH）生理性高峰期，而使以TSH作为甲状腺功能减低（CH）症筛查的假阳性苯丙酮尿症（1）血苯丙氨酸浓度大于120umol/L(2mg/dl)，诊断为高苯丙氨酸血症（HPA）（2）对高苯丙氨酸血症者应进行鉴别诊断，以鉴别苯丙氨酸羟化酶缺乏性HPA和四氢生物蝶呤缺乏症。（3）苯丙氨酸羟化酶缺乏性HPA，根据血苯丙氨酸浓度分为经典型PKU(>1200umol/L),中度PKU(360-1200umol/L)，轻度PKU(120-360umol/L)新生儿应激期筛查时间PKU苯丙氨酸酪氨酸正常酪氨酸苯丙氨酸24487296120144

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(出生后时间)高苯丙氨酸血症发病机制：1.天然食物中的蛋白质含有4-5%的苯丙氨酸2.苯丙氨酸在肝脏PAH的作用下转化成酪氨酸3.PAH缺乏可导致HPA，旁路代谢增强，大量丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸从尿中排出4.增高的phe通过血脑屏障，导致脑内phe增高、引起脑髓鞘发育不良或脱髓鞘等脑白质异常而导致神经系统损害5.BH4是PAH、酪氨酸及色氨酸羟化酶的辅酶，任何一种BH4合成或还原酶缺乏可导致HPA，影响神经递质多巴胺、5-羟色胺的合成障碍，导致神经系统损害先天性甲状腺功能低下症是儿科最常见的内分泌疾病之一甲状