内科护理学-原发性高血压

高血压及护理上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科胡亚蓉64370045*663219

一高血压定义及流行病学二病因及发病机制三临床表现四诊断及鉴别诊断五治疗六护理提纲一、高血压的定义与分类高血压定义是一种以体循环动脉压升高为主特点的临床综合征,动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴全身代谢性改变。诊断要点三次非同日，BP≥140/90mmHg高血压分类1.原发性高血压(95%)2.继发性高血压-病症性高血压(5%)流行病学1.人群血压值呈正态分布2.血压值与心脑血管事件呈连续正相关3.是预测高血压所导致心血管病的分界点4.高血压标准是人为划分〔流行病学、循证医学〕世界各国高血压流行情况欧美患病率较高〔＞20%〕芬兰：45.3%前苏联：36.7%亚洲患病率日本、蒙古、新加坡略高于中国流行病学特点高血压患病率分布特点与年龄正相关女性更年期前患病低于男性，更年期后高于男性地理分布差异:高纬度高于低纬度，高海拔地区高于低海拔同一人群有季节差异,冬季患病率高于夏季与经济文化开展水平正相关与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平负相关饮食习惯：盐、饱和脂肪酸、酗酒遗传;种族与民族差异高：藏、蒙、朝、哈萨克、满族低：彝、哈尼中国高血压患病率

1959197919912002患病率5.117.7311.2618.8（%）患病人数（亿）0.91.6中国高血压人群知晓率、治疗率、控制率

知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)1991年 26.3 12.1 2.82002年30.224.76.1美国1980’s6040252000705934二病因及发病机制

高血压病环境因素高钠肥胖饮酒等遗传遗传因素高血压的发病有着明显的家族聚集性

子女的高血压发病几率双亲无高血压3%父母一方有高血压28%双亲均有高血压46%

不良生活方式烟环境因素三发病机制发病机制(一)——交感神经活性亢进

原发性高血压中有40%的患者循环中CA↑交感亢进去甲肾上腺能反响性↑HR↑CO↑大脑皮层下神经中枢功能紊乱交感副交感失平衡血管舒缩功能紊乱神经末梢CA↑小A、小V收缩CO↑容量↑〔相对〕BP↑发病机制(二)——RAAS(局部与循环〕PRA肝Ang原AngIACEAngⅡAngⅢ水解无活性片段〔球旁细胞〕〔强〕〔弱〕Aldo↑直接收缩小A促CA释放水钠潴留BP↑发病机制(三)——肾脏水钠潴留肾肾素依赖型水钠潴留型PRA活性↑恶性高血压〔急进性〕肾血管型：肾A狭窄肾实质病变发病机制(四)——细胞膜离子转运异常

血管平滑肌内钠细胞内钙膜电位降低,激活平滑肌细胞兴奋-收缩耦连血管收缩，平滑肌细胞增生与肥大血管阻力增高发病机制(五)——胰岛素抵抗概念：指胰岛素维持正常血糖的能力下降,即一定浓度的胰岛素没有到达预期的生理效应,或组织对胰岛素的反响降低。胰岛素水平↑〔高胰岛素血症〕血CA↑血管张力↑Ca++内流细胞内Ca++↑血管收缩内皮素↑PGE,I2↓Ca++内流BP↑发病机制(六)——内皮细胞受损

血管内皮的功能

屏障结构、调节血管舒缩功能、血流稳定性、血管重新……血压↑→去甲肾、ATⅡ→血管内皮受损LDL,Insulin,生长因子进入NO,PGI2减少→血管舒张功能↓内皮素↑，TXA2↑→收缩↑局部炎性反响：WBC,BPC黏附等→粥样硬化细胞因子:氧自由基,白介素,TNF-α……

三临床表现临床表现——血压增高轻重短暂持续白大衣高血压〔诊所高血压〕——在医院或诊所呈持续和明显增高，而回到家里或在医院外的环境中血压正常。血压↑靶器官损害

非特异性表现靶器官损害的表现头晕、头痛、颈板、耳鸣心脏、脑、肾脏、眼心音有力，A2>P2等体征临床表现——病症、体征、靶器官受损临床表现--高血压危象

(Hypertensivecrisis)定义:血压在短期内急剧升高,DBP超过120或130mmHg,并伴有一系列严重病症而危及生命的临床表现高血压急症高血压危症急进性高血压恶性高血压DBP>130>130>130急性靶器官受损－－＋眼底渗出出血III视乳头水肿IVIII-IV高血压危象——临床表现血压骤然升高,可无先兆,头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸等严重病症，伴靶器官受损的相应病症。例:急性肾功能不全:急性少尿,无尿,Cr↑↑

高血压急症的疾病类型心血管性急进型高血压脑血管性儿茶酚胺过剩状态子痫重度烧烫伤重度鼻出血肾性手术后高血压高血压急症高血压性脑病伴高血压脑堵塞颅内出血蛛网膜下腔出血急性夹层动脉瘤急性左心功能不全急性心梗冠状动脉搭桥术后急性肾小球肾炎胶原病的肾损害肾移植后重度高血压嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用降压药停药后反跳MAO阻滞剂与药物食物的相互作用KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994临床表现——实验室诊断尿：蛋白少量，RBC少量，微量蛋白↑血：K+,BUN，Cr，UA,FBG,血脂，PRA,AldoX-ray:主动脉弓迂曲延长,左室增大,心胸比>0.5EKG:左室高电压,肥大,劳损超声：室间隔厚度↑左室重量指数↑肾，肾A，肾上腺眼底镜:分Ⅰ-Ⅳ级〔硬化、渗出、出血、视乳头水肿〕动态血压(ambulatorybloodpressuremonitoringABPM)1.血压水平〔两峰一谷曲线〕2.昼夜节律3.鉴别白大衣性高血压4.指导降压治疗和评价降压药疗效

四诊断和鉴别诊断世界卫生组织/国际高血压学会〔WHO/ISH1999〕高血压治疗指南中国卫生部、中国高血压联盟中国高血压防治指南〔2005〕美国预防、检测、评估、治疗高血压全国联合委员〔JNC7〕欧洲高血压指南〔2007ESC/EHC〕诊断依据

危险因素靶器官损害高血压病因？高血压危险分层高血压诊断治疗方案血压测量诊所血压〔偶测血压〕：2-3次平均值自测血压：诊所血压的补充,评价疗效。正常<135/8524hABPM:(24h<130/80,日<135/85夜<125/75〕,节律性:〔白-夜〕/白>10-20%血压水平的定义与分类(WHO/ISH,1999;ESC2007)分类收缩压(SBP)舒张压(DBP)理想血压<120和<80正常血压120~129和80~84正常高值130~139或85~891级高血压140~159或90~992级高血压160~179或100~1093级高血压≥180或≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥140和<90ISH(DBP<90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)血压水平的定义与分类〔中国高血压指南2005〕血压分类

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

正常<120and<80正常高值120-139or80-891级（轻度）140-159or90-992级（中度）160-179or100-1093级（重度）≥180or≥110单纯收缩期高血压≥140<90如何准确测量血压在有靠背的椅子上静坐至少5-10分钟，双脚着地，上臂至于心脏水平。使用适当大小的袖带，缚在距肘关节以上2.5cm处，听筒置于肘窝肱动脉处。至少测量2次，听到声音中的第1音是水银柱高度为收缩压，声音消失前的水银柱高度为舒张压。

高血压家族史、环境因素非同日三次血压肾性、肾血管性原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤柯兴氏综合征等继发性高血压原发性高血压病因诊断鉴别诊断肾性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等肾血管性：肾动脉狭窄(大动脉炎、纤维肌性发育不良、动脉硬化〕、主动脉缩窄内分泌性：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多征其它避孕药、激素治疗常见的继发性高血压危险因素分层

SBP和DBP的水平（1-3级）男性>55岁

女性>65岁 糖尿病吸烟

TC>5.72mmol/L,(220mg/dl)

早发心血管病家族史（☆发病年龄男<55岁，女<65岁）☆〔一〕用于危险性分层的危险因素

1)左室肥厚：ECG、UCG(LVMI:男≥125g/m2，女≥110g/m2)2〕Cr轻度↑：Cr(男115-133umol/L，女107-124umol/L〕3〕微量白蛋白尿：30-300mg/24h；白蛋白/肌酐(ACR)≥22mg/g(男)；≥31mg/g〔女〕4〕超声或X线：IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块〔颈、髂、股、主动脉〕5〕视网膜动脉局灶或广泛狭窄

(二)靶器官损害(TOD)

脑血管疾病

心脏疾病

●缺血性脑卒中 ●心肌梗死

●脑出血 ●心绞痛 ●TIA ●冠脉血管重建术 ●充血性心力衰竭肾脏疾病

视网膜病变

●

糖尿病肾病

●出血或渗出

●

肾功能衰竭●

视乳头水肿

Cr>177umol/L或2mg/dl血管疾病●外周血管疾病●主动脉夹层(三)并存的临床情况(ACC)我国高血压指南中危险分层的概念

血压水平（mmHg）危险因素和病史1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或TOD或糖尿病高危高危很高危ⅣACC很高危很高危很高危五、治疗治疗目的最大限度地降低心脑血管病死率和病残率将血压控制在正常水平以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗治疗目标普通高血压目标<140/90mmHg老年人SBP<150mmHg，如能耐受进下步降低肾病和糖尿病患者125/75mmHg(>1g/d)130/80mmHg(<1g/d)◆非药物治疗优化生活方式饮食控制〔限钠、补充钙钾、控制脂肪总量及饱和脂肪酸的含量〕控制体重戒烟限酒适当运动保持心理平衡◆药物治疗降压及干预危险因素

利尿剂-受体阻滞剂

血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕钙离子拮抗剂〔CCB〕血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)五大类第一线降压药物抗高血压药物的开展利血平〔1949〕195019601970198019902000氢氯噻嗪〔1958〕维拉帕米〔1963〕呋塞米〔1964〕普奈洛尔〔1965〕硝苯地平〔1975〕哌唑嗪〔1977〕卡托普利〔1981〕氯沙坦〔1994〕缬沙坦〔1997〕β-受体阻滞剂钙通道阻滞剂α-受体阻滞剂ACEIARB利尿剂临床降压治疗常用利尿剂利尿剂－－优点和缺点β-阻滞剂美托洛尔/倍他乐克阿替洛尔/天诺敏比索洛尔/康可索托洛尔/施太可倍他洛尔/卡尔仑普萘洛尔/心得安β-阻滞剂－－优点和缺点β-阻滞剂在高血压中的地位 合并冠心病 轻、中度高血压，尤其是高动力性高血压 老年高血压β-阻滞剂的不良反响 中枢性：多梦、睡眠障碍、乏困等 心血管系统 对代谢的影响：如降低胰岛素敏感性，非选择性使TG升高钙拮抗剂－－优点和缺点对不同分类CCB的评价肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)〔七肽〕AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮〔扩血管〕前列腺素〔抗增殖〕EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素〔蛋白水解酶〕血管紧张素I〔十肽〕AngII〔八肽〕AT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体RAS系统全貌，及其与KKS系统的有机联系血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕贝那普利/洛汀新雷米普利/瑞泰培哚普利/雅施达西拉普利/一平苏福辛普利/蒙诺赖诺普利/捷赐瑞依那普利/悦宁定卡托普利/开博通ACE抑制剂－－优点和缺点ACEI特定适应症高血压伴左心室肥厚左心室功能不全或心力衰竭心肌梗死后和重塑过程糖尿病伴微量白蛋白尿高血压合并：周围血管病或雷诺现象慢性阻塞性气道病抑郁症血管紧张素受体拮抗剂〔ARB〕氯沙坦/科素亚缬沙坦/代文厄贝沙坦/安博维坎地沙坦/必洛斯替米沙坦/美卡素奥美沙坦依普沙坦ARB适应症高血压伴左心室肥厚左心室功能不全或心力衰竭心肌梗死后和重塑过程预防阵发性房颤复发糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病肾病ACEI所致咳嗽ARB抑制剂－－优点和缺点亚临床器官受损情况首选药物左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人种利尿剂,CCB降压药物的选择指南推荐的联合!ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂联合降压治疗的优越性：

1.提高降压疗效

2.减少不良反响

3.增强靶器官保护

4.提高病人的顺应性

常用的联合用药：

1.利尿剂为根底；

2.CCB为根底；

3.尚有争议的配伍；

4.三种及以上的合用。1.利尿剂为根底，是目前国内各种复方降压制剂根底用药：

(1)利尿剂+ACEI/ARB：如噻嗪类利尿剂+卡托普利或洛沙坦；

(2)利尿剂+β受体阻滞剂：如吲哒帕胺+美多心安；

(3)保钾、排钾利尿剂合用：如复方阿米洛利。2.以CCB为根底：中国人对CCB反响佳。(1)CCB(双氢吡啶类或非双氢吡啶类)+ACEI，如：络活喜或异搏定SR+洛汀新；(2)双氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂(或α+β受体阻滞剂)，如：非洛地平+阿替洛尔或卡维地洛；(3)双氢吡啶类+非双氢吡啶类CCB，如：络活喜+异搏定SR。高血压危象治疗原那么1.降压药:静脉→口服2.降压速度:适宜,不宜过快，24小时内将平均动脉压降低20-25%3.降压目标水平:48小时内到160/100mmHg左右，并在1-2天内根本控制血压。

注意:降压过快,过低→靶器官缺血4.综合治疗高血压急症病降压目标六.护理病情观察定期测量血压并做好记录，测量时应固定使用同一血压计，嘱病人采用同一体位，测量前患者需静坐或静卧5-10分钟。当收缩压高于180mmHg，应及时与医生联系并给予必要的处理。如发现患者血压急聚升高，同时出现头痛、呕吐、大汗、视力模糊等病症时，应考虑发生心衰、肾衰、高血压危象的可能，立即通知医生。对症护理当患者出现明显头痛，颈部僵直感、恶心、颜面潮红或脉搏改变等病症体征时，应让患者保持安静，并设法祛除各种诱发因素。做好解释工作。对有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针刺疗法。对症护理防止受伤：患者头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等病症，嘱患者休息，陪伴患者。直立性低血压：告知病症预防方法抬高低肢平卧对症护理对有心、脑、肾并发症患者应严密观察血压波动情况，详细记录出入液量，对高血压危象患者监测其心率、呼吸、血压、神志等。一旦发生高血压危象，应让患者卧床休息，抬高床头，减轻脑水肿，给予病人吸氧，开放静脉，连接心电、血压监测，每15分钟记录一次测量结果。同时准备快速降压药物、脱水剂等，如患者抽搐、躁动，那么应注意平安，床加档，以防病人因躁动而坠床。冬季应注意保暖，室内保持一定的室温，洗澡时防止受凉。健康教育

要广泛宣教有关高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合。向患者或家属说明高血压病需坚持长期规那么治疗和保健护理的重要性，保持血压接近水平，防止对脏器的进一步损害。教会病人或家属测量血压并做好记录，每次就诊时可携带记录以便为医生调整药量提供依据。除血压自测外，病人还应门诊检查靶器官受损情况。健康教育情绪冲动尤其是生气和愤怒可以诱发血压升高。应提高患者的社会适应能力，维持心理平衡，保持情绪轻松、稳定，对能引起不快的人或事可采取回避的应对方法。病人家属也应给予理解、宽容和抚