医院产科培训课件：《胎儿电子监护》

胎儿电子监护

胎心监护的重要意义1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。娴熟、精准的胎儿监护技能是在座各位同行必须具备的临床技能之一。由于时间的限制，今天我们仅就临床中最常用、最重要的产前及产时胎心率监护的有关理论要点结合2015年的EFM应用专家共识，以及一些临床实例来共同探讨一番。几个常见的基本概念几种特殊的胎心率图形胎心率基线细变异及其意义胎心率一过性变化的临床意义孕期胎儿监护产时胎儿监护胎儿窘迫

几个常见的基本概念一、胎心率基线二、一过性胎心率变化1、加速2、减速一、胎心率基线

无胎动无宫缩影响时，10min以上的胎心率平均值为基础胎心率，也称胎心率基线。其正常范围在110-160bpm之间。基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。其中：胎儿心动过速：指胎心基线﹥160次/分，持续≥10min胎儿心动过缓：指胎心基线﹤110次/分，持续≥10min二、一过性胎心率变化

受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加速或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平称为一过性胎心率变化。1、加速

胎心率暂时增加15bpm以上持续时间超过15秒，开始到波峰时间＜30s称为加速。加速的主要类型有：

1）伴随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生的非周期性加速。2）伴随宫缩发生的加速为周期性加速。

3）变异减速前后出现的加速为变异加速2、减速

主要指伴随宫缩而出现的暂时胎心率减慢。1）早期减速（ED）：特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展；开始到最低点的时间≥30s，胎心率曲线的最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，时间差大多小于15s，下降幅度小（＜50bpm），恢复快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位和吸氧而改变，见下图：2）晚期减速(LD)：特点是胎心率下降的起点常常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30秒～60秒。胎心率下降振幅大小不一，恢复至原水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预，见下图：3）变异减速（VD）：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。它与早减及晚减形状不同之处是曲线升降迅速。见下图：

分轻度与重度变异减速：

（1）轻度变异减速：胎心率下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。

（2）重度变异减速：胎心率减速持续时间大于60秒，振幅下降到低于60bpm。（见上图）减速类型的比较胎心率基线细变异及其意义一、胎心率基线细变异

1、短变异

2、长变异二、细变异的成因三、胎心率基线细变异的病理四、胎心率细变异的意义

1、只讨论长变异的临床意义

2、细变异增加的意义

3、细变异减少及消失的意义

4、怎样通过细变异诊断胎儿窘迫一、胎心率基线细变异1、短变异：是胎心率细变异中最快最小的变异，一般是指跳与跳之间的振幅差异。2、长变异：长变异比短变异变化慢，但振幅差别大。是指1min内胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波，此波由振幅及频率组成。频率是1min内肉眼可见的波动的频数，以周期/min表示，正常波形的频率为3-5周期/min.（见下图）根据振幅和/或周期不同将长变异分类1、振幅分类法

变异缺失型：指振幅波动消失微小变异(静止型)：≤5bpm/min

正常变异(波浪型、狭窄型)：6bpm～25bpm/min显著变异(突变型)：>25bpm/min（见下图）

2、周期分类法

1）不活跃<2cpm

2）中度2cpm～6cpm

3）正常≥6cpm二、细变异的成因

管理胎心率的中枢有几个层次，各层次有各自的机能与作用。在心脏那一级上，窦房结是起搏点，最直接的调节着胎心率。窦房结被刺激是植物神经中枢作用的结果，它促进心脏兴奋与对心脏起抑制作用，联络于上位中枢与心脏之间。在植物神经中枢那一级水平上主要是规定胎心率基线，使它保持一定水平的胎心率数值，无变异而呈平滑状态。

通常的细变异不是由植物神经中枢引起的，是由其它中枢，它包含大脑皮质的数个中枢引起的。植物神经受上位中枢的支配，这些中枢与植物神经中枢是并列关系还是纵向上下关系，目前尚不明了。大脑皮质接受末梢传来的触、听、光觉或胎动等刺激，产生胎心率加速，或与其它中枢一起形成基线变异。也就是说植物神经中枢规定胎心率基线水平，但本身不影响其变异或加速。三、胎心率基线细变异的病理缺氧造成胎儿中枢神经系统的障碍，主要表现为机能抑制。缺氧的后果与血中氧减少程度及缺氧持续时间有关。产时多为急性缺氧(如脐带受压)，孕期发生者多为慢性缺氧(如妊高征胎盘功能低下)，这两者在胎心率上的表现是不同的。

一般情况下，神经系统受刺激时首先表现为兴奋性亢进，产程中急性缺氧时细变异增大即是其具体表现。缺氧加重或低氧症长时间存在，则中枢神经系统兴奋性降低或消失。孕期长时间持续缺氧时，如妊高征的胎盘功能障碍，胎心率变异消失就是这样形成的。

植物神经中枢及上位中枢在低氧症时，不是同时同程度地发生抑制的，即各中枢对低氧的耐受性是有差别的。低氧长时间持续时，先由上位中枢兴奋而使变异增大，继之则发生中枢机能抑制，使细变异减少乃至消失。此时植物神经中枢的机能并未被抑制，还保持着平滑的胎心率基线。保持一定的胎心率数值。只有血氧分压下降到一定程度时胎心率基线才下降。这说明维持机体机能的原始中枢对缺氧有较强的耐受力，故能保持较久的机能。这就是临床上我们时常看到的胎心率基线在正常范围之内但胎儿娩出后评分低的道理。

胎心率基线细变异不仅由低氧使其消失，某些中枢抑制药也能使其消失。另外，上位中枢在机能上也分为几层。缺氧时最上位的大脑皮质首先机能低落，表现为对外界或体内刺激失去反应，因而胎心率加速反应消失，形成NST无反应型。此时变异还保存着。若大脑皮质全抑制了，则细变异就消失了。孕足月产妇随缺氧时间延长，细变异逐渐消失，但胎心率基线在正常范围之内，新生儿评分1-1-0四、胎心率细变异的意义

1、只讨论长变异的临床意义

用胎儿监护仪观察妊娠后期的健康胎儿时，在20～40分钟内可观察到如下三个周期：1）胎儿完全不活动：正在熟睡、无胎动、无胎心加速，长变异的振幅4bpm～6bpm2）胎儿手足时有小的活动，为睡意朦胧时期，长变异的振幅6bpm～12bpm，无胎动，无胎心加速。3）胎儿手足活泼运动，时有躯干回转样运动，长变异的振幅10bpm～25bpm,随母体的自觉胎动，胎心反复出现15bpm以上持续15秒以上的加速。2、细变异增加的意义1）随妊娠周数增加，细变异逐渐变大。这与大脑中枢神经系统及植物神经系统的逐渐发育有关。2）胎儿处于轻度低氧状态时，由于中枢神经系统受刺激，细变异增加。仅为一般的细变异增加，不必担心胎儿异常。3）健康胎儿发生较强大的胎动压迫脐带，造成脐带血液循环暂时障碍，引起反复的轻度缺氧状态时，可出现振幅在25bpm以上的突变型显著细变异。也不必担心胎儿异常。但如在产时见到此图形，要考虑脐带合并症引起的胎儿窘迫。3、细变异减少及消失的意义细变异减少或消失说明胎儿中枢神经系统的调节受到了抑制，原因有：

1）胎儿窘迫

2）胎儿未成熟或胎儿部分无脑

3）胎儿睡眠状态

4）母体用了麻醉、镇静、安眠药

5）胎儿心脏房室传导阻滞细变异消失是指振幅变异<5bpm，并非绝对的直线。4、怎样通过细变异减少诊断胎儿窘迫1）胎儿睡眠时间长短：除母体用药外，胎儿睡眠状态较少持续1小时以上(2小时者仅为个别)。睡眠时间过久变异<4bpm-6bpm应引起注意。2）在子宫胎盘机能不全的发展过程中，胎动及加速减少在先，然后才是细变异减少。3）如有宫缩，细变异减少或消失比晚期减速出现的时间晚。此时说明胎儿缺氧已十分严重。4）细变异自减少到消失的时间过程不一致，这与当时胎儿的基础条件及造成低氧的因素有关。5）一般报道细变异消失后24-48小时无有效治疗措施多死亡。同一产妇的入院后第一次EFM，已提示细变异减少，11小时后细变异消失，15小时后剖宫产新生儿娩出评分1分胎心率一过性变化的临床意义一、加速的临床意义

1、妊娠期胎心率加速

2、分娩期胎心率加速

3、怎样由加速诊断胎儿窘迫二、减速的临床意义

1、妊娠期胎心率减速

2、分娩期胎心率减速一、加速的临床意义

1、妊娠期胎心率加速

妊娠期间的胎心率加速主要是由自然的胎动刺激引起的。这些加速属散发加速，系胎儿良好的标志。

2、分娩期胎心率加速

分娩期伴随胎动发生的胎心率散发性加速也是胎儿良好的表现。伴随子宫收缩反复出现的周期性加速，即同步加速，多半说明脐带有轻度受压。这时要注意观察其变化，它有发展为变异减速的可能。

3、怎样由加速诊断胎儿窘迫伴随胎动出现的散发性加速是胎儿健康的标志。当在较强刺激下也不出现加速时则说明胎儿缺氧严重。反之若胎儿情况良好给较强的刺激,加速有可能横跨几个宫缩周期成为稽留加速。在临床实践中常常对类似稽留加速的曲线判断有误，将持续较久的加速，误认为是胎心基线，而对回到基线的部分反倒误认为是减速.对此应通过以下几方面确定是加速而不是基线：1)在出现这种胎心率升高时段里，通常有胎动（特别是连续的胎动）及较强的阴道检查刺激。2）一段明显的胎心率前后，会出现加速，而在稽留加速的基线上，不可能出现再加速。二、减速的临床意义

1、妊娠期胎心率减速发生原因主要是母体仰卧位低血压综合征及脐带因素引起的急性缺氧（脐带扭曲、打结、缠绕等）

母体仰卧位低血压综合征：此图形特点是下降突然，持续时间长，恢复时胎心率曲线上升快。这种图形一般不会连续发生。脐带因素引起的急性缺氧图形:特点也是下降突然恢复时胎心曲线上升快但持续时间不定这种图形一般会反复出现。如遇这种情况应引起重视主张取积极态度。（见下图）

2、分娩期胎心率减速在整个产程进展中，大约有50%--70%的病例会出现胎心率减速，其代表图形是早期减速、晚期减速及变异减速。

1）早期减速的意义它多发生于第一产程的中后期，宫口开大5-7cm时，胎头进入骨盆受压引起的迷走神经兴奋的结果，一般认为早发减速是无害的，无特别临床意义。早发减速如连续出现在产程的早期并逐渐加重，曲线下降幅度超过50-80bpm或降至100bpm以下，均应考虑脐带受压胎儿缺氧的可能。

2）晚期减速的意义晚期减速多出现在胎盘功能不良的病例，判断其临床意义要结合宫缩强弱及产程进展阶段。若在正常宫缩情况下，晚期减速频发尤其出现在产程早期，或虽在产程晚期但合并长时间无加速，基线率过速或过缓变异消失等，均为严重表现。晚期减速若在产程中偶然发生，或与宫口开全时暂时出现后又好转，则多无大碍。特别在伴有加速的情况下仍可视为放心的图形。

3）变异减速在所有分娩中脐带异常的发生率为26%--36%，在所有病例中有50%--70%会出现脐带受压。脐带因素所致变异减速是产时，尤其第二产程中最为常见的图形。变异减速偶发或接近胎儿娩出前出现则无意义。

4）延长减速(PD)的意义

其特点是减速时间延长，一般≥2min但﹤10min(如果减速超过10min，是基线改变)。延长减速可发生于以下原因：1）脐带受压，若为脐带脱垂或羊水少，脐带因素未能解除之前，减速难以恢复，短期即能使胎儿严重缺氧。2）孕妇仰卧位低血压或麻醉易至严重的胎盘供血不足。3）子痫抽搐。4）子宫突然发生过强收缩，这种情况多在静滴催产素引产的早期发生，应控制催产素用量及滴速。5）产程中阴道检查，破膜后或胎头下降迅速时，胎头受到较强刺激迷走神经兴奋所致，对胎儿一般多无重要影响。产时减速的主要类型及原因

孕期胎儿监护鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始电子胎心监护（EFM）的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，电子胎心监护（EFM）解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其电子胎心监护（EFM）的特点有别于足月儿。（专家共识）NST一、定义二、适应症三、判断胎儿监护图形的方法四、健康胎儿监护图形的特点五、NST的判断标准及方法

1、判断要点

2、健康儿的主要标志

3、NST分型标准及其临床意义

4、NST时的胎心率减速

5、Fischer评分法

6、NST与胎儿管理孕期胎儿监护包括无刺激试验（NST）及宫缩应激试验（CST）。1、无刺激试验（nonstresstest，NST）：即为在没有宫缩、也没有其它外界负荷刺激的情况下，对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录、分析，以了解胎儿的储备能力。于32周以上进行。2、宫缩应激试验（contractionstresstest，CST）：即为利用催产素人为地促发子宫收缩，借以观察胎心率对于宫缩的反应，进而推测胎盘机能状况的试验。CST的理论基础：在宫缩的应激下，子宫动脉的血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。宫缩频率至少3次/min，每次持续至少40s。适应症：当EFM反复出现NST无反应型(2次或以上)，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫内状态。CST图形结果判读：CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率＜3次/10min）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（＞5次/10min）或每次宫缩时间＞90s时出现胎心减速。（5）不满意的CST：宫缩频率＜3次/10min或出现无法解释的图形。

NST二、适应症

“没有禁忌症的试验”，所以于妊娠32周以后，NST应作为全部孕妇的常规试验。如患者病情需要，也可从进入围产期(28周)开始。特别适应症：

1、高危妊娠；

2、妊娠晚期自觉胎动减少；

3、妊娠图或E3化验异常者。三、判断胎儿监护图形的方法

1、了解有无胎儿缺氧的病史；

2、了解是否用过影响监护图的药物；

3、有无提示胎儿缺氧的其它临床现象；

4、注意仪器正确使用及其性能；

5、查看20min-40min的全部监护内容。四、健康胎儿监护图形的特点（妊娠32周以上）

1、胎心率基线在110bpm-160bpm，监护时间内出现2次或以上的胎心加速。

2、胎心率基线细变异（LTV）振幅6bpm-25bpm，周期在3cpm以上。

3、有伴随胎动之加速出现，上升振幅>15bpm，持续时间>15s。孕32周前上升振幅≥15bpm，持续时间≥10s。

4、连续出现有加速或胎动的觉醒期。以及没有胎动和加速的睡眠期，此二期相以20分钟~40分钟为周期反复交替，即醒睡周期明显。

5、除遇见伴随胎动的V型减速外，通常的自发宫缩不出现减速现象。但在发生仰卧位低血压综合征，或Poserio现象（子宫压迫大动脉或髂总动脉）时，或胎儿脐带受压时出现减速不在此例。五、NST的判断标准及方法

1、判断要点：监护所得胎心率图是否具备健康儿的特点。

2、健康儿的主要标志：伴随胎动有胎心率加速，以及胎心率基线保持一定的细变异。

3、NST分型标准及其临床意义

1）反应型（reactivepattern）：在20分钟的记录时间内，胎心率基线为110bpm~160bpm，细变异振幅在6bpm以上，伴随胎动的胎心率加速大于2次，则为NST反应型。这表示胎儿胎盘功能良好。如无特殊情况可以一周后再检查。

注：如20分钟正值胎儿睡眠期，则唤醒后重复20分钟监护而出现了胎动及加速的变化，仍可诊为反应型；如20分钟横跨胎儿醒睡周期，出现胎动频繁及胎心率频频加速，而后又呈现胎动停止、胎心率平稳不变这一周期典型表现，则也属反应型。

2）无反应型（nonreactivepattern）至少监护记录40分钟以上才能定为无反应型。胎心率基线110bpm-160bpm，细变异振幅小于6bpm，没有出现胎动，或有胎动无加速（可有胎心率上升，但小于15bpm，或达到15bpm而持续时间少于15秒），谓之NST无反应型。研究显示：妊娠24-28周约50%的NST为无反应型；妊娠28-32周约15%的NST为无反应型。

（1）轻无反应型：有胎动，但不见加速（或达不到加速的条件）。胎心率基线细变异减少，但还在正常范围之内。这是胎儿储备减少，接近胎儿窘迫的状态，如对其及时恰当处理，尚可获一高分儿。

（2）重无反应型：胎动消失，细变异小于5bpm，如出现宫缩还会出现晚期减速或重度变异减速，这时胎儿多有呼吸性、乃至代谢性酸中毒，其预后不良。注：为正确判定无反应型，必须排除胎儿的睡眠期、母体仰卧位及镇静降压药物的影响。在一般情况下，健康胎儿很少有超过80分钟而不发生胎动者。故延长监护是排除假无反应型的重要方法。

3）混合型（combinedpattern）：指监护图形上有反应型的特点，同时也有无反应型的特点。其主要诊断依据乃是伴随胎动的加速次数达不到反应型的标准。这时胎儿状况可能处在反应型与无反应型之间，即可能有低氧的情况，但不严重。有人称此为可疑胎盘功能低下。也可能胎儿处在睡醒后的朦胧期。

4）正弦型（sinusoidalpattern）：其特点为在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律摆动，其振幅变化一般在5bpm-10bpm，周期在3cpm-5cpm。短变异（STV）消失，其基线圆滑一致。往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎母输血或RH因子引起的胎儿有核红细胞增多症等，需要特别引起重视。但正弦图形比较少见。

5）记录不成功：系指因孕妇不合作、胎动频繁、胎儿背部向后、羊水过多、仪器功能不良或外电干扰以及监护环境嘈杂影响等。这也算一种监护结果，应进行详细记录。

4、NST时的胎心率减速

1）伴随偶发宫缩出现的晚期减速：表明胎儿处于低氧状态；

2）无宫缩影响下出现的减速：其意义较复杂，一般要结合临床条件（如是否过期妊娠及羊水多少）、其它检查结果（如B超胎盘分级及E3测定）以及监护当时情况（如是否存在不同程度的仰卧位低血压综合症）等进行综合分析。若存在上述任何不利因素，便可做出相应的诊断。如无上述各因素可寻，则应让孕妇试行翻身，并延长监护时间，以进一步观察有无胎动及加速。3）50%的NST图形中可能观察到变异减速当变异减速类型为非反复性，且减速时间﹤30s时，通常与胎儿并发症无关，不需要产科干预；对于反复性变异减速(20min内至少3次)，即使减速时间﹤30s，也提示胎儿存在一定危险；如NST图形中减速持续1min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估。5、Fischer评分法0分1分2分

小计胎心率基（bpm）<100>180100~200160~180120~160振幅变异（bpm）<55~10,>3010~30周期变异（cpm）<22~6>6

加速

无

周期性

非周期性

减速LD,重度VD

轻度VD无,typeo-dip散发合计

本评分法以30分钟监护记录为依据，基线率及其细变异的判断是指持续10分钟以上者。加速伴随胎动发生者为非周期性，与宫缩同步者为周期性。总分得8分~10分者为胎儿良好，5分~7分者可疑，4分以下者为胎儿预后不良。注：（1）胎心率基线的确定，以10分钟的胎心率平均值（曲线中的假想线）为准。其间的加速或减速部分忽略不计。若胎心率基线在110bpm~160bpm以外时，应延长监护时间，观察全部监护图形进行综合判断。（2）判定细变异应注意胎儿状态及宫缩的影响，并避开这些部分进行评价。（3）应保证监护环境的安静，以便准确地判断胎心率加速。6、NST与胎儿管理

1）CTG:8~10分（vigorous）相当于反应型，说明胎儿良好，提示一周内多无危险，可一周后复查。

2）CTG:7分（normal）相当于轻无反应型，仍属“正常”组，仍可按健康胎儿在一周后复查。

3）CTG:6分（compromised）相当于无反应型，应予以重视及处理。此时可出现轻度宫缩伴随的明显减速，其减速图形特点为：多于宫缩高峰前便可发生，恢复又较缓慢，为一拉长的减速曲线，不同于正常产程中的各种减速图形。此组孕妇应反复行NST，并用B超检查胎盘钙化、羊水量及胎儿呼吸样运动的情况等。

4）CTG:5分（warning）

5分为较严重的“警告”界线。其特点是仅有轻微的子宫收缩便可出现迟发减速，振幅变异在10bpm以下，周期变异明显减少，胎心音呈低钝单调声。此组孕妇宜直接剖宫产。

5）CTG:4分（danger）情况甚严重，称为“危险”组，少见。图形特点为基线呈静止型，轻微宫缩便有连续发生的迟发减速。胎儿多在24小时~48小时内死亡，应急行剖宫产。注：目前临床常用的为改良Fischer评分法和NST评分法

产时胎儿监护目前没有研究证据表明，产程中持续电子胎心监护（EFM）在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续电子胎心监护（EFM），应根据医疗机构情况及患者病情决定。(专家共识)高危因素：1）可疑绒毛膜羊膜炎或败血症，孕妇体温≥38℃；2）严重高血压（160/110mmHg）；3）点滴催产素；4）明显羊水粪染；5）不明原因的阴道出血；6）出现以下的危险因素：破膜≥24小时、中度高血压（150-159/100-109mmHg）、产程延滞、轻微羊水粪染、分娩镇痛等一、临产妇监护原则二、胎儿在产程中的变化规律三、监护图形在产程中的变化规律四、产时监护资料的分析方法

1、继续观察的征象

2、警戒征象

3、严重征象

一、临产妇监护原则对所有入院待产妇无论其宫缩强弱及有无，立即行30到40分钟的入院监护试验，目的是先确定是否已经有胎儿缺氧，及时掌握动态变化，在产程中施以不同的监护及处理。无异常监护图形出现时，在整个产程中，我们实施的是全程监护，有异常监护图形出现及有不良病史者，也就是高危儿，一般行剖宫产术。

二、胎儿在产程中的变化规律

产程对母儿来说都是一种能量的消耗，是一种大的负荷，它贯穿在产程的整个进展中，具有一定规律，分娩过程产妇要经历长时间的宫缩疼痛乃至缺水，一般均有一定程度的酸中毒发生，宫内胎儿也相应发生着类似的变化，尽管不能达到威胁胎儿安危的程度，活跃期宫口开张，胎先露下降速度的加快，胎头要克服骨盆的阻力进行旋转，进入产程后期，子宫—胎盘血循环受阻，胎儿储备逐渐减少，胎体及脐带进入骨盆，特别是脐带均受到较强的压迫，多发各种减速图形，特别是变异减速或延长减速，甚或融合减速均可出现。三、监护图形在产程中的变化规律

每一例监护图形不尽相同，但随产程进展，健康胎儿大多也有一个变化规律：

1、产程开始阶段，胎儿有明显的醒睡周期，可见频发的胎动即伴随胎动的非周期加速，是胎儿良好的表现。

2、宫缩规律并逐渐加强时，可见脐带受压混合图形，即对应宫缩时出现的周期性加速，这些都是脐带有某种程度受压的表现应注意向变异减速移行的趋势。3、胎头入盆或胎膜破时，短时间内发生早期减速或有变异减速，不久可消失，这是胎头受骨盆压迫或羊水流出后宫缩对胎盘及脐带压迫突然加重之故。

4、产程至第二期，特别是胎头即将娩出前，出现变异减速。第二产程中有52%可发生变异减速，在所有变异减速中，有19%出现不典型图形。四、产时监护资料的分析方法

1、继续观察的征象

在监护中出现下述征象之一者，应作为继续观察的对象：１）产程初期出现早发减速。２）胎心率基线波动在160或110bpm-100bpm。３）易发生仰卧低血压综合征者。４）轻度变异减速中偶见晚期减速。５）晚期减速时而可见，但改变体位或吸氧后即消失。６）宫缩过强过频时出现晚期减速，宫缩缓解时晚期减速消失者。

2、警戒征象

具备以下任何一项便应视为警戒征象：１）胎心率基线进行性升高，特别是达170-180bpm且持续一小时以上者。２）连续一小时至两小时不出现伴随胎动的加速（要除外注用镇静麻醉药）。３）轻度变异减速反复出现并有逐渐向重度发展的征象。４）出现或大或小的晚期减速，心动过速可有可无。G2P0，孕38+5周，临产，宫口开大2+cm，胎膜早破，轻度变异减速反复出现并有逐渐向重度发展的征象，2小时后剖宫产娩出一女婴，评分10-10分

3、严重征象严重征象相当于前面所说的胎儿低氧血症，即胎儿可能已发生组织代谢障碍者。其征象有：１）胎心率基线由正常范围进行性下降达100bpm以下者。２）在正常宫缩的情况下，晚期减速连续出现达15min以上者。３）变异减速逐渐加重，持续30分钟以上者。４）细变异减少或消失持续60分钟以上者。５）晚期减速或变异减速合并细变异减少或消失者。６）长时间无加速者。胎儿窘迫

胎儿窘迫图形监护的特点

一、可疑胎儿窘迫的监护图形

1、胎心率过速

2、轻度变异减速

3、早期减速

4、胎心率基线细变异增加

5、胎心率轻度过缓二、胎儿窘迫的监护图形

1、晚期减速

2、重度心动过缓

3、重度变化减速

4、胎心率基线变异消失

一、可疑胎儿窘迫的监护图形

1、胎心率过速

正常胎心率在110-160bpm，如胎心率进行性升高，是胎儿缺氧的早期表现。特别是胎心率接近或超过180bpm时，应该加强观察。

2、轻度变异减速变异减速多因脐带受压引起。脐带受压有轻重之分，应注意其发展趋势，采取措施防止恶化。

3、早期减速早期减速多发生与胎头入盆或第二产程中，由于胎头受压所至，多为一过性的正常现象。但早期减速也可因脐带受压发生于产程的任何阶段。若发生在产程刚开始，则应引起重视。

4、胎心率基线细变异增加当胎儿突然出现轻度缺氧时，由于轻度胎儿低氧的影响，可增加中枢神经系统的兴奋性，使细变异振幅增大达25-30bpm以上，为突变型。

5、胎心率轻度过缓胎心率处在100-110bpm时为轻度过缓。这种情况比心动过速少见，但其临床意义却比心动过速值得注意。其在胎盘机能低下，或母体用镇静降压药时可以见到。而我们通过胎儿监护发现，100-110bpm左右的胎心率也并不少见。产时多见于胎头枕横位和枕后位时，只要没有异常减速，并存在基线细变异就为正常。在孕期，除具有变异只要有良好的胎动及加速，也属正常。

分娩是一个动态变化的过程，上述各可疑窘迫的监护图形均可能伴随胎心的下降、宫缩力的加强、脐带受压加重或产程过长等而恶化，故又可成为胎儿窘迫的警戒图形。二、胎儿窘迫的监护图形具备以下任何图形之一者，便可诊断为胎儿窘迫，应行紧急处理。

1、晚期减速只要出现晚期减速，不论其下降振幅多少，均应想到与胎儿缺氧有关。但是只有连续发生典型的晚期减速，才可确诊为胎儿窘迫。如果细变异及加速也消失，则情况严重，是胎儿酸中毒的表现。

2、重度心动过缓胎心率在100bpm以下，持续时间超过10分钟以上时，为重度心动过缓。它可能由重度胎盘机能不全、仰卧位低血压综合症、宫缩过强、脐带受压、尤其是脐带脱垂及胎盘早剥引起，亦可由重度变异减速转化而来，是胎儿缺氧严重的表现。重度心动过缓若伴随晚期减速或重度变异减速，在解除原因或给吸氧后并不改善，多半为胎儿濒危的征象。另值得特别注意的是：重度心动过缓可发生在第二