医院门禁管理作业准则与相关表格

PAGE医院门禁管理作业准则目录章页别次第一章总则1.1目的……………1-11.2适用范围………1-11.3政策……………1-11.4管理职责………1-1第二章门禁与钥匙分类、分级及保管2.1门禁分类与分级………………2-12.2钥匙与门禁卡分类与分级………………2-12.3门禁刷卡机主卡与备用钥匙之保管……2-1第三章门禁分级管制原则3.1门禁分级管制措施3-13.2钥匙分级管制措施3-1第四章门禁刷卡机主卡与备用钥匙申请保管与存放4.1门禁刷卡机主卡与备用钥匙申请保管作业……………4-14.2门禁刷卡机主卡与备用钥匙存放方式…4-14.3存放设施………4-2第五章门禁刷卡机主卡及备用钥匙借用申请5.1借用原则………5-15.2一般性门禁刷卡机主卡及备用钥匙借用作业…………5-15.3密封性门禁刷卡机主卡及备用钥匙借用作业…………5-1第六章逾期归还、遗失与退还6.1归还时间管制…………………6-16.2逾期归还跟催…………………6-16.3遗失处理作业…………………6-16.4门禁刷卡机主卡及备用钥匙申请退还作业……………6-1第七章交班清点、更换与清查7.1交班清点作业…………………7-17.2更换作业………7-17.3清查作业………7-17.4清查异常处理…………………7-1第八章自主检查与外部稽核8.1自主检查………8-18.2外部稽核………8-1第九章附则9.1其他……………9-19.2实施与修订……………………9-1附件附件一之1门禁卡保管暨移交清册…………………A-1附件一之2A级门禁可通行人员名册清单………………A-2附件二门禁刷卡主卡及备用钥匙申请保管（退还）单………A-3附件三门禁刷卡主卡及备用钥匙申请保管清册………………A-4附件四密封性门禁刷卡主卡及钥匙白色信封袋封面格式……A-5附件五警卫室院区存放柜设置规格…………………A-6附件六一般性门禁刷卡主卡及备用钥匙借用登记表…………A-7附件七密封性门禁刷卡主卡及备用钥匙申请借用单…………A-8附件八密封性门禁刷卡主卡及备用钥匙借用登记表…………A-9附件九门禁刷卡主卡及及备用钥匙逾期归还清册……………A-10附件十门禁刷卡主卡及备用钥匙清查异常统计表……………A-11附件十一单位门禁刷卡权限人员与钥匙盘点检查表…A-12附件十二警卫人员紧急入内登记表……A-13第一章总则目的为使本院门禁管理作业制度化、明确化、细分化及提升本院病人、员工、物品整体安全与降低医疗感染风险，特定订本作业准则。适用范围本院门禁管理，依照本作业准则。政策各部门依医疗服务特性、感染管制、病人安全、物料/财务管理及人员、物品进出管制需求，设定门禁管理作业方法及定期进行门禁权限查核与确认，并透过门禁管理作业提升医疗服务感染管制效果与紧急状况处理时效。管理职责各门禁管理相关部门之主要工作职责如下所述，并应纳入相关作业人员之「办事细则」与「工作规范」中，以供遵循。管理部门禁管理规章制修订。门禁管理工作之推动、督导、机动性稽核及改善。门禁设施（含钥匙存放设施）符合性检核。门禁管理作业定期教育训练。门禁管理作业异常追踪检讨。门禁管理工作之推动、督导、定期外部检核及改善。G．院区未开放区域或施工管制区域门禁管理工作督核与异常改善。院区警卫科（组）钥匙分类、编号、存放设施设置、存放保管、申请借用、监控退还、借用逾期归还跟催、遗失处理更换及定期清点清查作业。公共区门禁远程监控系统设备设置评估、设备功能完整性确认与故障报修并跟催完修、监控效果改善检讨。协助各部处门禁管理及远程监控系统设置周全性检讨与建议。各部门因紧急情况、安全维护或预防重大财物损失之通用性门禁卡/钥匙管理作业。各部处（组）单位内各门禁管理系统及远程监控系统设置需要性评估与委托设置。门禁管理设备及远程监控系统故障报修及修护未完成跟催作业。门禁管理作业（含门禁卡专人管理、进出人员管制设定、门禁刷卡机与远程监控系统功能完整性）自主检核执行。1-1单位内各门禁管理系统及远程监控系统设置完备性验收（如：门禁管制器应启动可通行人员数据比对功能等）。1-1单位辖管A级门禁管制区内如于作业时段有非特定本院员工经常性洽办业务需求时，得依单位作业特性委托设置「对讲机」、「遥控式电磁锁」或其他门禁管理设备辅助，以减轻现场作业人员开启管制区门扇之作业负荷。工务处（科）院区动力系统（含锅炉、桶槽区及电信室、机电室、管道间等）门禁管理作业。受理各单位门禁管理系统及远程监控系统操作疑问说明、故障报修并完成修复。各单位新增设门禁管理系统或门禁管制器时，应确认门禁管制器之管制功能与可通行人员数据比对功能已启动。1-21-2第二章门禁与钥匙分类、分级及保管门禁分类与分级门禁分类：医疗作业管制区、手术室、加护病房、新生儿观察区、批价作业区、未开放区或存放医院重要决策文件等。各行政办公区、病历档案室、值班室、实验室等。一般作业区、夜间管制出入口、健诊中心、检查中心等。门禁分级：A级：涉及医病感染管制、病人安全、材料/药品/财务管理、全院动力/供应系统等区域，仅可由该区域工作人员（或由工作人员）依医疗或作业需求及规定（如穿着隔离衣）带领进出。B级：属本院工作区域，无业务接洽需求或经该区域人员依本院规定带领，不得进出。C级：公共区域于上班/作业时段未进行进出管制，非上班/作业时段仅可由部门管理人员或警卫人员进出。钥匙及门禁卡分类与分级钥匙及门禁卡分类：大门(铁门)及门禁卡钥匙。公共区域钥匙及门禁卡。会议厅(简报室)钥匙及门禁卡。部门单位申请保管之钥匙及门禁卡。其他钥匙及门禁卡(如未开放使用之区域等)。钥匙及门禁卡分级：A级：密封性钥匙及门禁卡：存放有贵重财物之房间其房门钥匙及门禁卡属之，并由钥匙及门禁卡持有单位认定之。B级：一般性钥匙及门禁卡：非属密封性钥匙及门禁卡之一般房门钥匙及门禁卡。门禁刷卡机设定主卡（以下简称门禁卡）与备用钥匙之保管门禁卡存放保管单位公共区门禁卡统筹由院区警卫科（组）依门禁设置栋别、楼层别、区域别分类保管。2-1各单位门禁卡由各使用部门基层主管（领班、护理长、医技部门技术组长）或由主管指派专责人员负责管理，并以部（处）别建立门禁卡保管暨移交清册（如附件一之1）及建立A级门禁可通行人员名册列表（如附件一之2）。各级门禁卡保管人职务异动或离职时，应依人事管理规则将门禁卡列入移交项目，并依附件一之1造册后由督导上一级主管核签后列入保管。2-1门禁刷卡设备以计算机联机设定者，使用部门主管应指定专责人员负责门禁进出入刷卡权限设定或取消权限，单位主管至少每半年查核具进入管制区人员权限清单一次。A级门禁可通行人员应以该门禁所辖管单位内本院工作人员为设定原则，如非所辖管单位内本院工作人员因经常性业务接洽需求，应书面文件说明申请理由、申请通行许可必要性、洽办业务事宜、进出频率等需求后，经申请单位及门禁管理部门一级主管核签后，方可设定通行资格（另需登录于「A级门禁可通行人员名册清单」内造册列管）。日后申请部门应于人员异动时，主动以书面文件通知申请核准通行之门禁管理部门取消门禁通行权。门禁卡保管暨移交清册及A级门禁可通行人员名册清单应永久保存，如因数据管理需求拟予销毁时，应呈报管理部组长核准后方可办理，留存之资料仍至少有三年有效期。钥匙存放保管单位各部门需留有其责任区域内之所有房门钥匙（如管理科需留有各公用会议厅、会议室、简报室及贵宾室之钥匙）。警卫科（组）需统一保管各大门（铁门）及公共区域之钥匙。各钥匙使用或管理单位应依门禁管理需要，申请备用钥匙提请警卫科（组）代为保管。门禁卡与备用钥匙申请保管原则上述之部门单位其责任区域内门禁有下列情况者，应提出门禁卡或备用钥匙保管申请：门禁管理空间内存放有贵重财物者。门禁管理空间内摆设有易燃、易焚或易感电等危险设备或物品者。划定为未开放使用或施工之区域。房门内可能发生紧急事故情况者。门禁管制区域内可能预作为紧急医疗处置、贵宾接待服务或其他经医政组长作为特定用途者。门禁卡与备用钥匙申请保管单位各部门单位可依据部分作业特性或人员、财务安全管制需求，向警卫科（组）提出门禁卡或备用钥匙保管申请，备用钥匙之费用需由申请保管之部门单位自行负担。院区警卫科（组）应备有各门禁刷卡机之通行卡及备用钥匙（基于管理与作业需要，需建立门禁刷卡机通用卡及通用钥匙使用），以供紧急应变之需要。2-22-22-22-2第三章门禁分级管制原则3.1门禁分级管制措施项目分级说明管制原则监控方式A级医技/护感染管制病人安全院区材料药品出纳/金库/批价柜台院区动力系统非作业区人员（或特准进入人员）一律管制不得进入作业人员异动(调入或调出)需经单位主管进行管制设定确认非作业时段警卫巡逻1次/班别以监视器/警报器进行远程监控与录像可通行人员一律造册列管B级办公区/会议区档案室/病历室/值班室实验室/检查室非作业区人员需经作业区人员带领或同意始得于作业时段进入同A级管制原则第2点同A级第2点进行远程监控与录像C级公共走道/出入管制点一般病房/自费医疗区作业时段不进行管制非作业时段仅作业区内人员始可刷卡进出(公共走道/出入管制点依区域特性开放特定人员别通行、一般病房/自费医疗区仅开放作业区人员通行)同A级第2点进行远程监控与录像3.2钥匙分级管制措施项目分级说明管制原则监控方式A级单位内存放贵重财物空间内摆设有易燃、易焚或易感电等危险物品空间内有发生紧急事故情况之虞者门扇钥匙一律以密封性信封予以封存借用时应由借用者填写申请单并经申请单位二级主管核签后借用开封后应由警卫科（组）再洽钥匙使用部门确认与再封存非作业时段警卫巡逻1次/班别以监视器/警报器进行远程监控与录像B级一般单位空间与门禁公共区走道或门扇管制点借用时应由借用者填写申请单并经单位主管（或执勤主管）核签后借用同A级第2点进行远程监控与录像3-1

第四章门禁卡与备用钥匙申请保管与存放3-14.1门禁卡与备用钥匙申请保管作业申请单填写申请门禁卡或备用钥匙保管时，该部门主管应指派专人至总务类窗体柜下载填写「门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请保管（退还）单」(如附件二)，经二级主管复核后，向警卫科（组）提出门禁卡或备用钥匙保管申请，警卫人员于接件时，应先确认门禁卡或备用钥匙之数量与功能是否正常无误，否则应予退件。门禁卡及备用钥匙之编号警卫科（组）应赋予每张门禁卡及每支备用钥匙一个单独不重复的个别编号，编号原则由警卫科（组）自行编写订定，宜依照大楼别、栋别、楼层别、区域别、申请部门别等排序原则进行钥匙分类编号（依需要可备注地点或大门名称），并编列「门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙分类编号原则一览表」，以供管理部备查。保管资料建文件警卫科（组）于收到「门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请保管（退还）单」后，需建文件于计算机中列管，并编列「门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请保管清册」(如附件三)，且提供二份留存于管理部及管理处（科），以利现场查核并随时更新。4.2门禁卡与备用钥匙存放方式存放原则宜依照大楼别、栋别、楼层别、区域别、申请部门别等排序原则，为门禁卡与备用钥匙保管之分类存放依据，且属于同一楼层别之门禁卡及备用钥匙需有一个独立范围的存放空间。存放方式悬吊挂放式：适用于一般性门禁卡及备用钥匙，个别部门之门禁卡或备用钥匙可共同串挂于同一个钥匙牌，并将门禁卡及备用钥匙分类编号（至申请部门别编号止）填写于钥匙牌上（依需要可备注地点名称）；门禁卡或备用钥匙分类编号（完整编号）填写于标签贴纸粘贴于门禁卡或备用钥匙柄上（依需要可备注大门名称），并悬吊挂放于钥匙柜中。4-1信封密封式：适用于材料库房、中西药库、动力系统、批价出纳作业区等A级分类与密封性备用钥匙，个别部门之门禁卡及备用钥匙可共同串挂于同一个钥匙牌，并将钥匙分类编号（至申请部门别编号止）填写于钥匙牌上（依需要可备注地点名称），门禁卡及备用钥匙分类编号（钥匙完整编号）填写于标签贴纸粘贴于门禁卡或备用钥匙柄上（依需要可备注大门名称），并将门禁卡或备用钥匙串存放于白色信封袋内，开口粘贴封紧，且信封粘口处需有存放部门主管的签名和盖章，并加注密封人、密封日期以及密封性门禁卡或备用钥匙分类编号（至申请部门别编号止）等相关数据于白色信封袋上(如附件四格式)，并挂放于钥匙柜中上锁管理。4-1钥匙牌管理：需采取颜色管理，针对大楼别、栋别、楼层别或区域别，分别给予不同颜色之钥匙牌，使警卫人员能够立即分辨钥匙的分类，以迅速定位紧急情况的发生地点。4.3存放设施存放柜警卫室需配置适当空间设置门禁卡及备用钥匙存放柜。存放柜中应配置适当空间以清楚区分分类原则下之门禁卡及备用钥匙。存放柜设置规格：警卫室存放柜：进行工程委托设置，主要项目包括拉门式木质存放柜（含锁及钥匙；存放柜长度和宽度请依照各院区需求规划设置）、上架钩环、标签纸以及钥匙牌，详细规格如附件五所示。各部门存放箱：请自行添购合适大小之存放箱。存放柜之门禁卡或备用钥匙4-2存放柜之门禁卡及备用钥匙应妥善保管于警卫室内，并上锁管理。4-2第五章门禁卡及备用钥匙借用申请5.1借用原则使用部门因紧急状况、工程施工、门禁卡或钥匙遗失等因素，需要使用门禁卡或备用钥匙时，可提出门禁卡及备用钥匙借用申请。5.2一般性门禁卡及备用钥匙借用作业存放部门借用申请门禁卡或备用钥匙存放之原部门借用时，应至警卫室填写「一般性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」(如附件六)，办理借用。借用人员需出示员工识别证以供警卫人员核对，并将识别证扣押于警卫室，再由警卫人员交给门禁卡或备用钥匙。存放部门人员借用时，不论其系上班时间内或外，警卫人员无需陪同至现场开锁。非存放部门借用非原申请门禁卡或备用钥匙存放之部门于存放部门上班时间内需使用钥匙时，应径洽存放部门借用；于存放部门上班时间外需使用时，应事先告知存放部门主管（下班时段或节假日遇临时需要时，应向值班主管或值班护理长报备同意），由存放部门主管（下班时段或节假日，为值班主管或值班护理长）通知警卫科（组）主管或当班领班，始可至警卫室填写「一般性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」，办理借用。借用人员需出示员工识别证以供警卫人员核对，并将识别证扣押于警卫室，再由警卫人员交给门禁卡或备用钥匙。非存放部门人员借用时，不论其系上班时间内或外，警卫人员需陪同至现场开锁。5.3密封性门禁卡及备用钥匙借用作业存放部门借用申请门禁卡或备用钥匙存放之原部门借用时，应事先至总务类窗体柜下载填写「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请借用单」(如附件七)，经部门单位主管复核后，始可至警卫室办理借用。借用人员需出示员工识别证以供警卫人员核对，并将识别证扣押于警卫室，填写「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」(如附件八)，再由警卫人员取出门禁卡或备用钥匙，并陪同至现场开锁。5-1警卫人员陪同前往开锁过程中，需于「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」上加强确认借用目的、进出房门时间以及自房内取用之物品名称、数量等信息，且警卫人员需于窗体上方签名确认。5-1密封性门禁卡或备用钥匙开封使用后，当日（下班时段借用为翌日；节假日借用为次上班日）需将「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请借用单」送签至警卫科主管；隔日再由警卫白天领班将密封性门禁卡或备用钥匙、拆封过后信封袋以及「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」，依照原订定流程交回存放部门重新密封，并经该部门主管签章后，交回至警卫室上柜保管。非存放部门借用非原申请门禁卡或备用钥匙存放之部门借用时，应事先至总务类窗体柜下载填写「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请借用单」，经申请借用部门二级主管复核后，立即告知存放部门主管（下班时段或节假日遇临时需要时，应向值班主管或值班护理长报备同意），由存放部门主管（下班时段或节假日，为值班主管或值班护理长）通知警卫科（组）主管或当班领班，始可至警卫室办理借用。借用人员需出示员工识别证以供警卫人员核对，并将识别证扣押于警卫室，填写「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」，再由警卫人员取出门禁卡或备用钥匙，并陪同至现场开锁。警卫人员陪同前往开锁过程中，需于「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」上加强确认借用目的、进出房门时间以及自房内取用之物品名称、数量等信息，且警卫人员需于窗体上方签名确认。密封性门禁卡或备用钥匙开封使用后，当日（下班时段借用为翌日；节假日借用为次上班日）需将「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请借用单」送签至警卫科主管；隔日再由警卫白天领班将密封性门禁卡或备用钥匙、拆封过后信封袋以及「密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」，依照原订定流程交回存放部门重新密封，并经该部门主管签章后，交回至警卫室上柜保管。5-25-3违反上述借用规定者，警卫人员不得将门禁卡或备用钥匙借出。5-25-3第六章逾期归还、遗失与退还6.1归还时间管制借用人员需于借用后半小时内将门禁卡或备用钥匙交回警卫室，办理缴交归还作业，警卫人员应将归还时间详细记录于「一般性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」中，并将扣押之识别证归还予借用人员。6.2逾期归还跟催警卫人员需填写「门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙逾期归还清册」(如附件九)。借用后超过半小时以上仍未归还者，警卫人员应跟催借用人员，要求其尽速归还。借用后超过一小时以上仍未归还者，警卫人员应持续跟催借用人员，并提醒告知其已逾期时间。借用后超过二小时以上仍未归还者，警卫人员应每隔一小时（尚未归还）跟催借用部门主管，直至归还为止。6.3遗失处理作业遗失处理警卫人员需将此遗失事项登记于「一般性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」备注栏，并纳入警卫交班本进行纪录。警卫人员应核对遗失门禁管制设定主卡或备用钥匙人员身份证明文件，并请其亲笔签名切结，以确保责任归属认定。遗失人员应于隔日（不含本院休假日）缴交重新制作门禁卡或打造之备用钥匙回警卫科（组），缴交时警卫人员应将缴交时间登记于「一般性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙借用登记表」归还时间栏并签名确认，再将身分证或驾照归还该名人员。遗失罚扣遗失人员需自行负担重新制卡或打造备用钥匙之费用。遗失一组门禁卡或备用钥匙罚扣人民币50元，警卫科（组）应先请该名人员签名确认后，填写「薪津资料异动表」(80C卡)，呈管理科复核后予以扣款。备用钥匙打造超过隔日（门禁卡重制超逾三日，不含本院休假日）缴交者，则每超过一天再罚扣50元，以此类推，当该名人员缴交重新制作门禁卡或打造之备用钥匙回警卫科（组）时，警卫科（组）应先请该名人员签名确认后，填写「薪津资料异动表」(80C卡)，呈管理科复核后予以扣款。6-16-16.4门禁卡及备用钥匙申请退还作业存放部门需事先至总务类窗体柜下载填写「门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙申请保管（退还）申请单」，经单位二级主管复核后，始可向警卫室提出退还申请。6-2警卫人员每半年需针对从未有借用纪录之门禁卡及备用钥匙，主动向存放部门确认其代为保管之必要性，若不再需要代为保管，则请存放部门提出退还申请。6-2第七章交班清点、更换与清查7.1交班清点作业注意事项警卫人员于每天每班作业，需针对7.1(2)检查项目之A、B执行借出门禁卡及备用钥匙清点；每周针对7.1(2)检查项目之C、D执行全部清点。纳入警卫交班本进行纪录，且需有上下班警卫人员的签名。检查项目确认借出之门禁卡及备用钥匙是否均已归还。针对尚未归还且超出时限进行跟催。检查柜上门禁卡及备用钥匙是否有遗失。统计门禁卡及备用钥匙总数量是否正确。7.2更换作业当存放部门其责任区域内之门禁刷卡机或房门钥匙有所更换时，存放部门需于隔日（不含本院休假日）内，将所属房门门禁卡或备用钥匙缴交警卫科（组）备存（取回旧存门禁卡或备用钥匙），以供紧急状况发生时，警卫及相关单位人员能够尽速入内处理；另申请备用钥匙存放之门锁改为刷卡式或感应式之磁卡时，存放部门应申请撤除备用钥匙之保管。更换门禁刷卡机或房门钥匙未办理门禁卡或备用钥匙更新者，如发生紧急需要需破坏门锁进入或致延迟异常处理时效等其责任，由存放部门自行负责。7.3清查作业警卫科（组）每半年应全面清查警卫室所有存放之门禁卡及备用钥匙其功能适用性一次，其中属各部门申请保管之门禁卡或备用钥匙，存放部门应配合警卫科（组）执行清查作业。7.4清查异常处理7-1警卫科（组）于执行门禁卡及备用钥匙清查作业中，发现存放部门未将更换过之门禁卡或备用钥匙缴交至警卫科（组）进行更换，或者未将已改为刷卡式或感应式门禁管理之房门旧存备用钥匙向警卫科提出退还申请时，应填写「钥匙清查异常统计表」（如附件十），呈送管理部，由7-2管理部督导异常部门提报改善。7-17-2第八章自主检查与外部稽核8.1自主检查公共区、院区主要出入口门禁管理：由警卫科（组）于每日例行安全巡逻时，一并进行门禁刷卡机、刷卡机设定主卡、备用钥匙及远程监控系统功能完整性检视，如发现刷卡机或门锁故障异常，应依1.4(3)向工务处（科）请修，并跟催至完修止；如发现门禁卡或备用钥匙异常无法开启门扇，应依7.2及7.4项办理。院区电力系统、桶槽区、动力系统区等门禁管理：由工务处（科）于每日例行作业检查与检点时，一并进行门禁刷卡机、刷卡机设定主卡、备用钥匙及远程监控系统功能完整性检视，如发现异常，应立即修复；如无法立即修复，应主动报告直属二级以上主管，并委托警卫科（组）协助加强安全巡逻。各责任区门禁管理：由责任部门指定专责人员至少每季自主检查一次（「单位门禁刷卡权限人员与钥匙盘点检查表」如附件十一）：属刷卡或感应管制之门禁位置点，一律启动门禁管制与可通行人员数据比对功能。门禁刷卡机自主检查：依单位作业特性，清查各作业区及管理责任区可于管制时间可透过刷卡式或感应式磁卡进出人员清单，确认已调任及离职人员已自人员进出权限清单中剔除。门扇钥匙自主检查：清查各作业区及管理责任区之钥匙依管制空间类别及区域，统一存放于单位内明显易见之存放柜，并设定单位内人员借用、归还管理措施。各责任部门应依单位作业特性及门禁管制、人身财产管制需求，检讨以远程监控系统辅助管理。各管理部门应恪遵第3.1及3.2项之各项管制原则，对非经许可进出入之人员应严格查核。8.2外部稽核制度管理部门每年应对各院区辖管门禁管理A级单位进行外部稽核（抽查数量以院区A级门禁单位总数量之5%为上限，抽查数量不足1点时以1点计）。院区各部处（组）至少每年外部稽核一次。外部稽核异常项目，应于稽核日起三十日内提具检讨与改善报告，若属远程监控系统设置周全性，可协洽警卫科（组）提供设置意见。8-1

第九章附则8-19.1其他纳入外包合约各管理部门应将本作业准则相关内容纳入外包合约中，以利门禁管理作业之运作。基础数据变更管理提出门禁卡或备用钥匙保管申请之存放部门于地点、部门主管、联络电话、负责人员、上班时间等相关数据如有变更，需主动通知警卫科（组），修改基础数据。警卫人员使用门禁卡或备用钥匙之规定警卫人员持门禁卡或备用钥匙进入各会议厅（简报室）及存放部门其责任区域内之房门时机订定规定(不包含各大门、铁门及公共区域)。当发生以下情况，警卫人员得使用门禁卡或备用钥匙入内，并填写「警卫人员紧急入内登记表」(如附件十二)，且隔日送签至警卫科（组）主管。借用人员提出门禁卡或备用钥匙借用申请时。房门内遭遇紧急状况、异常事故或安全需要时。警卫科（组）从事配合院内各权责单位各项查（检）核作业或等业务需要时。各门禁管制区域一律限制非本院工作人员进出，如有公务协洽需求，应由洽办单位人员带领至办公处所接洽。如发现非工作区域人员进出门禁管制区时，应即反应管理部立案检讨与改善，若经检讨确认可归责门禁管理专责人员或管理、督导部门业务疏失、管理不善者，一律提送人评会议处。9.2实施与修订本作业准则经院长核准后实施，修订时亦同。9-1

门禁卡保管暨移交清册9-1附件一之1院区：总务处：(一级单位)附件一之1栋别楼层别门禁管制点位置管理分级数量保管人保管人签字保管起始日(年.月.日)Ａ级门禁：医技/医护感染管制、病人安全、材料药品、出纳、金库、批价缴费或院区动力系统等门禁管制点。Ｂ级门禁：一般办公区、会议区、档案室、病历室、值班室、实验室、检查室等门禁管制点。Ｃ级门禁：公共走道、一般病房、自费医疗区等门禁管制点。

总务处一级主管

总务处管理人员

※各门禁卡保管人若有职务异动/离职时，应重新填报本表格据以管制。A-1

A级门禁可通行人员名册清单A-1附件一之2院区：门禁管理负责主管：(基层主管)附件一之2栋别楼层别门禁管制点位置设定通行人员姓名可通行起始日(年.月.日)取消通行起始日(年.月.日)设定可通行人员签字A-2A-2附件二门禁刷卡机主卡及备用钥匙申请保管（退还）单年月日申请单位负责人员管理部门接件时应先确认数量及功能是否正常无误。地点(大楼、栋、楼层、区域)区分□一般性□密封性联络电话单位管制时间(该单位非上班时间)单位主管使用时机与对象申请保管之房门种类或特性寄放数量申请事由说明申请退还之编号退还数量退还事由管理单位申请单位管理单位申请单位主管经办主管经办主管经办主管经办A-3A-3附件三门禁刷卡机主卡及备用钥匙申请保管清册大楼别：栋别：楼层别：区域别：申请单位：单位主管：联络电话：负责人员：项次申请日期备用编号数量一般性或密封性门禁刷卡机设定主卡及备用钥匙管