心血管病领域大事记

2013年心血管病领域大事记葛均波,FACC,FESC,FSCAI上海市心血管病研究所复旦大学附属中山医院心内科Eugene

Braunwald教授总结心脏病领域十大历史事件：1、心电图2、心导管术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：@1972年英国的James

Black研发了β受体阻滞剂。@20世纪70年代，美国的Cushman与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物。@1976年三共制药的Akira

Endo分离出了首个他汀类药物

8、预防心脏病学9、超声心动图10、起搏器与植入式除颤仪

既往重大研究进展：提供新型、有效的临床治疗手段。

与之不同，2013年多项重要研究结果：阴性结果，治疗手段被证实无益。

尽管结果阴性，但对指导临床实践异常重要。血脂调节治疗更新与进展房颤治疗策略进展结构性心脏病学进展高血压治疗STEMI血管再通策略慢性心衰治疗进展新型起搏器械在过去的一年，关注最多的是AHA新版胆固醇指南，位列榜首。该系列指南自2008年着手制定，万众期待，拖延已久，而今终于发布。指南放弃了特定的降脂目标，强调风险评估以及采用有改善预后证据的降脂药物（他汀类）。该指南和新的风险评估工具均引起了巨大的争议。调脂治疗新理念2013

ACC/AHA新版血脂管理指南：2004

ATP

III后首次更新以循证为基石，以降低心血管事件为最终目标

指南放弃了特定的降脂目标，强调风险评估以及采用有改善预后证据的降脂药物（他汀类）。该指南和新的风险评估工具均引起了巨大的争议。新指南主要要点

关注一级预防的总体风险评估，而不是仅仅评估冠心病风险；

启动他汀不再依赖基线LDL-C水平，而是基于循证证据明确了4类他汀获益人群；

推荐使用合适的他汀治疗强度，放弃LDL-C或非HDL-C靶标作为治疗目标；明确定义了不同他汀的治疗强度；

强调他汀单药治疗对降低ASCVD事件的重要意义，未对非他汀药物进行常规推荐。新指南下调脂治疗流程他汀类药物治疗在心血管方面获益最大的四类人群：√有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者√原发性LDL-C水平≥190mg/dL患者√LDL-C水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者√LDL-C水平≥70mg/dL，且经心血管风险计算器评估10年内ASCVD发病风险≥7.5%高强度他汀类药物治疗: 使LDL-C水平降低至少50% 推荐剂量：阿托伐他汀：40—80mg；瑞舒伐他汀：20-40mg中等强度他汀类药物治疗： 使LDL-C水平降低＜50%推荐剂量：阿托伐他汀：10-20mg；瑞舒伐他汀：5-10mg；辛伐他汀：20-40mg；普伐他汀：40-80mg；洛伐他汀：40mg；氟伐他汀缓释片：80mg；匹伐他汀：2-4mg新指南使用了新的公式进行动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的风险评估。新公式是基于5项大型研究，综合考虑了年龄、性别、种族、总胆固醇和高密度脂蛋白（HDL-C）水平、收缩压、合并糖尿病、吸烟和高血压治疗情况。Framingham公式考虑了卒中风险，缺少家族早发ASCVD史。新指南并未设定LDL-C和非HDL-C目标值，取而代之的是强调他汀类药物的强化治疗和生活方式的改善来降低ASCVD风险。Comment：重要改变新的公式进行ASCVD风险评估不再推荐将LDL-C降到特定的目标值

对接受他汀类药物治疗的患者不再常规监测

LDL-C水平

对他汀类药物耐药者尽量避免使用非他汀类降脂药

对于无临床ASCVD的75岁以上患者慎用他汀类药物在8月31日荷兰阿姆斯特丹举行的2013年欧洲心脏病学会年会上，安进（Amgen）公布了有关实验性单抗药物AMG145的4项II期研究的汇总数据。AMG

145是一种实验性全人源化单克隆抗体，靶向PCSK9，这是一种蛋白质，能够降低肝脏从血液中清除LDL-C的能力。

这些为期12周的II期研究包括RUTHERFORD研究,LAPLACE-TIMI

57研究,MENDEL研究，这些研究在高胆固醇患者中开展，评价了AMG145的疗效、安全性、耐受性。汇总数据的疗效分析结果表明，AMG145显着降低了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或“坏”胆固醇的水平，降低幅度高达59%。新型降LDL药物他汀治疗：降低LDL-C水平，并降低ASCVD风险；局限性：治疗反应差，不耐受，药物过敏等等

非他汀类药物：可降低LDL-C水平；但至今，仍缺乏改善临床预后的有力证据；聚焦新型降LDL药物：PCSK9抑制剂AMG145；

3项Phase

II研究：RUTHERFORD

study,LAPLACE-TIMI

57

study,MENDEL

study.RUTHERFORD研究：在正在接受稳定剂量他汀类药物治疗的杂合子家族性高胆固醇血症患者（LDL-C＞100mg/dL）中开展，评价了每4周皮下注射AMG145的疗效、安全性、耐受性。RUTHERFORD研究设计RUTHERFORD研究：一项随机、对照、双盲、多中心研究；在正在接受稳定剂量他汀类药物治疗的杂合子家族性高胆固醇血症患者（LDL-C＞100mg/dL）中开展，评价每4周皮下注射AMG

145的疗效、安全性、耐受性。该研究显示，他汀治疗基础上患者使用Evolucumab可显著降低LDL-C水平。RUTHERFORD研究结果与基线水平相比，治疗10周和12周LDL-C水平均值及12周LDL-C水平变化%该研究显示，他汀治疗基础上患者使用Evolucumab可显著降低LDL-C水平。RUTHERFORD研究结果治疗10周和12周LDL-C治疗达标情况（治疗目标<70

mg/dL）LAPLACE研究探讨了他汀基础上加用AMG145，联用或不联用依折麦布，其疗效、安全性、耐受性。LAPLACE-TIMI

57研究随机、对照、双盲、多剂量研究；探讨他汀基础上加用AMG145，联用或不联用依折麦布，其疗效、安全性、耐受性。631名应用他汀治疗的高胆固醇血症病人随机分为应用AMG

145

每2周应用三种不同剂量或每4周应用三种不同剂量或安慰剂，或依折麦布，分别加用不同剂量他汀。LAPLACE-TIMI

57研究设计结果显示：AMG

145+他汀较单用他汀显著降低原发性高胆固醇血症和混合型血脂异常患者的LDL-C水平。主要终点治疗12周时AMG

145降低LDL-C水平p

<

0.0001

for

each

dose

vs

placeboMENDEL研究在未接受他汀类药物治疗的高脂血症患者（100mg/dL＜LDL-C水平≤190mg/dL）中开展，评价了每2周和每4周皮下注射AMG145的疗效、安全性、耐受性。MENDEL研究第一项在高脂血症患者中单独使用PCSK9抑制剂AMG

145作为降脂治疗的研究；随机、对照、双盲、2期临床研究。与安慰剂和依折麦布相比，每两周注射一次140mg或每月注射一次420mg

AMG

145，12周后能快速有效地降低LDL-C水平。相比安慰机组，AMG

145使基线水平的LDL-C多降低了55％至57％，比依折麦布组多降低了38％至40％（所有比较p＜0.001）与安慰剂和依折麦布相比，AMG145，12周后能快速有效地降低LDL-C水平。三个独立的II期临床试验显示，PCSK9抑制剂AMG145与安慰剂或依折麦布（ezetimibe）相比，可显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，而无显著不良反应。他汀类药物可降低LDL-C并降低心血管疾病风险，但存在不良反应；而非他汀类降脂药目前缺乏降低心血管疾病风险的证据。如果长期研究证实AMG145在降低心血管疾病风险方面的获益（硬终点），该药将成为高危患者的降脂新选择，包括纯合子家族性高胆固醇血症患者、LDL-C未达标患者、不能耐受他汀患者及Lp（a）明显升高者。Comment三项独立的II期临床研究显示PCSK9抑制剂AMG145：降低LDL-C和Lp(a)新选择；较高的安全性.

仍需要进一步以心血管临床终点事件为目标的大型、长期随访研究证实其临床应用有效性和安全性。

可成为高危患者的降脂新选择，包括家族性高胆固醇血症患者、LDL-C未达标患者、不能耐受他汀患者及Lp（a）明显升高者。PFO封封堵堵试试验验的的不不确确定定性性结结果果卵圆孔未闭（PFO）在正常人群中的发生率高达25％～30％;研究表明，在不明原因的脑卒中患者中，合并PFO的几率高达50％，因此PFO与不明原因脑卒中有着密切关系;目前，对于关闭卵圆孔（patent

foramen

ovale，PFO）预防不明原因脑卒中（cryptogenic

stroke，CS）仍有争议;许多观察性研究和荟萃分析表明，关闭PFO可使CS患者从中获益。由于缺乏大规模、多中心、随机化的前瞻性研究，美国FDA一直没有批准采用经导管封堵治疗PFO。2012年3月，《新英格医学杂志》发表了第一个经导管封堵治疗PFO预防脑卒中复发的多中心、前瞻性、随机化的研究结果，即CLOSUREⅠ研究。结果表明：与药物治疗相比，经导管封堵闭合PFO，并不能有效地预防脑卒中复发。究其原因，国内外很多专家认为可能与封堵器选择有关。但是，今年3月份，《新英格医学杂志》同期发表了2篇有关经导管封堵PFO预防脑卒中复发的多中心、前瞻性、随机化对照研究结果，即PC研究和RESPECT研究。在PFO封堵以防止不明原因卒中的复发方面，两项新研究未能提供强有力的证据。PFO封堵研究结果的不确定性

卵圆孔未闭(PFO)与不明原因脑卒中(cryptogenicstroke,CS)

关闭PFO预防CS?仍有争议

2项有关封堵PFO预防脑卒中复发的多中心、前瞻性、随机化对照研究：PC研究和RESPECT研究PC试验在29个欧洲研究中心纳入414例发生不明原因卒中/TIA的PFO患者，平均年龄44岁；平均随访时间为4年，主要终点为复合终点（死亡、非致命卒中/TIA及外周血管栓塞）PC研究Kaplan-Meier累计事件发生率，封堵器治疗组和药物治疗组有分离趋势，但风险比为0.63，无显著性差异。主要终点事件Kaplan-Meier曲线对主要终点事件的患者进行亚组分析的结果显示，不论患者年龄是否大于45岁及是否存在房间隔瘤、血栓事件的类型及心血管事件病史是否相同，PFO封堵术的获益均不多于药物治疗，并无统计学意义。主要终点事件患者进行亚组分析RESPECT研究探讨了对CS合并PFO者，应用Amplatzer

PFO封堵器行封堵治疗能否降低脑血管事件的复发风险，是目前已发布最具有权威性的PFO合并CS随机对照试验。RESPECT试验在美国和加拿大69个中心纳入980例270天内发生不明原因卒中的PFO患者，平均年龄为46岁；平均随访时间为2.6年，主要终点为复合终点（致命/非致命卒中、早期死亡-随机后45天内死亡）。研究显示意向性治疗分析的主要终点（死亡或复发性卒中）没有显著差异，但符合方案分析封堵组主要终点事件显著降低。RESPECT研究意向性治疗分析的主要终点（死亡或复发性卒中）没有显著差异。对意向性治疗人群的终点事件分析，发生非致命性缺血性脑卒中复发或心血管原因死亡的复合终点，封堵器组较药物治疗组减少（危险比为0.59，95％CI为0.22-1.11，P=0.08）。意向性治疗分析的主要终点完成治疗分析和接受治疗分析显示封堵组主要终点事件显著降低，PFO有显著优越性。对符合方案人群的终点事件分析，发生非致命性缺血性脑卒中复发或心血管原因死亡的复合终点，封堵器组较药物治疗组显著降低（危险比为0.27，95％CI为0.10-0.75，P=0.007）。完成治疗分析的主要终点与任何其他研究相比得出了更长期的转归结果。但封堵术的支持者和质疑者对这两项研究做出了完全不同的解读；在ITT群体中得出的主要分析结果虽不具有统计显著性，但却表现出优越性，而次要分析则表明PFO封堵术具有一定的优势。在所有分析中均观察到脑卒中风险降低，其降低率介于46.6％～72.7％之间。RESPECT研究亚组分析表明，经导管PFO封堵治疗在具有房间隔瘤或有大量分流两个亚组中有更好的治疗结果，这与流行病学研究相一致，具有ASA或有大量分流者，由PFO导致脑卒中的几率增加。两项研究都证实了Amplatzer设备的安全性，RESPECT研究的两个预设定分析也发现封堵术具有一定优越性，这些结果对PFO封堵术支持者无疑是个鼓舞。然而，还有很多不确定的问题。不足以主张对原因不明卒中患者常规进行PFO封堵，对于这一治疗方法，仍需进一步研究。RESPECT还未结束的随访研究，以及两项研究数据的荟萃分析也许可以给我们一个确切答案。CommentPFO封堵术的支持者和质疑者做出完全不同的解读；

在ITT群体中得出的主要分析结果虽不具有统计显著性，但却表现出优越性，次要分析则表明PFO封堵术的优势；

亚组分析：具有房间隔瘤或有大量分流两个亚组中有更好的治疗结果（与流行病学研究相一致，具有ASA或有大量分流者，由PFO导致脑卒中的几率增加）。PFO封堵对预防CS的不确定性：√

不足以主张对原因不明卒中患者常规进行PFO封堵，√

仍需进一步研究证实RESPECT还未结束的随访研究，以及两项研究数据的荟萃分析机械瓣膜患者使用达比加群研究结果令人失望达比加群用于机械心脏瓣膜置换患者抗凝研究（RE-ALIGN）由于未达到预期结果已于2012年终止，在2013年ESC会议上公布了该研究的结果。机械瓣膜患者使用达比加群研究结果令人失望

(RE-ALIGN)达比加群：新型口服抗凝药（OAC），在非瓣膜病AF中的应用得到证实；RE-ALIGN研究：评价达比加群在机械心脏瓣膜置换患者中作为抗凝治疗策略的有效性和安全性。在口服达比加群治疗后，9名（5%）患者出现缺血性卒中或原因未明的卒中，7名（4%）患者出现大出血，5名（3%）出现无症状瓣膜栓塞，但口服华法林治疗的患者仅有2名（2%）有大出血。首次血栓栓塞事件或死亡事件的生存曲线图首次出血事件的生存曲线图P

=

0.24P

=

0.01血栓栓塞事件:i.e.卒中，系统性栓塞，短暂性脑缺血发作，或心肌梗死房颤患者左心耳处更易形成血栓，而对于机械瓣膜患者，血栓似乎来源于其受损的瓣膜组织。上述不同或许能部分解释为何早期血栓栓塞并发症的风险更高。作者指出，瓣叶和瓣膜环也可能形成栓塞，尤其在置换术后前几周；华法林可能能更好的抑制这些外源性物质导致的凝血过程的激活。对于机械瓣膜置换术的患者而言，达比加群并不能替代华法林。此外，该结果可能关系到其他集中针对机械心脏瓣膜患者的新型口服抗凝剂的研究。Comment

对于机械瓣膜置换术的患者而言，达比加群并不能替代华法林；

该结果可能关系到其他集中针对机械心脏瓣膜患者OAC的研究；

目前华法林仍然是机械瓣膜置换术后抗凝策略的

唯一选择。房房颤颤，，心心律律控控制制还还是是心心率率控控制制？？房颤的处理策略是心血管病领域的热门话题。对于上述问题的争论持续了几十年，而房颤的患病率却在持续增长。对于有症状的房颤患者，更多的证据支持心律控制策略。然而，对于无症状或症状轻微的房颤患者，却一直没有达成共识。AFFIRM研究结果显示，两组总体死亡率无显著性差异。但这两种治疗策略对卒中的长期影响尚不清楚。这是一项来自加拿大的大规模观察性研究，分析了16,325例节律控制组患者和41,193例心室率控制组患者，平均随访2.8年。

房颤的处理策略，节律控制or心率控制，心血管病领域的热门话题，争论持续数十年；目前对于有症状的房颤患者，更多的证据支持节律控制策略；然而，对于无症状或症状轻微的房颤患者，却一直没有达成共识；

AFFIRM研究结果显示，两组总体死亡率无显著性差异。但这两种治疗策略对卒中的长期影响尚不清楚。来自加拿大的一项大规模观察性研究旨在探讨节律控制or心率控制对卒中/TIA的长期影响。房颤：心律(节律)控制还是心率控制？研究者进行了一项基于人群的观察性研究。研究纳入的患者为魁北克省年龄大于等于65岁在1999到2007期间诊断为房颤的患者，研究使用了出院治疗数据和处方药物索赔数据。研究者比较了转律（IA、IC和III类抗心律失常药物）治疗患者和控制心律（β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛）治疗（无论是现有或新发病例）患者之间卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的发生率。该队列包括16325名采用转律控制治疗（有或无心率控制治疗）的患者以及41193名采用心率控制治疗的患者，平均随访时间为2.8年（最长8.2年）。在中高危患者（CHADS2>=1）节律控制组中卒中或TIA的发生率显著低于心率控制组。Tsadok

M

A

et

al.

Circulation.

2012

;126

:2680

-

2687根据CHADS2评分各组卒中或TIA的发生率节律控制组中卒中或TIA的发生率较低（1.74比2.49，每100患者－年，P＜0.001）多因素回归分析显示节律控制与较低卒中或TIA发生率相关。多因素回归分析卒中/TIA

Kaplan–Meier曲线该研究提示，节律控制策略在降低卒中和改善房颤患者预后方面可能优于心室率控制；可获得更低的卒中及TIA发生率，特别是在中高危患者；但这并不意味着可以不加区别将此结果应用于所有房颤患者，为使病人最大获益，临床医生仍需仔细分析具体情况，在控制心率抑或控制节律之间做出决择。该研究中，节律控制应用抗心律失常药物，那么对于导管消融节律控制能否降低房颤患者卒中发生率和改善房颤患者预后需要进一步的研究数据证实。研究局限性：观察性研究，未随机分组；该研究提示：节律控制策略在降低卒中和改善预后方面可能优于心室率控制；

可获得更低的卒中及TIA发生率，特别是在中高危患者；这并不意味着可将此结果应用于所有房颤患者，仍需仔细分析个体情况，决择：控制心率抑或控制节律。该研究中，节律控制应用抗心律失常药物，导管消融节律控制？能否降低卒中发生率、改善预后需进一步的研究数据证实。Comment达达比比加加群群长长期期治治疗疗效效果果佳佳：：RE-LY扩扩展展试试验验来自达比加群的RELY-ABLE研究最新数据，其中一些患者来自多个中心，他们曾是RE-LY试验达比加群组的成员，在随机试验期结束时仍在服用该药。在RELY-ABLE扩展试验中，5851例患者继续接受额外2.3年的达比加群治疗，剂量与主研究时间相同。达比加群长期治疗房颤患者效果佳：RELY-ABLE研究（RE-LY扩展研究）RE-LY研究：平均随访2年时，达比加群不劣于华法林；(N

Engl

J

Med.2009;361:1139-1151)RELY-ABLE研究：在RE-LY研究基础上继续随访平均2.3年；

进一步明确达比加群最佳剂量：110mg

bid

or

150

mg

bid?数据显示，长期使用达比加群者卒中和大出血率均较低，结果与RE-LY试验主要研究时期一致。、在RELY-ABLE结果中，4.3年总随访（包括RE-LY随机试验期）资料显示，2种剂量（150mg和110

mg）达比加群在死亡率和最后临床好处方面“旗鼓相当”，出血性卒中率均极低。但与110

mg剂量组相比，150

mg剂量组缺血性卒中率较低，大出血率较

高。Connolly

S

J

et

al.

Circulation.

2013;128:237-243卒中或系统栓塞发生率the

annual

rates

of

stroke

or

systemic

embolism:hazard

ratio

(0.91,

95%

CI,

0.69-1.20)RELY-ABLE研究中达比加群150和110mg组每年大出血事件的发生率分别为3.74％和2.99％。Major

bleedingAnnual

rates

of

major

bleeding:

HR

1.26,

95%

CI,

1.04-1.53Slightly

but

significantly

higher

in

Dabigatran

150

groupConnolly

S

J

et

al.

Circulation.

2013;128:237-243数据显示，长期使用达比加群者卒中和大出血率均较低，结果与RE-LY试验主要研究时期一致。、在RELY-ABLE结果中，4.3年总随访（包括RE-LY随机试验期）资料显示，2种剂量（150mg和110

mg）达比加群在死亡率和最后临床好处方面“旗鼓相当”，出血性卒中率均极低。但与110

mg剂量组相比，150

mg剂量组缺血性卒中率较低，大出血率较

高。总死亡率HR=0.97Mortality

rates:

similar

between

two

groupsConnolly

S

J

et

al.

Circulation.

2013;128:237-243RELY-ABLE研究未设对照组，因此还需要更大规模的、长期注册研究。Comment研究局限性：观察性研究；

为目前为止，关于新型OAC最重要的长期随访研究数据；安全性、有效性综合考虑：在房颤患者中倾向110mg

bid剂量肾动脉去神经术在一项大规模研究中被证明无效:SYMPLICITY

HTN-3交感神经：在顽固性高血压中重要作用；

近年研究结果：经导管消融去神经术，顽固性高血压；

前期两项重要研究（非随机化研究或随机未盲法研究）：肾动脉去神经术，诊室血压显著降低；(SYMPLICITY

HTN-1

trial,

symplicity

HTN-2

trial)局限性：样本量小，随机血压评价不足，非盲法应用，缺少假手术组作为对照与SYMPLICITY

HTN-1和SYMPLICITY

HTN-2研究相比，SYMPLICITY

HTN-3研究在方案上更加严谨，避免前两项研究的方法学不足。SYMPLICITY

HTN-3研究设计了更加严谨的研究方案旨在对手术的有效性进行评估，因而所有随机进入对照组的患者均接受了安慰手术治疗。研究的主要终点是术后6个月时诊室收缩压变化，而动态血压监测24小时平均收缩压在术后6个月时的变化则为次要终点。SYMPLICITY

HTN-3研究设计Bhatt

DL,

Kandzari

DE,

O’Neill

WW,

et

al...Bakris

GL.

N

Engl

J

Med

201主要有效性终点：诊室血压，消融组和对照组在6个月随访时，效果相当。主要有效性终点*P

value

for

superiority

with

a

5mm

Hg

margin;

bars

denotestandard

deviationsBhatt

DL,

Kandzari

DE,

O’Neill

WW,

et

al...Bakris

GL.

N

Engl

J

Med

201次要有效性终点（24小时平均收缩压在术后6个月时的变化），消融组与对照组无显著差异。次要有效性终点Bhatt

DL,

Kandzari

DE,

O’Neill

WW,

et

al...Bakris

GL.

N

Engl

J

Med

201*P

value

for

superioritywith

a

2

mm

Hg

margin;bars

denote

standarddeviations基线水平诊室收缩压无论<170mmHg，170-184mmHg，或>184mmHg，随访6个月时，消融组与对照组其血压降低情况相当，无显著差异。根据基础诊室收缩压分组的各组收缩压变化情况Bhatt

DL,

Kandzari

DE,

O’Neill

WW,

et

al...Bakris

GL.

N

Engl

J

Med

2014SYMPLICITY

HTN-1,

SYMPLICITY

HTN-2,

and

SYMPLICITY

HTN-3研究中肾动脉消融术后6个月随访时血压下降情况对比Argument

and

comment可能导致阴性结果的原因操作有效性（RDN学习曲线）随机分组前降压药物治疗时间过短，药效未完全稳定；接受RDN治疗的患者对药物依从性更好；与前期研究入选人群差异。√

全盘否定RDN，为时过

；√

RDN领域：仍然年轻；√

需要更多的、有力的证据证实。对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，临床医生对发生梗死的病变血管行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可改善临床预后，但PCI术在显著狭窄但尚未梗死的冠状动脉治疗（预防性PCI术）中的意义尚不清楚。为此，研究人员进行了PRAMI这一研究，研究结果发表在2013年9月1日NEJM杂志上。研究要点：

•

预防性PCI指在有显著狭窄但尚未梗死的动脉血管进行PCI治疗

•

PRAMI研究旨在评估预防性PCI对STEMI患者的疗效

•PRAMI研究中，预防性PCI治疗可降低STEMI患者心源性、非致命性心梗和难治性心绞痛引发的死亡风险。2008年至2013年间，研究人员在英国5个医学中心招募了465名正接受梗死动脉PCI治疗的STEMI患者，其中3名患者伴有左束支传导阻滞。研究人员将受试者随机分配为两组，一组接受预防性PCI治疗，一组未接受预防性PCI治疗。只有患者出现难治性心绞痛并伴缺血证据时，才建议对患者进行后续PCI治疗心绞痛。研究主要终点为心源性、非致命性心肌梗死或难治性心绞痛引起的死亡。STEMI患者直接PCI对非梗死相关血管干预改善预后：

PRAMI研究STEMI患者直接PCI,如何处理严重病变的非梗死相关血管？临床实践中的难题PRAMI研究：单盲，多中心研究仅对梗死相关血管PCI

vs.在梗死相关血管PCI基础上干预非梗死相关血管（预防性PCI）2013年1月，数据和安全监督委员会认定研究结果可信，并建议提前终止试验。受试者平均随访23个月后，预防性PCI治疗组和未接受预防性PCI治疗组分别有21名（9%）和53名（23%）患者发生主要终点事件，其中主要终点的三个组成成分心源性死亡、非致命性心肌梗死致死和难治性心绞痛的危险比分别为0.34、0.32和0.35。预防性PCI组绝对风险降低14％，（

HR=0.35

，P<0.001），相对风险降低65％。主要终点事件（心源性死亡、非致命性心肌梗死致死和难治性心绞痛）的Kaplan–Meier曲线本次研究发现，对于接受梗死动脉PCI术的ST段抬高型心梗和多血管冠状动脉疾病患者而言，预防性PCI治疗可显著降低心血管不良事件风险。对于急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI），预防性PCI是否也能改善患者的预后呢，我们期待进一步研究。Comment本次研究发现对于接受梗死动脉PCI术的ST段抬高型心梗和多血管冠状动脉疾病患者而言，预防性PCI治疗可显著降低心血管不良事件风险。对于NSTEMI，预防性PCI是否也能患者的预后？期待进一步研究起搏器问世50年来在功能上发生了翻天覆地的变化，但导线加脉冲发生器的基本结构却从未改变，后者正是起搏器并发症的主要来源，包括导线断裂、脱位、心脏穿孔、导线路径中的静脉血栓、三尖瓣返流、放置脉冲发生器的囊袋感染和血肿等。因此，摒弃传统起搏器的导线成为近年起搏器技术发展的热点。First

published

data

on

leadlesspacemaker

supports

efficacy,

safe传统起搏器：导线加脉冲发生器的基本结构，起搏器并发症的主要来源与起搏器植入相关的短期并发症：√脉冲发生器(血肿，皮肤破裂，囊袋感染)√静脉通路并发症√导线植入(气胸，心包填塞，导线移位)与导线相关的长期并发症：√导线路径中的静脉血栓√绝缘线破坏，脉冲发生器断裂，感染新型微型无导线起搏器新型微型无导线起搏器植入方法Leadless研究（NCT01700244）是第一项测试Nanostim起搏器在人体安全性与可行性的临床试验。研究为前瞻性、单组、多中心研究。共入选33例患者，术中成功率为97％，平均植入时间44分钟。在2013年10月，Nanostim起搏器通过了欧盟标准认证并获准在部分欧洲国家上市，同时Nanostim公司也被St.Jude公司收购。2013年12月3日和5日，St.Jude公司分别公布了上市后在德国和法国的第一台Nanostim起搏器植入成功的报道。LEADLESS研究:第一项测试Nanostim起搏器在人体安全性与可行性的临床研究；前瞻性、单组、多中心研究；共入选33例患者，术中成功率为97％，平均植入时间44分钟。Study

result:

showed

leadless

cardiac

pacemaker

(LCP)

canprovide

single-chamber

ventricular

pacing.优点：①创伤小，经皮穿刺导管技术置入，无需外科手术制作囊袋，不影响患者外观；②操作简单、便捷，起搏系统无需外部连接；③急慢性并发症减少，血管相关并发症减少，更少的手术感染机会，无起搏器囊袋及导线相关并发症；④可适用于MRI。5治疗费用降低，住院时间缩短。不足①.目前所有无导线起搏器均为心室单腔起搏（微型无导线起搏器）或双室起搏（左室仅有超声能量传输方式），尚无传统的DDD起搏模式。②.经体表无线能量传输的最大不足在于能量的损耗。目前无导线起搏器临床应用刚起步，对包括植入过程、起搏器是否脱落、感染后如何移除和临床效果等都需要今后大规模的临床研究验证。目前LCP临床应用刚起步，对包括植入过程、起搏器是否脱落、感染后如何移除和床效果等都需要今后大规模的临床研究验证。Comment优点：

创伤小，经皮穿刺导管技术置入，无需外科手术制作囊袋，不影响患者外观；

操作简单、便捷，起搏系统无需外部连接；

急慢性并发症减少，血管相关并发症减少，更少的手术感染机会，无起搏器囊袋及导线相关并发症；可适用于MRI。治疗费用降低，住院时间缩短。不足目前所有LCP均为心室单腔起搏（微型无导线起搏器）或双室起搏（左室仅有超声能量传输方式），尚无传统的DDD起搏模式。

经体表无线能量传输的最大不足在于能量的损耗：电池问题既往对心脏再同步治疗（CRT）的研究焦点多集中于QRS波时限>120

ms或>130

ms的患者，其结果显示此疗法可获得良好效果。但有部分QRS波时限正常的心力衰竭（心衰）患者，超声心动图（Echo）显示其存在明显的心脏机械不同步，这部分患者可否自CRT获益？现行指南仍将窄QRS波患者排除在CRT之外。2013

ESC年会上热线研究（Hot

Line）专场公布的EchoCRT研究对此问题进行了探讨。EchoCRT研究是一项多国前瞻性、随机、双盲临床研究，纳入115

个中心809例纽约心脏学会心功能分级（NYHA）Ⅲ级~Ⅳ级的心衰患者，其左室射血分数（LVEF）≤35%，QRS波时限＜130

ms，超声心动图（Echo）显示左室不同步。所有患者置入起搏器，随机选择CRT开启或关闭，平均随访19.4个月。主要疗效终点为任何原因所致死亡或因心衰恶化首次入院。对于超声心动图显示的机械不同步且窄QRS人群应用CRT治疗无益既往对CRT的研究焦点多集中于宽QRS波CHF患者，CRT可显著降低此类患者死亡率，改善部分QRS波时限正常的CHF患者，可能存在明显的心脏机械不同步；这部分患者可否自CRT获益？EchoCRT研究是一项多国前瞻性、随机、双盲临床研究，评价心脏机械不同步的窄QRS患者CRT疗效。结果显示，CRT组（404例）和对照组（405例）分别有116例和102例患者发生主要终点事件[28.7%对25.2%，风险比（HR）=1.20，P=0.15]。主要复合终点事件（全因死亡或因心衰发作再次入院）Kaplan–Meier曲线图CRT组（404例）和对照组（405例）全因死亡患者分别为45例和26例（11.1%对6.4%，HR=1.81，95%CI1.11~2.93，P=0.02）。全因死亡Kaplan–Meier曲线图由EchoCRT研究可见，对窄QRS波（＜130

ms）心衰患者，即使有机械不同步，CRT也不能减少死亡或因心衰再入院的发生，还可能增加死亡率。此项研究结果公布后，CRT用于窄QRS波心衰患者似乎无望，也不太可能在此人群中再进行大规模试验。超声心动图用于诊断左心室不同步性时并不能识别出可从CRT中获益的窄QRS间期亚组患者。QRS中等延长(为120-150ms)患者应用心脏再同步疗法（CRT）是否有用依然是专家争议的主题。Comment

EchoCRT研究：对存在机械不同步窄QRS波（＜130

ms）CHF，CRT不能减少死亡或因心衰再入院的发生，还可能增加死亡率。

此项研究结果公布后，CRT用于窄QRS波CHF似乎无望，也不太可能在此人群中再进行大规模试验。

ECHO用于诊断左心室不同步性时并不能识别出可从CRT中获益的窄QRS间期亚组患者。QRS中等延长(120-150ms)患者应用CRT是否有用：争议心衰患者常伴贫血，一些小型研究显示患者持续增加的血红蛋白水平可以改善他们的功能容量。此外，观察性研究结果显示血红蛋白水平低于12.0g/dL的心衰患者预后更差，血红蛋白水平每改变1.0g/dL，全因死亡率就会相应改变15-20个百分点。促红细胞生成素达贝泊汀α(darbepoetin

Alfa)在治疗贫血性心脏衰竭方面的疗效？(RED-HF)试验于2006年6月~2012年5月期间在33个国家的453家医院招募了2,278例患者（纽约心脏协会心力衰竭分级Ⅱ~Ⅳ级，血红蛋白水平介于9.0~12.0

g/dl）。该研究排除了缺铁（转铁蛋白饱和度低于15%）、因出血或其他原因导致贫血，以及血清肌酐水平高或血压超过160/100

mmHg的患者。受试者的中位年龄为72岁，65%为Ⅲ~Ⅳ级心力衰竭，中位射血分数为31%；入组时的中位血红蛋白水平为11.2

g/dl。该研究的主要终点是全因死亡+因心力衰竭加重而住院的复合终点发生率。促红细胞生成素（ESA）达贝泊汀α(darbepoetin

Alfa)在治疗合并贫血心力衰竭方面：无临床受益，甚至有害合并贫血的收缩性心力衰竭患者预后更差；改善贫血=改善收缩性心力衰竭患者预后？？？促红细胞生成素(ESA)达贝泊汀α(darbepoetin

Alfa)在治疗合并贫血心力衰竭方面的疗效？被分入促红细胞生成素注射组的1,136例患者，起始剂量为0.75

mcg/kg，每2周注射1次；一旦血红蛋白水平达到13.0

g/dl，频率就降至每月1次，持续治疗以将血红蛋白水平维持在13.0~14.5g/dl范围。该组患者与安慰剂对照组1,142例患者在血红蛋白水平上的差异，在1个月后达到了统计学显著性，并且保持显著性直至研究结束，中位随访时间为28个月。治疗组