医院产科培训课件：《难产》

难产

复习分娩决定分娩的要素分娩机制产程

分娩前的评估产道胎儿：NST、OCT、胎儿血流多普勒等，规范NST、OCT的判读和处理胎盘和脐带母体状况：关注腔镜下的肌瘤或以为妊娠手术、心悸、头痛、腹痛等母胎合并症和并发症分娩：整体的思维方式和跨学科的团队协作精神心理评估

难产总论一、难产的定义和病因1、定义专家共识：产程异常描述为产程延长（低于正常进度）或产程停滞（产程完全停止）活跃期延长：从宫口4-6cm到宫口开全，宫口扩张每小时＜0.5cm/H活跃期停滞：破膜且宫口大于6cm，宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时；若宫缩不佳，宫口停止扩张≥6小时

难产总论

第二产程延长：初产妇，第二产程≥3小时（镇痛者≥4小时），产程无进展（胎头下降，旋转）；经产妇，第二产程≥2小时（镇痛者≥3小时）产程无进展（胎头下降，旋转）

难产总论

2、病因产力产道胎儿精神因素

难产总论

处理技巧：由于产力、产道、胎儿和精神因素是导致难产的重要因素，在临产前，应综合评估产道（特别是骨产道）的大小、胎儿体重紧紧抓住难产时宫口扩张缓慢、胎先露下降缓慢，从而导致产程延长这一主线，及时处理产程

难产总论

二、难产的临床表现1、发生难产的高危因素:身材矮小、体重过大或过轻、年龄过小或过大，前次分娩有难产史等

难产总论

二、难产的临床表现2、难产的识别临床表现：待产时出现胎膜早破、过早屏气、宫颈水肿等产程观察

难产总论

新产程标准及处理的修订第一产程潜伏期：潜伏期延长（初产妇＞20小时，经产妇＞14小时）不作为剖宫产指征，破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18小时，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及胎先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产的指征。

难产总论

新产程标准及处理的修订第一产程活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志活跃期停滞的标准：破膜且宫口大于6cm，宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时；若宫缩不佳，宫口停止扩张≥6小时。活跃期停滞可作为剖宫产指征

难产总论

新产程标准及处理的修订第二产程第二产程延长的标准：初产妇，第二产程≥3小时（镇痛者≥4小时），产程无进展（胎头下降，旋转）；经产妇，第二产程≥2小时（镇痛者≥3小时）产程无进展（胎头下降，旋转）当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位教科书：胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降＞1小时

难产总论

三、难产的处理1、预防难产的策略良好的孕期保健、严密的产程监护在缺乏引产的医学指征或宫颈条件不成熟时，不建议引产。促宫颈成熟产妇的全身情况和精神心理因素在出现假临产时，建议给予适当休息和补充能量潜伏期避免人为干预，正确评价产程进展，如存在产程异常，是否进行了有效处理及处理时间等

难产总论

三、难产的处理2、如何评估产程进展一旦考虑难产，就应当进行阴道检查，潜伏期干预较少，活跃期1-2小时检查一次宫口扩张情况先露高低胎方位的判断

难产总论

三、难产的处理3、子宫收缩力的判断

难产总论

三、难产的处理4、各产程难产的处理第一产程：头盆不称是第一产程难产的主要原因在排除头盆不称的前提下：充分休息、人工破膜、缩宫素的应用及胎心监护。子宫收缩频繁：10分钟内子宫收缩频率超过5次，而间歇期少于60秒，或子宫一次收缩持续时间＞2分钟

难产总论

三、难产的处理4、各产程难产的处理宫颈难产：水肿、前唇受压于胎头和耻骨联合之间第二产程难产：每小时评估产程进展，要除外胎位不正，胎方位异常，和头盆不称等情况

难产总论

三、难产的处理处理技巧：不同原因及不同产程发生的难产，其临床处理各有特点第一产程难产的处理，重点在于排除头盆不称，保证休息、能量补充、密切观察产程进展，必要时活跃期进行人工破膜。第二产程难产的处理，重点仍然在于排除头盆不称，如果有宫缩乏力，需要加强宫缩，对先露下降停滞、胎方位不正常者，剖宫产终止妊娠，对胎方位正常者或者先露有下降者，可阴道助产。

产程监测和评估

一、产力监测和相应措施1、概述2、子宫收缩乏力：协调性、不协调性原发性、继发性原因：头盆不称、胎位不正常见，多胎、精神因素等，需与假临产鉴别

产程监测和评估

一、产力监测和相应措施措施：查找原因，特别注意有无头盆不称和胎位异常。不协调变协调后，加强宫缩加强宫缩的方法：人工破膜、缩宫素、地西泮静脉推注（与缩宫素联合使用）经上述处理，试产2-4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫，及时剖宫产

产程监测和评估

一、产力监测和相应措施3、子宫收缩过强：协调性：急产不协调性：强直性：硫酸镁痉挛性：无窘迫可期待，镇静、解痉

产程监测和评估

一、产力监测和相应措施经验分享：子宫收缩乏力：子宫收缩极性是否正常，以区分协调性或不协调性。排除是否有头盆不称或胎位异常；仔细观察宫缩强度或频率是关键；排除阴道分娩禁忌症后，对于不协调宫缩乏力或产妇过度疲劳等情况，可给予充分休息，给予杜冷丁100mg肌肉注射，同时避免过度干预，大多数孕妇在休息2-4小时后成功进入产程，此方法可同时排除假临产

产程监测和评估

一、产力监测和相应措施经验分享：子宫收缩过强：子宫收缩是否存在间隔及间隔时间，以区分协调性或不协调性；仔细观察宫缩强度及频率是关键，严格、规范宫缩剂的应用，需排除产道梗阻、胎盘早剥，往往过强宫缩伴随而来胎盘早剥，故发现强直性宫缩伴胎心下降产妇，应及时缓解宫缩，并排除胎盘早剥。排除上述情况后，待宫缩缓解，胎心回复正常，可继续产程

产程监测和评估

二、胎儿状况的监测及评估胎心监护：NST、CST、OCT羊水的评估

产程监测和评估

三、产程进展的监测1、各产程进展的监测第一产程：子宫收缩、宫口扩张、胎头下降、产妇状态第二产程：子宫收缩、胎头下降（胎头下降停止＞1小时称胎头下降停滞，多发生于中骨盆平面受阻）

产程监测和评估

三、产程进展的监测2、头位分娩评分法：头盆评分：从骨盆外测量及胎儿的体重估计，≥6分，可试产头盆相称：骨盆正常（5）+胎儿体重正常（3）=8临界头盆不称：5+2（胎儿体重＞3500g）/4（骨盆临界狭窄）+3轻度头盆不称：4+2/3（骨盆轻度狭窄）+3/5+1（巨大儿）中度头盆不称：5重度头盆不称：＜5绝对不称：＜4分

产程监测和评估

三、产程进展的监测2、头位分娩评分法：

骨盆大小评分胎儿体重评分胎头位置评分产力评分＞正常62500+-2504正常53000+-2503枕前位3强3临界狭窄43500+-2502枕横位2中（正常）2轻度狭窄34000+-2501枕后位1弱1中度狭窄2高直前位0重度狭窄1面位0

产程监测和评估

三、产程进展的监测临产后若产程异常，可用头位分娩评分法总分10分以下——剖宫产10分——严密观察试产＞10分大胆试产主要是阴道检查，与检查者水平密切相关，存在一定误差。现有采用超声来进行评估

产程中常见难产的处理

一、产程异常1、潜伏期延长：宫口从4cm扩张到5cm可能需要6小时以上，从5cm到6cm可能需要3小时。初产妇超过20小时经产妇超过14小时确定临产时间，初产妇规律宫缩后，才有宫颈的缩短，处理：适当处理后严密监测

产程中常见难产的处理

一、产程异常1、活跃期异常：活跃期除需关注宫口扩张情况外，还应关注胎先露下降情况。4cm——=0若宫口4cm先露还在棘上，或胎先露下降延缓（初产妇下降＜1cm/H，经产妇＜2cm/H）或胎先露下降阻滞（胎先露下降1小时无进展）应引起重视需了解宫缩情况并结合产程时限进行诊断

产程中常见难产的处理

一、产程异常活跃期异常的干预指征：孕妇异常（疲乏、发热、情绪）短时间及胎儿窘迫出现下列情况，应考虑剖宫产终止妊娠：出现上述孕妇及胎儿窘迫的情况，经积极处理无改善，短时间不能经阴道分娩胎头下降停滞于+2或+2水平以上，考虑头盆不称的可能胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位等）产程中不能纠正，且影响产程活跃期停滞经积极处理产程无进展

产程中常见难产的处理

一、产程异常2、第二产程异常：评估与判断：胎先露下降或停滞，进行消毒阴道检查；注意膀胱、胎方位等。缩宫素、手转胎位

产程中常见难产的处理

二、胎方位异常1、持续性枕横位2、持