心房颤动的诊疗策略课件

心房颤动的诊疗策略心房颤动的诊疗策略心房颤动的诊疗策略房颤的流行病学最常见的心律失常成人发生率0.4-1.0%60岁以上老年人发生率2-4%80岁以上老年人发生率约8%国内房颤发生率0.77%房颤的流行病学最常见的心律失常成人发生率0.4-1.0%60岁以上老年人发生率2-4%80岁以上老年人发生率约8%国内房颤发生率0.77%房颤的原因器质性心脏病：瓣膜病、心肌病、COPD、慢-快综合征、心包疾病、冠心病、高血压、先天性心脏病心脏以外的疾病：甲亢特发性：孤立性房颤的病理生理和危害房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率增加室律（率）异常—心悸心房功能丧失—心衰和血压下降心室充盈受损—心衰和血压下降附壁血栓—脑栓塞房颤的分类

持续时间新发现的房颤:房颤首次发现阵发性(paroxysmal):<7d，可自行转复持续性(persistent):7d—1y，经干预才能转复永久性(permanent):>1y，难以复律或维持房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤1，3（能自行终止）持续性房颤3（不能自行终止，≥7天）永久性房颤2房颤的“3P”分类ParoxysmalAfPersistentAfPermanentAf1持续时间<7天，绝大多数<24小时2复律无效或无指征3阵发性及持续性房颤均可复发房颤的临床评估—基本检查1）病史及体格检查●

Af的原因和类型●

Af发生的时间、频率、诱因等●

对抗心律失常药物的反应●

并存的心脏病或可逆性因素2）ECG检查，可发现：●

左室肥厚●

Af波形态●

预激综合征●

束支阻滞、MI图形●

其他房性心律失常●

测定各种参数3）经胸UCG，可发现：●

瓣膜性心脏病●

LA及RA大小●

LV大小及功能●

RV压力峰值（肺动脉高压）●

LV肥厚●

LA血栓●

心包病变4）血液检测●

对首次发生的Af，应检查甲状腺功能和肝肾功能5）Holter检查阵发性Af，原因不清楚时应行Holter检查，了解有无慢-快Af心室率不快时房颤的治疗原则Af治疗的目的节律控制（复律和预防复发）频率控制预防血栓栓塞药物及非药物治疗的选择对控制频率和控制节律，药物和导管消融均有效，药物是第一选择。特别是有症状的孤立性Af，仍应首选药物。对症状很重的年青患者特别需要维持窦性心律者则适合消融治疗。手术治疗Af仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行。不论是采取室率控制或节律控制的措施都必须重视预防血栓栓塞的抗凝治疗。节律和频率控制的比较

节律控制频率控制症状消除减轻血流动力学明显改善改善心室率稳定不太稳定血栓栓塞明显减少存在长期抗凝无须必须AAD及长期维持长期维持不良反应较多很少可行性较难较容易频率控制和节律控制：临床试验试验例数卒中/栓塞死亡频率控制节律控制频率控制节律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE（2002）5227/25616/26618/25618/266PIAF（2002）2520/1252/1272/1252/127STAF（2002）2002/1005/1008/1004/100HOTCAFÉ（2004）2051/1013/1041/1013/104AFFIRM、RACE患者：持续性房颤有血栓高危因素者AFFIRM研究：4060例，平均3.5年RACE研究：522例，平均2.3年抗凝：华法林节律控制：心律平、胺碘酮、电复律频率控制：洋地黄、Ⅱ类、Ⅳ类观察终点主要终点：死亡率（生存率）次要终点：脑栓塞、住院率、出血并发症、抗心律失常药物副作用结果死亡率（生存率）、脑栓塞、出血并发症相当抗心律失常药物副作用和住院率节律控制组高于频率控制组AFFIRM试验平均随访3.5年4060例房颤患者（至少合并一项发生卒中的危险因素）

维持窦律组控制心室率组

窦律维持率60％

心室率成功控制率80％23.8％

全因死亡率（P=NS)21.3％7.1％

缺血性脑卒中率（P=NS)

5.5％

两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性结论AFFIRM研究、RACE试验证实持续性房颤患者频率控制和节律控制的疗效相当持续性房颤治疗策略频率控制：老年人，心脏结构和功能明显异常者，又能接受抗凝治疗。简便易行且避免抗心律失常药物的副作用。节律控制：年轻患者，体力活动较多，心率较快，症状较明显，心脏结构和功能无明显异常者。房颤的复律复律益处复律的可行性：主要取决于房颤持续时间、有无器质性心脏病、心功能和左房大小。复律禁忌：左房血栓复律前注意有无病窦房颤的复律药物复律：心律平（iv、顿服）胺碘酮（drop、po）

使用何种药物取决于心脏结构和功能异常程度，如何给药取决于临床紧急情况电复律：先应用预防药物复律前控制心室率直流电复律直流电转复Af是在麻醉状态下实行的同步复律方式；推荐以单相波200J为起始能量，双相波也同样推荐200J。电转复Af的即刻成功率在70~99％（与患者Af持续的时间长短有关）。植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律；放电后可能导致起搏阈值的改变，因此应重新检测起搏器，根据需要调整参数。电复律的风险：主要是血栓栓塞（发生率约为1~7％）和心律失常。电复律治疗建议I类推荐1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立即给予R波同步直流电复律。(C)2.合并预激综合征的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B)3.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C)电复律治疗建议IIa类推荐1.直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人的长期治疗策略的一部分。(B)2.选择重复心脏电转复治疗有症状或复发性房颤时，可考虑患者的意愿。III类推荐1.尽管预防性应用抗心律失常药物，电复律后仍频发房颤者，不推荐频繁的反复电复律。(C)2.有洋地黄中毒或者低血钾的病人电复律是禁忌证。(C)预防电复律所致血栓栓塞病例对照研究证实，转复Af血栓栓塞的发生率约为1~5％；转复前3周和后4周给予抗凝（INR2.0~3.0）可使其危险性降低至1％左右。经食道超声（TEE）对于判断LAA有无血栓的作用并不十分可靠；TEE指导下的房颤转复前抗凝治疗与常规治疗相比，没有显著优势。对于Af持续时间超过48小时或时间不清者，推荐常规抗凝治疗；如果Af导致血流动力学不稳定、伴发心绞痛、心肌梗死、肺水肿或休克而需急诊转复时，在转复前应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素。预防房颤复发标准：发作次数、持续时间、症状

药物：心律平、胺碘酮控制心室率药物：洋地黄、Ⅱ类、Ⅳ类、Ⅲ类---取决于左室大小和心功能状态导管消融：改良房室结，消融房室结+起搏器目标：静息HR60~80bpm运动HR90~115bpm预防血栓栓塞房颤者脑卒中增加5倍，病死率增加2倍。AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA、EAFT—华法林抗凝使脑卒中发生率下降2/3，病死率下降1/3抗凝：华法林、阿司匹林、Ximelagatan经皮左心耳堵闭术、左心耳切除术、左心房折叠华法林可降低非瓣膜性房颤

患者脑中风的危险性华法林适应证：房颤>48h准备复律者；控制心室率且有缺血性脑卒中高危因素者机理：抑制VitK环氧化物还原酶活性，影响凝血因子VII、IX、X和凝血酶活化目标：INR2—3INR控制的最佳强度非瓣膜性房颤患者抗凝治疗

的出血并发症AnnInternMed1999;131:492–501华法林使用方案控制心室率者：终生服用准备复律者：前3周后4周食道超声排除左房血栓，应用肝素后复律，同时应用华法林至INR>2.0后单用华法林到复律后4周。应用华法林注意事项个体差异较大，密切监测INR及出血副作用饮食对华法林的影响药物的相互作用降低华法林作用：巴比妥类、利福平、避孕药（肝酶诱导剂）、VitK增强华法林作用：大环内酯类、胺碘酮、他汀类、抗真菌药（竞争CYP450）房颤发生缺血性脑卒中

的高危因素心脏瓣膜病年龄》75岁有过脑卒中或TIA左房血栓左房超声密度增大糖尿病高血压病冠心病左室扩大左心功能不全非瓣膜病房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA发作病史2.5糖尿病1.7高血压1.6心力衰竭1.4高龄(连续,每十年)1.4阿司匹林指征华法林不能耐受或有禁忌者年龄<60y无器质性心脏病且无高危因素者剂量：0.1--0.3/天阿司匹林对脑卒中的预防AnnInternMed1999;131:492–501仅适用于低危或对华法令有禁忌者Ximelagatan机理—直接凝血酶抑制剂优点—不受饮食影响、采用固定制剂口服，与其它药物之间无相互作用、无需监测出凝血时间经皮左心耳堵闭术机理—90%以上的心房血栓位于左心耳适应症—有抗凝治疗禁忌或不能耐受抗凝治疗缺点—不能改变患者的高凝状态，不能预防左心耳以外部位的血栓房颤药物治疗进展

—非经典抗心律失常药物MIHF｝基质

电重构肥厚ARB↘ACEIAAD↗（AAD）↘电生理→房颤房颤ARB↗ACEI↘(ACEI、ARB)↗

RAS↑｝诱因

结构重构→功能重构交感活性↑非经典AAD对心律失常的影响经典AAD阻滞Na+、K+、Ca2+通道而改变电生理特性，达到抗心律失常的目的。对心律失常基质无影响，不能根治心律失常。非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变基质和干预诱发因素，减少心律失常发生。

LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛尔P值新发房颤150人221人<0.001继发卒中19人38人0.01JAmCollCardiol.2005Mar1;45(5):712-9.Val-HeFT亚组分析–基线时无房颤的病人

缬沙坦显著降低新发房颤37%MaggioniA.AmHeartJ2005;149:548-57Val-HeF试验亚组分析

5010例心衰患者，随访2.5年Valsartan（代文）组房颤的发生率显著下降，新发生房颤的危险性降低33％。VALUE研究

代文®显著降低新发和持续性房颤：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基线期治疗期持续性房颤以氨氯地平为基础的治疗方案以缬沙坦为基础的治疗方案SchmiederR,etal.Circulation2006;114(SupplII):(2756)

p=0.044p=0.005发生率缬沙坦–氨氯地平vs阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发15496155951267612878020406080100120140160180SBPDBPSBPDBPmmHg治疗前的血压治疗后的血压缬沙坦-氨氯地平(n=112)阿替洛尔-氨氯地平(n=109)FogariR,etal.Circulation2006;114(SupplII):789(3695)14%41%缬沙坦-氨氯地平阿替洛尔-氨氯地平房颤发作**研究时间1年代文®显著降低房颤的复发房颤的非药物治疗导管消融：点、环状、线性消融、房室结消融外科手术：迷宫术起搏器：AVN消融后、右心房单部位、多部位、双心房起搏IAD房颤的机制异位局灶自律性增高—触发多子波折返（基质）—维持迷走神经兴奋性增高预激合并房颤房颤的导管消融异位局灶自律性增高—点、环状消融多子波折返—线性消融、心房复杂碎裂电位消融迷走神经兴奋性增高—迷走神经节消融、脂肪垫消融预激合并房颤—旁路消融房室结改良房室结消融+起搏器房颤导管消融的策略针对肺静脉在房颤发生中的重要作用肺静脉节段性隔离—法国HaissaguerreICE指导的肺静脉前庭消融—美国Natale环肺静脉线性消融电隔离—德国针对房颤发生的基质环肺静脉线性消融—意大利米兰Pappone心房复杂碎裂电位消融—美国Nademanee迷走神经节和脂肪垫消融房颤导管消融的治疗措施阵发性房颤—肺静脉节段性隔离持续性房颤、永久性房颤—环肺静脉线性消融电隔离+其它心房线+心房复杂碎裂电位消融房颤导管消融的步骤（1）肺静脉和左心房CTA放置食道电极或胃管放置冠状窦导管和His束导管房间隔穿刺和鞘管的放置肺静脉造影消融和Lasso导管的放置左心房和肺静脉的三维重建、标记食管房颤导管消融的步骤（2）环肺静脉线性消融、肺静脉隔离其它心房线消融心房复杂碎裂电位消融肺静脉造影电复律胺碘酮+电复律影像融合技术环肺静脉线性消融+左房顶部线肺静脉隔离肺静脉电活动完全消失或振幅明显减低或肺静脉电活动与左心房电活动完全无关肺静脉隔离前（LSPV）肺静脉隔离后（LSPV）肺静脉隔离前（LIPV）肺静脉隔离后（LIPV）其它心房线的消融左房顶部线左房峡部线右房峡部线上腔静脉和冠状窦电隔离左房前线、后线心房复杂碎裂电位心房波的碎裂电图，由2个或2个以上的波折组成，或心房波连续10秒以上无恒定基线，或连续10秒心房激动平均周长<120ms心房复杂碎裂电位房颤导管消融的重要并发症心包填塞肺静脉狭窄食管心房瘘严重的迷走反射栓塞—血栓栓塞和空气栓塞UniversitaetsklinikumTuebingen

房颤导管消融的疗效

总例数复发2次3次复发总成术后消融消融率功率房速阵发性房颤1954532823.188.73慢性房颤933324635.573.12

UniversitaetsklinikumTuebingen

房颤导管消融的并发症

肺静脉心包严重迷脑栓塞冠脉食管主动脉二漏狭窄填塞走反射栓塞心房瘘损伤（<50%/>50%)阵发性房颤15/6