医院培训课件：《新生儿常见疾病的认识与处理》

新生儿常见疾病的认识与处理新生儿常见定义n新生儿：脐带结扎到生后28天内。n

根据胎龄：早产儿：胎龄<37周

足月儿：胎龄≥37周，<42周

过期产儿：胎龄≥42周n

根据出生体重：低出生体重儿：BW<2500g

巨大儿：BW>4000gn

小样儿：胎龄已足月，BW<2500g新生儿高胆红素血症新生儿湿肺新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病新生儿低血糖新生儿贫血败血症

肺炎

早产

新生儿肺透明膜病新

生

儿

常

见

疾

病新生儿高胆红素血症再认识n新生儿：血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸。2014年新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中华医学会儿科学分会新生儿学组共识产生的背景

国内n传统诊断标准：足月儿>12mg/dl，早产儿

>15mg/dl。n

>25%健康足月儿峰值胆红素>13mg/dl。n

早产儿可能在10～14mg/dl即可能发生胆红

素脑病。共识产生的背景

国内nnn胆红素脑病流行病学调查：26家医院343例胆红素脑病，核黄疸发生时间5.5±3.7天。产科住院时间不断缩短，黄疸高峰期在生后第4-5天在出院之后。对新生儿黄疸的预测和随访缺乏足够的重视。高胆红素血症的新理念共识的新理念n新生儿高胆红素血症的相关概念n

高胆红素血症的监测方法n

高胆红素血症的干预n

母乳喂养的相关黄疸新生儿高胆红素血症的相关概念新生儿高胆红素血症：n

需考虑胎龄、日龄、是否存在高危因素。n

胎龄≥35周的新生儿，采用Bhutani曲线（新生儿小时胆红素列线图）n

当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症。严重高胆红素血症的发生率高胆红素血症

重度

极重度

危险性

TSB水平>20mg/dl>25mg/dl>30mg/dl

发生率

1/30

1/7001/10000胆红素脑病n急性胆红素脑病：急性神经系统损害n慢性胆红素脑病（核黄疸）：数周以后出现永久性损害及后遗症。胆红素脑病n急性胆红素脑病：

早期：嗜睡，肌张力低下，吸吮困难

中期：激惹，肌张力增高，发热，哭声尖

晚期：角弓反张，呼吸暂停，惊厥，昏迷n

核黄疸：包括锥体外系运动障碍、听力障

碍（听力缺失，耳聋）、眼球运动障碍、

牙釉质发育异常。胆红素脑病胆红素所致神经功能障碍（BIND）有争议nnn比较隐匿的神经发育功能障碍，由于胆红素的神经毒性引起，小脑损伤感音障碍，失语症，听处理紊乱，笨拙，不协调，低肌张力，共济失调学习障碍，多动症，孤独症高胆红素血症的监测方法nnn血清总胆红素（TSB）金标准经皮胆红素（TcB）

胆红素较高时TcB可能会低于实际TSB水平，

TcB超过第75百分位时建议测定TSB。呼出气一氧化碳（ETCOc）含量的测定高胆红素血症的监测方法n呼出气一氧化碳（ETCOc）含量的测定

机理：血红素形成胆红素时释放CO，反应胆红素生成的速度，可以预测溶血患儿发生重度高胆红素血症的可能性。高胆红素血症的干预

目的：

n

降低血清胆红素水平

n

预防重度高胆红素血症

n

预防胆红素脑病

方法：

n

光疗n

换血n

药物药物不能替代光疗，光疗不能替代换血高胆红素血症的干预—光疗原理间接胆红素（脂溶性）

在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿

光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;设备和方法Ø

主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;Ø

标准光疗：光照强度8～10μW/（cm2.nm）强光疗：光照强度30μW/（cm2.nm）TSB接近换血标准时采用持续强光疗。Ø

光照时，双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖，其余均裸露;高胆红素血症的干预—光疗高胆红素血症的干预—光疗指征：≥35周早产儿和足月儿：参照光疗参考曲线/TSB超过Bhutani曲线95百分位。出生体重<2500g的早产儿：参照表1。光疗小时胆红素参考曲线高胆红素血症的干预—光疗n依据：日龄胆红素值+高危因素高危因素：新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中

毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血

症、低血糖（2001年方案）n小时龄胆红素值？

表1

出生体重<2500g的早产儿光疗和换血血清总胆红

素参考标准（mg/dl）

<24h

24

～<48h

48～<72h

72～<96h

96～<120h

≥120h出生体重（g）光疗

换血

光疗

换血

光疗

换血

光疗

换血

光疗

换血

光疗

换血<

1

00048510612712815815567910

10

12

12678121212151879101415151820

9101216151520221012131718

1018

1220

1423

000～1

2491250～19992000～22992300～2499

注:1

mg/dl

=

17.

1μmol/L高胆红素血症的干预—光疗n注意问题：胆红素监测溶血或接近换血水平：光疗开始4～6小时；光疗结束后12～18小时高胆红素血症的干预—光疗n停止光疗指征：标准光疗：TSB低于光疗阈值胆红素3mg/dl以下强光疗：TSB低于换血阈值胆红素3mg/dl以下改标准光疗；低于光疗阈值胆红素3mg/dl以下停止光疗。高胆红素血症的干预—换血疗法指征n≥35周早产儿和足月儿参照换血参考曲线；

出生体重<2500g的早产儿参照表1。n

严重溶血，出生时脐血胆红素>76mmol/L

(4.5mg/dl)，血红蛋白<110g/L，伴水肿、

肝脾大、心衰。n

已有急性胆红素脑病临床表现者。无论胆红

素水平是否达换血标准，或在准备换血期间

已明显下降。换血小时胆红素参考曲线高胆红素血症的干预—换血疗法

B/A值（mg/dl,g/dl）

换血参考nnn低危新生儿8.0中危新生儿7.2高危新生儿6.8高胆红素血症的干预—换血疗法n换血方法及注意点（略）高胆红素血症的干预—药物治疗nnIVIG白蛋白新生儿溶血病0.5～1.0g/kg，2～4h

TSB接近换血值，白蛋白<25g/Ln碳酸氢钠存在酸中毒时及时使用肝酶诱导剂

苯巴比妥

5mg/kg/天，分2～3次口服，共4～5日尼可刹米100mg/kg/天，分2～3次口服，共4～5日茵栀黄、微生态制剂糖水？×临

床

决

策浙江大学儿童医院2012年数据nnn住院新生儿5103例重度高胆红素血症：188例，发生急性胆红素脑病7例极重度高胆红素血症：63例，发生急性胆红素脑病24例分娩前管理n孕妇血型检测：O型，RH阴性n丈夫血型：ABO，RH血型n妊娠16周起检测血清抗D抗体滴度，每2-4周复查一次n新生儿黄疸知识宣教高危因素评估n生后24h内出现黄疸；n合并溶血；n早产儿；n头颅血肿或明显瘀斑；n纯母乳喂养因喂养不当至体重下降过多。出院前评估及出院后随访n出院前检测胆红素n制定出院后随访计划Bhutani曲线第75百分位以上，延长住院时间Bhutani曲线第75百分位以下，根据胆红素水平及日龄制定随访计划（表2）出院年龄（h）出院时胆红素（百分位）随访计划（d）48～7272～9696～120

<4040～75

<4040～75

<4040～752～31～23～52～33～52～3新生儿病房产科病房分娩前

黄疸

管理出院前评估，随访母乳喂养与黄疸n母乳喂养性黄疸n母乳性黄疸母乳喂养与黄疸母乳喂养性黄疸n定义：单纯母乳喂养的新生儿最初3～5天由于母乳量不足，胎粪排出延迟，肠肝循环增加，导致胆红素升高，甚至达到要干预的标准，常有体重下降>12%。母乳喂养与黄疸

母乳喂养性黄疸

措施：nnn帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保摄入足量母乳；必要时补充配方奶；达干预标准者及时干预。母乳喂养与黄疸母乳性黄疸n定义：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿，黄疸出现于出生1周后，2周左右达高峰，后逐渐下降。继续母乳喂养，黄疸可持续4～12周。停母乳喂养，黄疸48

～72小时明显消退。新

生

儿

湿

肺定义

湿肺又称暂时性呼吸急促或Ⅱ型呼吸窘迫综合征，系由肺液吸收延迟而使液体暂时滞留肺泡内。临床表现为呼吸增快、发绀等。临床表现n多见于足月儿、剖宫产儿、窒息及产妇有妊高症的新生儿。n

生后2～5小时出现呼吸急促（R＞60次/

分），面色青紫，但哭声响、反应正常，

症状重者青紫明显，伴呼气呻吟，反应差，

吃奶差。n

体征：双肺呼吸音减低或有粗湿罗音。n

普通病人于生后2～3天症状缓解、消失，

重者可发展成ARDS。X线表现

肺野可见斑片状、面纱或云雾状密度增高影，可见叶间胸腔积液，多伴有肺气肿。治疗要点n普通病例予对症处理，保暖、吸氧n

呼吸频率持续＞60次/分，不应口喂,予静

脉补液。轻度气急（60～80次/分），可予

胃管喂养。n

少数重症病例，需要CPAP或机械通气。新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）n临床表现为进行性呼吸困难和难以纠正的

低氧血症。n

最常见于窒息后和剖宫产婴儿。n

胸部X线以双肺弥漫性浸润影或白肺为主。临床特点n选择性剖宫产n生后数小时发生呼吸困难n生后24小时病情加重n胸片白肺多见，支气管充气征不明显产前预防选择性剖宫产呼吸系统并发症的发生率n37周8.2%n38周5.5%n39周3.4%n40周3.0%2009年美国的一项多中心研究数据起病时间n大多生后1～72小时n12小时内起病者，诊断比较及时n12小时后起病者常没有及时诊断、及时治疗病情恶化并发症nPPHN（新生儿持续肺动脉高压）：又

称持续胎儿循环。PDA、三尖瓣返流、

跨瓣压差升高，右向左分流。严重青

紫。病情严重，病死率高。n低血压n气漏急性呼吸窘迫综合征与湿肺n1/5病例先有湿肺。生后呼吸困难，胸片湿肺表现。n呼吸窘迫发生时间比较晚，常没有及时诊断。n病情重，PPHN多见。治疗n及时呼吸支持鼻塞CPAP、NIPPV、气管插

管机械通气。一旦呼吸困难及时使用呼吸

机，生后>12小时才上机预后差。n

肺泡表面活性物质替代治疗：剂量大、多

次使用n

NO吸入，西地那菲治疗PPHNn

速尿肺水肿、心功能不全时小剂量0.5mg/kg，q12hCPAP气管插管机械通气建议n剖宫产儿生后出现呼吸急促需重视n严密观察呼吸情况，短期内无缓解需

及时处理或转院，以免延误病情，丧

失最佳治疗时间n转院途中避免低氧、窒息。有经验的

医生陪同，吸氧，严密观察呼吸、肤

色，必要时人工呼吸等。新生儿缺氧缺血性脑病概

述n是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、

脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑

损伤。n

是新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的

主要原因之一。病

因n围生期窒息

主要原因n

生后心肺疾病，严重失血或贫血导致机体

缺氧发

病

机

制nnn缺氧缺血致脑血流改变

部分性、慢性：选择性易损区，足月儿大脑矢状旁区，早产儿脑室周围白质区。

急性完全性：代谢最旺盛的部位，基底节区。脑血管自主调节功能障碍

缺氧缺血，高碳酸血症：血压高时脑血管破裂出血，血压低时脑组织缺氧。再灌注损伤

缺氧致无氧酵解，能量减少，乳酸堆积，再灌注后氧自由基、毒性物质致脑细胞死亡。分水岭损伤（交界区梗死）血管分支末端缺血丘脑基底核损伤脑室旁损伤（PVL）临床表现n意识n

肌张力n

原始反射n

惊厥n

呼吸改变n

瞳孔临

床

分

度n轻度n中度n重度预后好可能有后遗症死亡，多有后遗症影

像

学

检

查n头颅B超：无创、价廉、可床边操作、动态

随访，敏感性差n

CT：放射线损伤，新生儿尽量避免，多用

于颅内出血诊断。n

MRI：分辨率高，无放射线损伤，但检查时

间长，必须生命体征平稳。诊

断

标

准nnnn有明确的导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，及严重的胎儿宫内窘迫表现。（胎心<100次/分持续5分钟以上和/或羊水Ⅲ度污染。出生时重度窒息，Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气≤7.0。出生后出现神经系统症状，并持续至24小时以上。排除电解质紊乱、颅内出血、产伤等原因引起的抽搐，及宫内感染、遗传代谢性疾病引起的脑损伤。治

疗nnn三支持：

维持良好的通气功能，保持血气分析氧分压>60mmHg，PH，二氧化碳分压正常。

维持脑和全身良好的血流灌注，保持血压正常。

维持血糖正常高值，提供神经细胞代谢的能量。三对症：

控制惊厥

治疗脑水肿（消除脑干症状：纳洛酮）亚低温后

遗

症n脑性瘫痪n

视听功能损害n

认知障碍n

癫痫新生儿低血糖定义n血清葡萄糖