颅内动脉狭窄血压干预

1精选pptHyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotidstenosis4%Hypertension35%RelativeriskPercentagesindicate

prevalence2%AtrialfibrillationAlberts.CurrMedResOpin2003;19:438–4411前言：高血压是最重要的卒中危险因素

012345678910FraminghamStudy:DBP↑

5mmHgStrokeRisk↑46%2精选pptStrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.RodgersA,MacMahonS,etal.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095UsualDiastolicBP(mmHg)RRofsecondarystroke4.002.001.000.500.25UsualSystolicBP(mmHg)120130140150160170RRofsecondarystrokeThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRisk3精选pptBMJ2021;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrence4精选ppt1、前言

中国：sICAS存在于33%-50%缺血性卒中患者>50%TIA患者其他亚洲国家：泰国、韩国、新加坡47%28-60%48%美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。前述二级预防研究中包含有相当局部的sICAS患者，所以sICAS患者的血压管理服从大局！5精选ppt2sICAS血压目标值

卒中二级预防中血压

目标值？GuidelinetypeOrganizationPubyearGoalBpJNC7(USA)20031)≤140/90mmHgHypertensionESH(EU)20072)≤130/80mmHgCHL(China)20213)≤130/80mmHgCHINA2021*≤140/90mmHgASA(USA)20064)uncertain,individualStrokeESO(EU)20215)uncertain,individualGuidelineChina20216)Generally≤140/90ideal≤130/80mmHgASA-IS20217)uncertain,individual1)Hypertension2003;42:1206–12522)JHypertension.2007,25:1105-11873)ChinHypertensionGuideline,20217)Stroke,online2021,Jan4)Stroke2006;37;577-6175)CerebrovascDis2021;25:457–5076)ChinNeurolJ,2021,43:1-7,*中国高血压指南2021？6精选pptPROGRESS后分析

未显示以往认为的血压水平和卒中之间的“J〞型关系，给积极降压提供有力证据。ESH2007卒中降压目标<130/80mmHg的主要依据JHypertens2006，

24:1201–12087精选pptJHypertension2021,27:2121–2158二级预防研究太少！8精选pptRothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄

<70%SBP<140mmHg脑卒中事件发生数/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total:8328casesfrom3trials

9精选ppt心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心脏事件(%)治疗SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治疗SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者主要伴冠心病)321心血管事件(%)调整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治疗DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321调整后HR81-9045≤60治疗SBP(mmHg)0高血压治疗的J-形曲线问题10精选pptESH2021ReappraisalJHypertension2021,27:2121–2158针对冠心病和卒中的高血压目标值调整J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值

一次相对完美的回归真实世界11精选ppt

HowaboutthebloodpressuregoalinpatientswithsICAS?<140/90mmHg?ASA/AHA2021:大前提：绝对目标血压水平和降低程度不确定，应个体化(ⅡaB)小背景：对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，长期维持BP＜140/90mmHgmaybereasonable(ⅡbB)。〔新建议〕？12精选pptCirculation2007;115;2969-2975;originallypublishedonlineMay21,2007WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens13精选ppt

Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis14精选pptSAMMPRIS研究设计Patientswith70-99%stenosisandTIAorstrokewithin30dayspriortoenrollment积极药物治疗积极药物治疗+支架置入术R两组的药物治疗相同，包括：Aspirin325mg/dayforentirefollow-upClopidogrel75mgperdayfor90daysAggressive,protocoldrivenriskfactormanagementprimarilytargetingbloodpressure<140/90mmHg(130/80diabetics)andlowdensitycholesterol<70mg/dlChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2021;20(4):357-368预期随访1-3年〔平均2年〕15精选ppt积极药物治疗ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2021;365(11):993-100316精选ppt主要终点的累计事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2021;365(11):993-10031年主要终点：20.0%vs.12.2%17精选pptWASID研究中>70%狭窄的第1年卒中22%

SAMMPRIS：强化药物干预组12%KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。≥70%vs＜70%：HR=2.08P=0.001918精选ppt2sICAS血压

目标值？AndingXu,ControllingHypertensionandStrokePrevention:FromGuidelinetoClinicalPractice.Asia-PacificCardiology,March,2021,inpress卒中二级预防人群的大型RCT少，从中得到的血压目标值不十清楚确对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应<140/90mmHg。但证据不强。建议：积极降压，同时保证其平安性低血流动力学梗死：不宜过强降压其他脑梗死：<140/9019精选ppt众多国内外研究肯定了高血压与预后不良有关早期降压似乎平安性良好，但有矛盾的结果，特别是AIS！SBP与早期卒中复发〔TIAST研究〕N=1,384加拿大2021一项研究IS急性期降压的指南均是C级别证据探索一直在进行！3何时启动sICAS降压：急性期血压管理20精选pptTheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多中心，前瞻性、随机、双盲、抚慰剂对照、II期临床研究样本量设计500实际342〔有效339〕21精选ppt22精选ppt12-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)23精选ppt卒中早期血压管理的新研究24精选ppt25精选ppt调整后有利于抚慰剂(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)26精选ppt27精选ppt28精选pptsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaque

A-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flowUsually+microemboli29精选pptsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flow,usually+microemboli30精选pptsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA31精选pptsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliMixedmechanismsParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA32精选pptsICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！低灌注患者过早降压的恶果！3何时启动sICAS降压：急性期血压管理理论上：不同机制的差异化决定其早期血压血压管理模式应差异化，血压干预应以发病机制为根底！存在低灌注机制的患者

33精选ppt实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压 缺乏专门针对sICAS患者的研究 AIS：超早期的降压，目前不宜过早！低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/正常血压者/稍高血压者，甚至升压！理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平稳而平安地降压，并在脑灌注监测条件下进行。ASA2021年二级预防指南：发病后24h后可以启动降压，不代表24h一定启动降压！且证据缺乏！3sICAS启动降压的时机34精选ppt4sICAS降压药物选择利尿剂Beta-BlockerCCBACEIARBalpha-blocker复方制剂关于好猫标准的讨论35精选ppt降压的效应与卒中严格相关*

血压降得低，卒中的风险即显著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收缩压在随机组间的差异SBP(mmHg)卒中的相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB*Formostantihypertensivestrategies36精选ppt卒中预防：降压药Vs抚慰剂MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2021;338:b166537精选ppt

确定好猫的标准是：老鼠

Cool！降压药减少卒中 发生/复发/死亡 主要与降压作用 本身有关！38精选ppt4降压药物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41 ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2021;359:1225-1237.SCAST：ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究39精选pptTHZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothers不同降压药额外的卒中预防效果？BMJ2021;338:b1665doi:10.1136/bmj.b166540精选pptStroke.2021;43:00-00.2021年最新荟萃分析，纳入8项随机对照研究29667例卒中二级预防患者不同降压药额外的卒中预防效果？41精选pptLIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，氯沙坦较阿替洛尔显著延缓颈动脉内中膜横断面积的进展；氯沙坦n=23，阿替洛尔n=22-7.9%-1.7%BloodPressure.2005;14:177–18342精选ppt-100-50050