医院培训课件：《妊娠梅毒与先天梅毒的诊治技术》

妊娠梅毒与先天

梅毒的诊治技术主要内容概述病程与分期诊断治疗随访一.概述梅毒定义是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，主要通过性接触传播。螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状和特征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。梅毒的病原体：梅毒螺旋体特征：人是唯一自然宿主，不能体外培养繁殖。传染方式:性接触：占95%，感染部位一般为生殖器。非性接触传播：通过接吻，哺乳、接触污染物品等；血液传播（早期梅毒患者作为供血者）母婴传播母婴传播途径在妊娠任何阶段梅毒螺旋体均可通过胎盘传染。病期>2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小。早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲。妊娠梅毒定义：妊娠期发生或发现的梅毒

特点：多发生于育龄妇女，发病率与当地梅毒流行程度密切相关，多通过筛查发现，多为隐性梅毒，治疗上有药物限制(禁用四环素,多西环素)，治疗、随访指证放宽（单阳治疗、双疗程、随访间隔），吉海反应可致不利后果,对胎儿有传染性。母婴传播的危害：

可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产儿死亡先天梅毒增加孕妇对HIV的易感性

未经治疗的梅毒对妊娠结果的影响

妊娠结果早期梅毒%晚期梅毒%所有梅毒%死产251222新生儿死亡14912先天梅毒儿41233非梅毒儿207733传染性早期（感染二年内）梅毒的传染性较大，特别是未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性，一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。

晚期（感染二年以后）随着病期的延长，传染性越来越小，到感染后4年，通过性接触一般无传染性。但仍能够通过患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。致病机理梅毒螺旋体→破损的皮肤及粘膜→2～4周潜伏期→局部大量繁殖→硬下疳→经1～2月→自行消失→附近淋巴结→血液播散→全身组织和器官→二期梅毒

→三期梅毒→心血管、神经等损害一期梅毒

潜伏期：2~4周表现：硬下疳腹股沟淋巴结肿大硬下疳

发生部位男性：包皮、冠状沟、系带、龟头同性恋男性：肛门部、直肠女性：大小阴唇、子宫颈上生殖器以外部位（<2%）：口腔、唇硬下疳的特点硬下疳的特点①触诊时有软骨样硬度②无疼痛与压痛（无继发感染时）③损害数目通常仅一个④损害表面清洁⑤不经治疗可在3～8周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕不典型硬下疳多个溃疡、深溃疡、自觉疼痛、境界不清、包皮龟头弥漫性红肿渗液等

腹股沟肿大淋巴结的特点

如手指头大小，较硬，散在不融合

无疼痛及压痛

表面皮肤无红肿热

不化脓

穿刺液中含有梅毒螺旋体二期梅毒梅毒螺旋体由局部经淋巴结进入血液，在人体内大量播散后而出现全身表现一般发生在感染后8～12周或硬下疳出现后6～8周二期梅毒

皮肤损害75%～80%

粘膜损害30%

全身淋巴结肿大50%～60%

关节炎、关节痛、骨膜炎

肝炎

肾小球肾炎、肾病综合征

虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎<10%

神经系统病变

脱发二期梅毒皮疹

斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹多分布于躯干和四肢皮损颜色呈“生火腿”或铜红色掌跖皮损为暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹二期梅毒扁平湿疣好发于肛门周围，外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位由扁平湿丘疹融合而形成，稍高出皮面界限清楚，表面糜烂梅毒性脱发

主要发生于颞颥部及后枕部小而分散的斑片状脱发，呈虫蚀状二期梅毒粘膜斑粘膜红肿，有浅糜烂，圆型、扁平或稍高起，上覆灰白色渗出物，边缘有一暗红色晕，无疼痛需要与二期梅毒鉴别的疾病

玫瑰糠疹

花斑癣

全身性疥疮

点滴状银屑病

固定性药疹

多形性红斑

慢性苔藓样糠疹二期骨损害

骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎及腱鞘炎多发生于四肢的长骨和大关节一般无自觉症状，少数可出现疼痛（约12％）晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻抗梅治疗有速效二期眼梅毒

虹膜炎

虹膜睫状体炎

脉络膜炎

视神经炎

视网膜炎二期神经梅毒

无症状性神经梅毒（8--40%的病人）

--无临床症状

--脑脊液白细胞数增多，蛋白量增加

--脑脊液VDRL试验++，可检出梅毒螺旋体

脑膜炎

脑血管梅毒

脑膜血管梅毒二期复发梅毒

约25%未经治疗的患者可发生复发表现：原有硬下疳部位出现新的硬下疳，皮肤粘膜、眼、骨及内脏损害复发二期复发疹：与二期梅毒疹相似，但皮疹数目较少，分布较局限，群集现象更为明显，破坏性较大血清复发更多见，可无其它系统复发三期梅毒（晚期梅毒）约30%～40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒包括树胶肿性梅毒，心血管梅毒，神经梅毒三期皮肤粘膜梅毒骨关节梅毒

骨膜炎－－侵犯长骨，疼痛较轻，病程较慢

骨树胶肿性骨炎－－侵犯扁骨，如颅骨，形成死骨及皮肤溃疡

硬化性骨炎－－关节强直、固定或功能丧失眼梅毒虹膜睫状体炎视网膜炎间质性角膜炎失明晚期心血管梅毒单纯主动脉炎主动脉瓣闭锁不全主动脉瘤神经梅毒Ⅰ无症状神经梅毒：脑脊液有异常变化，无神经症状与体征，约31%Ⅱ脑膜血管梅毒：脑膜：①弥漫性：颅内压增高及颅神经麻痹。②灶性（树胶肿性）：颅内压增高，灶性症状与体征，约6%

脑血管：灶性脑部症状与体征，急性发病，约14%

脊髓、脑膜与血管：感觉异常、四肢肌肉萎缩、感觉丧失Ⅲ脑实质梅毒神经元及轴索变性：麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩，约49%早期先天梅毒粘膜损害

梅毒性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困难

喉炎：声音嘶哑

口腔粘膜斑早期先天梅毒

皮肤损害好发于面（口及鼻周围）、尿布区及掌跖部水疱--大疱（梅毒性天疱疮）：掌跖部斑丘疹及鳞屑性丘疹：掌跖、外生殖器，臀部扁平湿疣：潮湿部位（特别是肛门部）

•

腔口周围放射状瘢痕

•

皮肤干皱如老人样

•

头发、睫毛及眉毛脱落早期先天梅毒长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭状肿胀贫血及血小板减少神经梅毒（10%）肝脾肿大黄疸梅毒性肾病综合征眼梅毒：脉络膜视网膜炎晚期先天梅毒畸形

前额圆凸

佩刀胫畸形

前额圆凸

佩刀胫

郝秦生齿

桑椹齿（Moon齿）

马鞍鼻郝秦生齿晚期先天梅毒

畸形

腔口周围放射状皲裂瘢痕

胸锁骨关节骨质肥厚（Higoumenaki征）

视网膜炎

活动损害

神经梅毒、脑脊液异常变化

间质性角膜炎

耳聋

肝脾肿大

鼻及腭树胶肿

关节积液(Clutton关节肿)、骨膜炎、指炎

皮肤粘膜损害潜伏梅毒（隐性梅毒）无临床症状，梅毒血清反应阳性，无其他可引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常可能是病人虽未经治疗但感染轻，或抵抗力强，或治疗剂量不足引起病期在2年以内，为早期潜伏，病期在2年以上，为晚期潜伏梅毒体内仍存在梅毒螺旋体，特别是脾与淋巴结

具有传染性：20%可一次或多次发生二期复发损害如不治疗，部分病人可发生晚期损害诊断要慎重，因为神经梅毒可以无症状或症状很轻，心血管梅毒单靠物理检查很难发现梅毒的实验室检测梅毒实验室检测基本要求人员上岗培训，试剂经国家药监部门批准。敏感性和特异性高的试剂。严格按要求保管，在有效期内使用。设备及环境符合实验室管理要求和保证生物安全的条件。RPR、TRUST——水平旋转仪，TPPA微型血凝震荡仪；ELISA——酶标仪、洗板机梅毒快速检测（RT）无需特殊仪器检测方法：梅毒血清学检测：

—梅毒螺旋体抗原血清学试验

—非梅毒螺旋体抗原血清学试验

—测定螺旋体IgM抗体的血清学试验病原学检测

—暗视野显微镜梅毒螺旋体检测

———镀银染色梅毒螺旋体检测梅毒的实验室检测梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）性病研究实验室试验（VDRL）等原理：梅毒螺旋体感染后，破坏人体组织，释放抗原性心磷脂，刺激机体产生反应素，抗原抗体结合形成复合物，凝集成网状沉淀颗粒被网眼所见上述方法的敏感性和特异性都基本相似RPR/TRUST可能有生物学假阳性(滴度常<1:8）:

急性发热性传染病(如风疹、麻疹、水痘、传单、病毒性肝炎、活动性肺结核、丝虫病、疟疾、鼠咬热、回归热及钩体病等)，妊娠，吸毒，胶原性疾病（SLE，类风关）梅毒螺旋体抗原血清学试验方法

梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA）化学发光免疫分析法梅毒免疫层析法-梅毒快速检测（RT）荧火螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体蛋白印迹试验（WB）TPPATPPA试验用梅毒螺旋体致敏明胶颗粒人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合，产生可见的凝集反应。临床意义敏感性和特异性高，是梅毒的确证试验。TPPA是目前WHO公认的梅毒抗原血清学试验的“金标准”，常用于新方法、新试剂的参照标准。一般不会阴转，因此不作为疗效观察指标。但部分早期梅毒经有效治疗可阴转。梅毒酶联免疫吸附试验ELISA：快速试验（RT）-免疫渗滤法：

可在10分钟之内得到结果，快速、方便测定螺旋体IgM抗体的血清学试验梅毒最早产生IgM抗体，IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障，新生儿血测到IgM抗体→先天感染，脑脊液测到IgM抗体→活动性神经梅毒梅毒螺旋体，IgM抗体检测特异性较高，但敏感性较低，IgM阴性不能排除先天梅毒感染梅毒螺旋体抗原血清试验假阳性原因

·

系统性红斑狼疮·

接种牛痘·

淋巴肉瘤 ·

类风湿关节炎·

盘状红斑狼疮 ·

生殖器疱疹·

脑膜瘤 ·

自身免疫性贫血·

药物诱发的红斑狼疮·

糖尿病·

结肠癌 ·

瘤型麻风·

混合结缔组织病 ·

海洛因成瘾·

莱姆病 ·

肝硬化·

硬皮病 ·

妊娠 梅毒血清学试验的结果解释RPR/TRUST＋，TPPA/ELISA－RPR假阳性RPR/TRUST＋，TPPA/ELISA＋

现症梅毒,部分晚期梅毒RPR/TRUST－，TPPA/ELISA＋

极早期梅毒,以往感染过梅毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒RPR/TRUST－，TPPA/ELISA－

排除梅毒感染,极早期梅毒((尚无任何抗体产生，即窗口期),极晚期梅毒,HIV/AIDS患者合并梅毒感染窗口期梅毒感染后存在抗体产生的“窗口期”特异性梅毒抗体产生（感染人体后2~4周内）的“窗口期”比非特异性梅毒抗体产生（3~4周）的窗口期短，所以两类梅毒血清学试验结果阴性时，应根据临床症状、流行病史以及是否存在高危性行为判断是否需要进行进一步随访暗视野显微镜检查结果解释阴性结果不能排除梅毒，可能是：由于病灶处螺旋体数量太少患者已接受治疗皮肤病损趋向好转无论暗视野检测的结果如何,都应采血作血清学检测梅毒诊断病史：感染史，发病经过，婚姻史，分娩史，怀疑先天梅毒时其父母的梅毒史、治疗史等体格检查：各系统的全面检查，包括皮肤、粘膜及心血管、神经系统等实验室检查：暗视野显微镜检查阳性，梅毒血清学试验阳性－初筛和证实试验梅毒诊断原则：病史、临床表现、实验室检测结果三者结合起综合判断。梅毒诊断标准分类一期梅毒二期梅毒三期梅毒潜伏梅毒胎传梅毒要点双阳既往无梅毒诊断/治疗史相应临床表现梅毒诊断一期梅毒：疑似病例流行病学史+临床表现+非梅毒螺旋体试验阳性或梅毒螺旋体试验阳性一期梅毒：确诊病例疑似病例+暗视野检查阳性或两类试验阳性二期梅毒二期梅毒：疑似病例流行病学史+临床表现+非螺旋体试验阳性螺或螺旋体试验阳性二期梅毒：确诊病例疑似病例+暗视野检查阳性或两类试验阳性三期梅毒三期梅毒：疑似病例流行病学史+临床表现+非螺旋体试验阳性螺或螺旋体试验阳性三期梅毒：确诊病例疑似病例+两类试验阳性或脑脊液检查/组织病理异常隐性梅毒

隐性梅毒：疑似病例流行病学史+无临床表现、无既往诊断治疗史+非螺旋体试验阳性或螺旋体试验阳性隐性梅毒：确诊病例疑似病例+两类试验阳性，如有条件做CSF检测以排除无症状神经梅毒，非螺旋体试验滴度高低不是诊断必要条件。妊娠梅毒的治疗（一）一般原则1.及早发现,及时治疗2.足量、全程治疗3.首选青霉素.妊娠梅毒的治疗应依据不同病期梅毒给予相应的治疗,以青霉素治疗为主,禁用四环素、多西环素及米诺环素。4.全程追踪及随访治疗后要经过足够时间的追踪观察和随访5.性伴检查和治疗对梅毒感染孕产妇的配偶/性伴应同时进行梅毒的检查,若发现感染,应给予及时、规范的治疗.治疗目标的特殊性妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素、多西环素及米诺环素母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大腹水阶段，则母体治疗对胎传梅毒进展影响不大早筛查、治疗妊娠期梅毒治疗方案推荐方案（一旦发现感染，即刻治疗）普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌肉注射，连续15天为一疗程。苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，连续3次为一疗程。替代方案

无青霉素时头孢曲松1g／d，肌肉注射或静脉给药，连续10天为1个疗程对青霉素过敏者用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素每次500mg，每日4次，口服，连服15天为1个疗程治疗时期孕早期发现的感染孕妇，应于孕早期和孕晚期各进行1个疗程的治疗，共2个疗程孕中、晚期发现的感染孕妇，应立即给予2个疗程的治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期开始，最好在分娩前一个月完成•

临产时发现的感染孕产妇，也要立即给予1个疗程的治疗。治疗过程中复发或重新感染者，要追加1个疗程的治疗既往感染的孕产妇，也要及时给予1个疗程的治疗注意事项1.规范治疗：同时满足以下条件为规范治疗①应用足量青霉素治疗②孕期进行2个疗程治疗，2个疗程之间需间隔2周以上

③第2个疗程在孕晚期进行并完成2.苄星青霉素治疗期间,若中断治疗超过1周,或采用其他方案进行治疗时,每个疗程治疗期间遗漏治疗1日或超过1日,要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程注意事项3.治疗期间应当定期随访。每月做1次非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，观察滴度变化，判断有无复发或再感染。随访过程中，如果非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升或结果由阴转阳，则判断为复发或再感染，应当立即再开始1个疗程的梅毒治疗。

4.感染孕产妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，以便与所生新生非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果进行比较，作为后续诊治的依据。血清固定定义：少数患者在抗梅治疗后，非梅素螺旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降，而长期维持在低滴度，即为血清固定现象原因：1抗梅药物剂量不足或治疗不规则，药物的选择2梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚3有过复发或再感染,,体内仍有潜在的病灶4隐性神经梅毒5合并HIV感染血清固定处理：（转皮肤科或疾病控制中心）1如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一个疗程2进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒。必要时作HIV检测3严格地定期观察，包括全身体检及血清随访。如滴度有上升趋势，应予复治吉海反应发生机理：不明。可能是因为梅毒螺旋体被杀灭，释放出大量异性蛋白及内毒素，引起机体的变态反应表现：在给药后的4小时发生，8小时达高峰，24小时结束。前驱症状有全身不适，体温升高，头痛，寒战，外周血管收缩伴血压升高，心动过速，恶心，呕吐，肌肉及关节酸痛,,继之出现外周血管舒张和血压下降，原有梅毒损害加剧处理：休息，对症处理，予阿司匹林及安定，必要时住院治疗预防：必要时可在疗前1天予泼尼松20mg，分2次服，连服3天治疗后随访及判愈疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒病期，以及机体的免疫力早期梅毒青霉素治疗疗效好

RPR一般在3-6个月下降4倍以上，说明治疗有效，，通常一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，非梅毒螺旋体抗原血清检测可阴转，但（TPPA/ELISA）梅毒螺旋体抗原血清学检测一般不会阴转。第一次罹患者比再感染者更易阴转病程短、起初的滴度低者，更易阴转随访一般人群的随访：在治疗后的3，6，12，18，24（亦可延至36个月）时作临床和血清学随访，3-6个月时RPR抗体滴度应有4倍以上的下降，说明治疗有效孕产妇梅毒的随访：孕期治疗后每月随访1次，产后按正常随访先天梅毒治疗后的随访：治疗后每3个月随访1次，半年后每半年1次，随访2-3年梅毒感染母亲所生新生儿出生时的特殊护理

1、有条件交由台下巡回护士处理，无条件接生者换手套再处理新生儿。放置于复苏台上，注意新生儿保暖2、及时清除新生儿皮肤黏膜、鼻腔、口腔等处的母亲的血液、羊水及分泌物，注意避免黏膜损伤。3、尽快用流动的温水清洗新生儿，无条件，有湿巾或纱布擦洗新生儿皮肤、黏膜。注意脐带严格消毒。4.在孕产妇及所生婴儿接受预防梅毒母婴传播治疗干预的同时，梅毒感染母亲所生婴儿可以实行母乳喂养。通常认为母亲非梅毒螺旋体抗原血清学试验为阴性时，母乳喂养不会造成梅毒的母婴传播。如果母亲乳头有严得破溃出血或有梅毒病灶时，应停止母乳喂养。孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童的处理

1、对于何谓未接受规范治疗

①孕期未接受全程、足量的青霉素治疗

②接受非青霉素方案治疗

③在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗处理：儿童非螺旋体试验阴性：预防性治疗并随访儿童非螺旋体试验阳性，但滴度＜母亲的4倍按先天梅毒处理并随访无论有无先天梅毒的表现，非螺旋体试验滴度≥母亲的4倍，按先天梅毒处理并随访。孕期已接受规范性治疗的

孕产妇所生儿童的处理

儿童非梅毒螺旋体试验阴性，也无先天梅毒的表现随访儿童非螺旋体试验阳性，但滴度＜母亲的4倍，也无先天梅毒的表现给予预防性治疗并随访有先天梅毒的表现，非梅毒螺旋体试验阴性或阳性（＜母亲的4倍）先天梅毒处理并随访无论有无先天梅毒的表现，非螺旋体试验滴度≥母亲的4倍按先天梅毒处理并随访。新生儿预防性治疗对象孕期未接受规范性治疗孕期接受过规范性治疗，出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍的儿童新生儿预防性治疗方案苄星青霉素G,5万U/kg体重，1次肌内注射（分两侧臀肌）儿童感染状况监测和随访梅毒感染孕产妇所生儿童自出生时开始，定期进行梅毒血清学检测和随访，直至排除或诊断先天梅毒婴儿3、6月龄进行“非梅”定量检测观察临床症状，3次检测结果均为阴性反应，排除先天梅毒感染，停止观察。任何一次“非梅”检测结果由阴转阳，或滴度不降反升——进行“TP”检测，阴性反应，尽快复检“TP”；给予儿童规范治疗和随访。TP阳性——诊断先天梅毒感染6月龄未排除感染，每3个月同时进行“非梅”定量检测和“TP”检测任何一次“TP”检测结果为阴性反应，“非梅”检测阴性反应或低滴度水平，排除先天梅毒感染，停止观察任何一次““非梅”检测结果由阴转阳，或滴度不下降反而上升，同时“TP”检测结果为阳性者——诊断先天梅毒感染18月龄后“TP”检测结果仍为阳性反应——诊断先天梅毒感染先天梅毒（胎传梅毒）胎儿在母体内通过血源途径感染所致不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害<2岁内发病为早期先天梅毒，>2岁发病为晚期先天梅毒，无症