西安市孕产妇健康管理服务记录表

./市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇：年龄：岁现住址：区〔县现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构〔签章:第1次产前随访服务记录表：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周周丈夫丈夫年龄丈夫孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡身高cm体重kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3霉菌4其他□/□/□梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□总体评估1未见异常2异常□指导1个人卫生4产前筛查告知2膳食5其他3心理转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇〔尽量在孕12足周前时填写。若未建立居民健康档案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。3．孕次：怀孕的次数,包括本次妊娠。4．产次：指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数。5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。6．预产期：可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7,为预产期日。7．既往史：孕妇曾经患过的疾病,可以多选。8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明。9．孕产史：根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写"0”10．体质指数=体重〔kg/身高的平方〔m2。分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低 <18.5kg/m体重正常 18.5～23.9kg/m超重 24.0～27.9kg/m肥胖 ≥28kg/m11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。12．转诊：若有需转诊的情况,具体填写。13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。14．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其。第2～5次产前随访服务记录表：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周<周>主诉体重〔kg产科检查宫底高度〔cm腹围〔cm胎心率〔次/分钟血压〔mmHg////血红蛋白值〔g/L尿蛋白*其他检查*B超血糖筛查分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1个人卫生2膳食3心理4运动5其他1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养6其他1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养6其他1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养6其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3．体重：填写此次测量的体重。4．产科检查：按照要求进行产科检查,填写具体数值。5．血压：血压斜线前填写收缩压,斜线后填写舒压。6．血红蛋白值：进行血常规检查,填写血红蛋白结果。7．其他检查：若有,填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。8．分类：根据此次随访情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况。9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划"√",可以多选,未列出的其他指导请具体填写。10．转诊：若有需转诊的情况,具体填写。11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。12．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其。产后访视记录表：编号□□－□□□□□项目第1次第2次随访日期年月日年月日体温℃℃一般健康情况一般心理状况血压/mmHg/mmHg乳房1未见异常2异常□1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□1未见异常2异常□其他分类1未见异常2异常□1未见异常2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□/□1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□/□转诊1无2有□1无2有□原因：机构及科室：原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为产妇出院后3~7天及28天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写"新生儿家庭访视表"。2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。3．血压：测量产妇血压,填写具体数值。4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述。5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况。6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写。7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写。8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其。产后42天健康检查记录表：编号□□－□□□□□随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复2未恢复□指导1性保健2避孕3纯母乳喂养6个月4其他□/□/□/□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：□随访医生签名填表说明1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述。4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划"√",可以多选,未列出的其他指导请具体填写。6．处理：若产妇已恢复,则结案。若有需转诊的情况,具体填写。7．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其。市孕产妇健康管理免费服务卡粘帖处市孕产妇健康管理免费服务卡8粘帖处市孕产妇健康管理免费服务卡7粘帖处市孕产妇健康管理免费服务卡6粘帖处市孕产妇健康管理免费服务卡5粘帖处市孕产妇健康管理免费服务卡4粘帖处市孕产妇健康管理免费服务卡3粘帖处市孕产妇健康管理免费服务卡2粘帖处市孕产妇健康管理免费服务卡1粘帖处注：将收回的免费服务卡粘帖在相对应的位置.XX市孕产妇保健信息卡XX市孕产妇保健信息卡孕产妇姓名：年龄：岁职业：文化：联系电话：工作单位：户口地址：省市区县现住址：区县丈夫姓名：联系电话：工作单位：建册孕周：周孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日初检高危因素：=1\*GB3①无〔=2\*GB3②有：初检医生：建册人员：建册医疗机构〔章：建册日期：年月日注：建卡机构1.助产机构2.社区和乡镇卫生机构对未居住在本辖区的孕妇建立〔底联-建册机构留存孕产妇姓名：年龄：岁职业：文化：工作单位：联系电话：丈夫姓名：工作单位：联系电话：现住址：区县户口地址：省市区县孕次：产次：〔顺产：次,剖宫产：次月经史：既往病史：体格检查:身高：厘米体重：公斤血压：/mmHg心肺其它初检高危因素：=1\*GB3①无〔=2\*GB3②有：初检医生：建册人员：建册医疗机构〔签章：〔本栏内容由建册医疗保健机构填写末次月经:年月日预产期:年月日建册日期：年月日建册孕周：周人口=1\*GB3①本市常住〔类别：=2\*GB3②外地常住〔=3\*GB3③流动〔XX市孕产妇保健信息卡〔以下由保健机构填写收卡日期：年月日收卡人：首次随访日期：年月日随访结果：=1\*GB3①随访到〔=2\*GB3②失访,原因保健机构：〔正联孕产妇居住地保健机构留存—粘贴于孕产妇健康管理记录表中.市孕产妇保健管理登记册登记日期年龄孕次产次末次月经预产期早检孕周建册孕周孕前后服用叶酸√产前随访次数产前检查次数产前筛查√高危管理分娩情况新生儿情况新生儿破伤风产后访视次数产后42天健康检查√保健服务记录表√系统管理√住址及联系人口类别孕期高危√产时高危√是否管理√分娩日期住院分娩√非住院分娩性别体重分娩结局畸形√7天死亡√常住流动新法√其他√活产√死胎√死产√发病√死亡√本市非本市注：1、常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口；2、在相应的空格中填上具体容或数字；3、在标记有"√"的项目容栏,若发生该项目画"√",若未发生则不填写任何容。市高危孕产妇管理登记册：年龄：住址：联系：孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日随访日期孕龄高危因素主要症状、体征与辅助检查评分处理意见住院分娩转归时间与结果注：1、产前检查中发现高危孕妇,及时登记管理。2、早、中、晚期及临产前各评分一次。3、临产高危转归结果应写详细的产时情况。.市重度高危孕妇通知单孕妇:家庭住址:年龄:岁联系:末次月经:年月日预产期:年月日高危因素:高危评分:分管理机构:=1\*GB3①本院监测随访<>=2\*GB3②转诊医疗机构:上报机构:医师:联系:上报日期:年月日<第一联留存上报机构>………………………市重度高危孕妇通知单孕妇:家庭住址:年龄:岁联系:末次月经:年月日预产期:年月日高危因素:高危评分:分管理机构:=1\*GB3①本院监测随访<>=2\*GB3②转诊医疗机构:上报机构:医师:联系:上报日期:年月日<第二联区县妇幼保健机构保存>.市重度高危孕妇登记册〔区县妇幼保健机构用表序号登记日期孕妇年龄末次月经预产期孕期保健机构孕周高危因素评分高危监测治疗机构分娩日期分娩机构转归时间与结果详细住址联系西安市孕产妇死亡登记册登记日期姓名年龄孕次产次末次月经预产期死亡孕周分娩日期及时间死亡日期及时间死亡地点死亡原因详细住址人口类别产科出血妊高征产褥感染科合并症其他常住流动本市非本市注：常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口市……社区卫生服务中心〔乡镇卫生院咨询与指导记录表〔妇女保健日期姓名性别年龄咨询问题妇女保健咨询类别指导意见咨询者签名医务人员签名婚前孕前孕期产褥期更年期计划生育常见病其它市7岁以下儿童保健管理花名册〔年10月1日——年9月30日区〔县乡〔镇、社区卫生服务中心村〔居委会、单位、社区卫生服务站性别出生日期母亲父亲户口打"√"家庭住址联系保健单位转入或转出时间及机构本单位"√"外单位〔填写具体名称.市活产登记册区〔县乡〔镇医院、社区卫生服务中心村〔居委会、单位、社区卫生服务站序号登记日期产妇婴儿父亲婴儿性别出生日期产时情况住址户口正常异常〔填写具体情况本市非本市市0-36个月儿童健康管理服务记录表儿童：性别：出生日期：年月日现住址：区〔县户口所在地：省区县建册日期：年月日建册年龄：岁月建册医生：建册机构〔签章:〔动态管理记录变动日期：年月日变动原因：第二健康管理机构〔签章:医生：变动日期：年月日变动原因：第二健康管理机构〔签章:医生：新生儿家庭访视记录表：编号□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□9未说明的性别出生日期□□□□□□□□号家庭住址父亲职业联系出生日期母亲职业联系出生日期出生孕周周□助产机构名称□/□新生儿窒息1无2有〔轻中重□是否有畸型1无2有□新生儿疾病筛查PKU和CH:1未筛查2筛查无异常3筛查异常情况听力筛查:1通过2未通过3未筛查□□□新生儿出生体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工gong工□体温℃呼吸频率次/分钟脉率次/分钟面色1红润2黄染3其他□/□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□/□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导5新筛的督促6其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1．：填写新生儿的。如没有取名则填写母亲＋之男或之女。2．出生日期：按照年〔4位、月〔2位、日〔2位顺序填写,如19490101。3．号：填写新生儿号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的、职业、联系、出生日期。5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查,若做过,询问是否通过；若未做,建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查,并及时随访和记录筛查结果。7.查体眼：当外观无异常,婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为未见异常,否则为异常。耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,婴儿能对摇铃声〔或击掌声作出反应时,判断为未见异常,否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常,否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓,无口炎或鹅口疮时,判断为未见异常,否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音无异常时,判断为未见异常,否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时,判断为未见异常,否则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。皮肤：当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为未见异常,否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时,判断为未见异常,否则为异常。外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为未见异常,否则为异常。8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划"√",可以多选,未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。1岁以儿童健康检查记录表：编号□□－□□□□□项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期喂养方式：1纯母乳2混合3人工体重〔kg评价评价评价评价身长〔cm评价评价评价评价体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数<颗>—————心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10"O"型腿、11"X"型腿—————肛门/外生殖器1未见异常2异常—————血红蛋白值〔g/L——————————户外活动小时/日服用维生素DIU/日—————发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防4其他1喂养指导2母乳喂养3疾病预防4其他1喂养指导2母乳喂养3疾病预防4其他1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防4其他下次随访日期随访医生签名注：体重、身长评价采用6等级评价法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。填表说明1．填表时,按照项目栏的文字表述,将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常,请具体描述。"—————"表示本次随访时该项目不用检查。2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况,在相应的"上"、"中"、"下"上划"√"。3．体格检查〔1满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。〔23月龄时：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时,判断为未见异常,否则为异常。耳：当耳道无异常分泌物,无外耳湿疹时,判断为未见异常,否则为异常。出牙数：按实际出牙数填写。心肺：当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。脐部：无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。外生殖器：男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,判断为未见异常,否则为异常。〔36月龄和8月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写"0”6．发育评估：按照"儿童生长发育监测图"的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。7．两次随访间患病情况：填写上次随访〔访视到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划"√",可以多选,未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长。1～2岁儿童健康检查记录表：编号□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重<kg>评价评价评价评价身长<cm>评价评价评价评价体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常———————————————前囟1闭合２未闭cm×cm——————————眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数〔颗心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10"O"型腿11"X"型腿血红蛋白值〔g/L——————————户外活动小时/日服用维生素DIU/日发育评估1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2意外伤害3预防疾病4其他1喂养指导2意外伤害3预防疾病4其他1膳食指导2意外伤害3预防疾病4其他1膳食指导2意外伤害3预防疾病4其他下次随访日期随访医生签名注：体重、身长评价采用6等级评价法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。填表说明1．填表时,按照项目栏的文字表述,将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常,请具体描述。"—————"表示本次随访时该项目不用检查。2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况,在相应的"上"、"中"、"下"上划"√"。3．体格检查〔112月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。〔218月龄时：眼睛：无发炎、流泪或有分泌物,无沙眼、结膜炎、泪囊炎时,判断为未见异常,否则为异常。耳：当耳道无异常分泌物,无外耳湿疹时,判断为未见异常,否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。四肢：当四肢活动自如,且对称,判断为未见异常,否则为异常。步态：无跛行,判断为未见异常,否则为异常。〔324月龄和30月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。4．前囟：如果未闭,请填写具体的数值。5．出牙数：请填写具体数目,若未出牙,填写"0”6．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。7．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写"0”8．发育评估：按照"儿童生长发育监测图"的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。9．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划"√",可以多选,未列出的其他指导请具体填写。11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。3岁儿童健康检查记录表：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重g〔评价身长cm〔评价体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖□体格检查面色□1红润2异常步态□1正常2异常眼□1未见异常2异常耳□1未见异常2异常心肺□1未见异常2异常肝脾□1未见异常2异常发育评估行为□1通过2未过社交□1通过2未过幼儿期患病情况1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他□/□/□/□/□/□/□/□/过敏史1无2有□其他转诊1无2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防4其他□/□/□随访医生签名注：体重、身长评价采用6等级评价法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。填表说明1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况,在相应的"上"、"中"、"下"上划"√"。2．步态：有跛行判断为异常。3．眼：无发炎、流泪或分泌物,无沙眼结膜炎、泪囊炎,判断为未见异常,否则为异常。4．耳：当耳道无异常分泌物,无外耳湿疹时,判断为未见异常,否则为异常。5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音,肺呼吸音无异常,判断为未见异常,否则为异常。6．肝脾：腹部触诊,未触及肝脾异常增大,判断为未见异常,否则为异常。7．行为：当能交替脚步上楼梯,会骑三轮车,会临摹圆圈,开始会扣上和解开扣子时,判断为通过,否则为不通过。8．社交：当知道自己的性别、名字