降脂治疗热点新存课件

血脂治疗热点问题北京中日友好医院柯元南教授NCEPATPIII简介针对LDL-C增高（≥160mg/dl）或临界性高LDL-C(130-159mg/dl),并伴多个危险因素的人群CHD制订的一级预防策略ATPⅢ2001依据ATPⅠ与ATPⅡ，注重多重危险因素患者的一级预防；

针对特定人群制订了更强降LDL-C的治疗NECPATP指南进展示意图

ATPⅠ1988在ATPⅠ的基础上对已确诊CHD的患者进行LDL-C的强化治疗，同时制订了新的、更低的LDL-C目标:LDL-C≤100mg/dlATPⅡ1993一、注重多重危险因素

糖尿病是CHD的等危症.应用Framingham预测则推断10年CHD绝对危险,检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗确定具有多种代谢性危险因素(代谢综合征)的患者，加强治疗性生活方式改变(

TLC)

NCEPATPIII新特征二、脂质和脂蛋白分类

确定LDL-C＜100mg/dl为合适水平将低HDL-C的标准提升至＜40mg/dl

(原值为HDL-C＜35mg/dl)降低了TG的临界值(＜150mg/dl)以便能更

多地注意其中度升高NCEPATPIII新特征三、实施的支持

建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析(TC、LDL-C、HDL-C和TG)，而不是仅测TC和HDL-C，鼓励应用植物甾醇和黏性(可溶)纤维作为饮食治疗以加强LDL-C的降低提出坚持改变生活方式和药物治疗的方案对于TG≥200mg/dl的患者，除了降低LDL外，建议降低TG治疗

NCEPATPIII新特征

主要的、独立的危险因素:

吸烟高血压(血压≥140/90mmHg或服用抗高血压药物治疗)

HDL胆固醇降低（＜40mg/dl）*早发CHD家族史(男性直系亲属＜55岁女性直系亲属＜65岁)年龄(男性≥45岁；女性≥55岁)*HDL胆固醇≥60mg/dl为负性危险因素危险因素生活习惯性危险因素肥胖(BMI

≥30)体力不活动动脉粥样硬化性饮食危险因素Lp（a）同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖异常亚临床型动脉粥样硬化新出现的危险因素危险因素发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，10年内患“硬性“（hard）CHD＞20%。(HardCHD=心肌梗死+冠脉死亡)动脉粥样硬化的其他临床表现形式

(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性＞20%CHD等危症血脂异常的治疗

首要目标：LDL-C达标

减少饱和脂肪酸(＜总热量的7%)

和胆固醇(＜200mg/d)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：

植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)减轻体重增强体力活动治疗性生活方式改变(TLC)血脂异常的治疗药物治疗他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟酸药物及每日剂量洛伐他汀20-80mg普伐他汀20-40mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg吉非罗齐600mgbid非诺贝特200mg氯贝丁酯1000mgbid考来烯胺4-16g考来替泊5-20gColese-velam2.6-3.8g短效烟酸1.5-3g中效烟酸1-2g长效烟酸1-2g血脂异常的治疗药物治疗（续）他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟酸脂质/脂蛋白作用LDL-C

18-55%HDL-C

5-15%TG

7-30%LDL-C

5-20%(高TG患者可能会升高)HDL-C

10-20%TG

20-50%LDL-C

15-30%HDL-C

3-5%TG无变化或升高LDL-C

5-25%HDL-C

15-35%TG

20-50%副作用肌病肝酶升高消化不良胆结石肌病在WHO研究中不能解释的非CHD死亡胃肠功能紊乱便秘减少其他药物的吸收面色潮红高血糖高尿酸症上消化道功能紊乱肝毒性血脂异常的治疗一级预防危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL-C水平开始药物治疗LDL-C水平一级预防20岁以上成年人每5年1次血脂检查

0-1种危险因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考虑用药)2种以上危险因素（10年CHD危险性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危险性10-20%≥160mg/dl10年危险性<10%血脂异常的治疗二级预防≥130mg/dl（100-129：

考虑用药）≥100mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)CHD或

CHD等危症（10年CHD危险性>20%）二级预防因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗

LDL-C水平开始药物治疗

LDL-C水平血脂异常的治疗措施：他汀类(高剂量)

联合用药(他汀类+胆酸螯合剂)联合用药(他汀类+胆酸螯合剂+烟酸）LDL胆固醇极度升高：

(≥190mg/dl)特殊血脂异常临界和中度升高的TG

(150-499mg/dl)治疗的首要目标:LDL-C非HDL-C：治疗的次级目标在治疗非HDL-C前LDL-C须达标对升高的非HDL-C的治疗步骤：加强治疗性生活方式改变(TLC)强化降LDL-C药物治疗烟酸和贝特类药物治疗降低VLDL-C非HDL-C=TC-HDL-C=LDL-C+VLDL-C

非HDL-C目标值=LDL-C目标值+30mg/dl特殊血脂异常预防急性胰腺炎的发生措施：首要目标：降低TG高甘油三酯血症：TG极度升高(≥500mg/dl)特殊血脂异常低HDL-C(＜40mg/dL)措施：

首要目标：LDL-C达标

LDL-C达标后，强调减轻体重，增加体力活动(存在代谢综合征)伴高甘油三酯血症(200-499mg/dl)时次要目标：非HDL-C达标

TG＜200mg/dl(单纯HDL-C低下)，考虑升高

HDL-C的药物(如烟酸和贝特类)特殊血脂异常脂质类型：致动脉粥样硬化型血脂异常

(TG升高,HDL低下,小而密的LDL颗粒增加)首要目标：LDL-C<100mg/dLLDL-C基础水平130mg/dL大部分病人需要同时TLC和降LDL药物治疗LDL-C基础水平

100–129mg/dL可考虑药物治疗TG基础水平:200mg/dL次要目标是非HDL-C达标糖尿病血脂异常特殊血脂异常急性冠脉综合征的降脂治疗ACS后应用他汀类的证据天二级预防06月32PTTLAMILL-CADRECIFECARELIPIDPAIS24小时10681212184PACTMIRACL4S6PROVEITWOSCOPS一级预防ACS立普妥普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀FLORIDAAtoZ急性冠脉综合征的降脂治疗非他汀(n=14,071)死亡率(%)**Adjustedfor43covariatesAdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.注册后天数4003002001000543215.0%3.7%瑞典注册研究:早期应用

他汀类药治疗改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治疗

(n=5,528)急性冠脉综合征的降脂治疗0481216151050累计发生率(%)随机后时间(weeks)立普妥对照组17.4%14.8%危险降低=16%p=0.048

MIRACL主要结果评估95%CI=0.701–0.999

首次发生以下终点复合事件的时间

死亡(任何原因)非致死性

MI复苏成功的心跳骤停伴明确新心肌缺血的恶化心绞痛，需紧急再次入院急性冠脉综合征的降脂治疗NCEPATPIII强调发生急性冠脉事件住院后24小时内应检测血脂当LDL-C>130mg/dl时，应进行降脂治疗也有权威机构推荐发生ACS时，只要

LDL-C>100mg/dl，就应进行降脂治疗急性冠脉综合征的降脂治疗他汀降脂与血管重建术比较4S： PTCA/CABG34%CARE： PTCA24%LIPID： PTCA19%；CABG22%WOSCAPS：PTCA/CABG32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG60%长期他汀类治疗能减少冠心病

患者所需接受的PTCA/CABG他汀降脂与血管重建术比较立普妥与血管成型术治疗的比较AtorvastatinVersusRevascularizationTreatments他汀降脂药与PTCA比较他汀降脂与血管重建术比较被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它降脂药物，直接服用阿托伐他汀80mg/天被随机分到血管成形术加常规治疗的一组进行血管成形术加常规治疗：

常规治疗可能含有、也可能不含有降脂治疗（如：饮食控制、生活方式改变或药物治疗）

血管成形术可以有、也可没有支架

常规治疗由研究者或病人以前的医生确定研究设计说明PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.McCormickLSetal.AmJCardiol1997;80:11301133.他汀降脂与血管重建术比较CVA=cerebrovascularaccident.PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.

血管成形术(原定的血管成形术加常规治疗之外的）

因心绞痛恶化的客观证据而入院主要疗效评价指标每组病人缺血事件的发生次数缺血事件被定义为发生下列情况之一：

心源性死亡

心脏复苏

非致命性心肌梗塞

脑血管意外

冠状动脉旁路手术他汀降脂与血管重建术比较1321-36%差异*(P=0.048)n=22/164n=37/177AVERT试验:

缺血事件立普妥血管成形术加常规治疗发生缺血事件例数％*立普妥组与血管成形术加常规治疗组相比P=0.048（调整后的显著性定义为P=0.045）.PittBetal.NEngl.JMed.1999;341:70

76.他汀降脂与血管重建术比较P=0.027缺血出现时间（月）PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.立普妥(n=164)PTCA＋常规治疗(n=177）AVERT:出现缺血事件的时间61218累计发生率％510152025300他汀降脂与血管重建术比较PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.安全性评估AST或ALT升高(连续升高大于正常上限3倍):阿托伐他汀治疗组4例(2.4%)血管成形术加常规治疗组未发现CPK升高(大于正常上限10倍):两组均未出现两组之间不良事件发生率没有临床显著性差异他汀降脂与血管重建术比较*虽然差异没有达到调整后中期分析定义的显著性(P=0.045)，但却达到了常规标准(P<0.05)的显著性差异。PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.结论

经过为期18个月的研究，用阿托伐他汀对稳定型冠状动脉疾病的患者进行强化降脂治疗：使LDL-C的平均水平降到77mg/dL，并带来了心血管临床益处，近期疗效与PTCA相当。使总的缺血事件降低了36%(P=0.048)*显著地延迟了首次缺血事件发生的时间

耐受性良好他汀降脂与血管重建术比较冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）研究组特征样本量:1,351(男/女)CABG后1-11年随机，双盲，分两组：积极降脂治疗组：洛伐他汀40-80mg/天+消胆胺8g/天(若需要)，LDL-C目标值:£85mg/dL中等程度降脂治疗组：洛伐他汀2.5-5mg/天+消胆胺8g/天(若需要)，LDL-C目标值:130-140mg/dL冠脉血管造影术测量Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用8090100110120130140150160012243648随访(月)积极治疗(93-96)*中等程度治疗(134-136)*Post-CABG试验:

积极治疗组对比中等程度控制组6Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.LDL-C(mg/dL)*LDL-C平均水平他汀类调脂药与血管重建术联合应用Post-CABG血管造影术结果MRE=平均患者移植率.P值MRE差别中度积极%病程进展392828<0.001新的闭塞161040<0.001新的斑块211052<0.001平均管径改变inmm最小直径-0.38-0.2048<0.001平均直径-0.34-0.1652<0.001Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用Post-CABG延长至7年的结果积极降脂治疗组的血管重建术减少30%（P=0.0006）；联合终点减少24%（P=0.001）；心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危险性降低26%（P=0.03）。Circulation,2000;102:157-165他汀类调脂药与血管重建术联合应用PostCABG

对左主干粥样硬化进展的作用

强化治疗组 中度降脂组P值 (n=203)(n=199)最小管腔直径的变化mm有堵塞 -0.084 -0.224 0.0003无堵塞 -0.081 -0.167 0.01最大狭窄的平均变化% 3.3 6.9 0.001实质性斑块进展% 13.8 24.1 0.008堵塞% 0.5 5.0 0.005新的病灶% 3.5 8.1 0.16Circulation.2001;104:2660-2665他汀类调脂药与血管