内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论课件

风湿免疫性疾病

总论温州医科大学附属第二医院风湿免疫科张益前2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论1

风湿病的历史及概念风湿病的范畴和分类风湿病的诊查风湿病的辅助检查风湿病的治疗主要内容:2风湿性疾病的历史公元前5世纪《黄帝内经》风寒湿三气杂合为“痹症”公元前4世纪《希波克拉底全书》“Rheuma”意指“流动”19世纪后分子生物学、免疫学、遗传学的发展现代医学的风湿性疾病（RheumaticDiseases）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论3风湿性疾病概述风湿（rheumatism）：

是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛风湿性疾病（风湿病，rheumaticdiseases）：是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病结缔组织疾病：CTD弥漫性结缔组织疾病：(病变累及多个系统)2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论4风湿病的病因感染性的（莱姆病、反应性关节炎）免疫性的（SLE、RA）代谢性的（Gout、假性痛风）内分泌性的（肢端肥大症）退化性的（OA)地理性的（大骨节病，氟中毒）遗传性的（粘多糖病）肿瘤性的（骨瘤、多发性骨髓瘤）5风湿免疫性疾病的范畴和分类分类主要疾病弥慢性结缔组织疾病系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎RA、干燥综合征pSS、硬皮病SSc、多发性肌炎PM/皮肌炎DM、系统性血管炎、混合性结缔组织疾病MCTD、重叠综合征OCTD、未分化结结组织病UCTD脊柱关节病强直性脊柱炎AS、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA、炎症性肠病关节炎IBD、未化分脊柱关节病USPA退行性变骨关节炎OA（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关风湿病痛风gout、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫缺陷病等61983美国风湿病协会制定的分类方法风湿免疫性疾病的范畴和分类分类主要疾病和感染相关的风湿病反应性关节炎风湿热等肿瘤相关的风湿病A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎非关节性风湿病纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等其他有关节有症状的疾病成人斯蒂尔still病、抗磷脂综合征APS、复发性多软骨炎RPC、结节性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等7弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征系统性血管炎炎症性肌病（皮肌炎、多发性肌炎）系统性硬化症混合性结缔组织病未分化性结缔组织病2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论8蝶形红斑狼疮发肾炎浆膜腔积液口腔溃疡1/61

1/6111121314白塞病15弥漫性结缔组织病特点属自身免疫病，非器官特异性病理基础：血管和结缔组织慢性炎症遗传易感性多系统受累异质性糖皮质激素有一定的效果多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统16早诊断早治疗1718MRI可以检测到X线无法检测的早期骶髂关节炎症改变-骨髓水肿Fig1常规X线显示骨盆正常，MRI显示骶髂关节炎早期改变A.35岁男性正常X表现B.T1加权快速回旋冠状斜位扫描骶髂关节C.T2加权脂肪抑制成像：显示骶骨，髂骨骨水肿D.T1weightedpostcontrastimage显示造影剂增强表示有急性炎症OzgurAkgul,SalihOzgocmen.WorldJOrthop2011December18;2(12):107-11519痛风20

常见关节炎的特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病首发痛性质肿性质畸形演变脊柱炎和（或）骶髂关节病变有缓PIP、MCP、腕持续，休息后加重软组织为主常见对称性多关节炎偶有有缓膝、髋、踝

休息后加重软组织为主部分不对称下肢大关节炎少关节炎必有，功能受限有缓膝、腰、DIP活动后加重骨性肥大小部分负重关节症状明显腰椎增生，唇样变有急骤第一跖趾关节痛剧烈、夜间重红、肿、热少见反复发作无有不定手关节或其他不定少见偶见无21常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病名特异性表现SLEpSSDMSScWegener肉芽肿大动脉炎贝赫切特病颧部蝶形红斑、蛋白尿、溶贫、血小板减少、多浆膜炎口干、眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿，肾小管酸中毒，高球蛋白血症上眼睑红肿、Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞无脉，颈部、腹部血管杂音口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应22常见风湿病的病理特征病名靶器官病变炎症性非炎症性骨关节炎关节软骨变性系统性硬化病（小血管炎）皮下纤维组织增生类风湿关节炎滑膜炎/血管翳强直性脊柱炎附着点炎干燥综合征自身免疫性外分泌腺炎多发性肌炎/皮肌炎肌炎/皮炎系统性红斑狼疮小血管炎血管炎病不同大小的动、静炎痛风关节腔炎症/尿酸盐结晶2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论23风湿科骨科皮肤科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸内科循环内科消化内科肾内科神经内科血液科妇产科24风湿病的诊断：需仔细查看，才能发现其本质2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论25病史采集和体格检查病史的采集：详细询问病史（要了解所有的病史）年龄、性别症状（现在/过去）：关节肿痛？部位？程度？全身症状（发热、乏力等）？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？本病治疗情况（疗效？正规治疗？复发原因？）家族史、过去史（已患过的其他疾病及治疗）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论26体格检查：仔细体格检查关节（部位、肿胀S、压痛T、畸形M、活动受限AL）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等成为“好医生”的经验：重视医疗质量；不追求看病数量病史和体检2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论27初诊：仔细问病史和体检好印象最后：诊断明确、病情控制名副其实的好医生2023/12/328温州医学院附属第一医院根据临床发现（气味、声音）和检验下定义喝干酪辨别动物试验（ECTA试验）味道不好的干酪

羊；好味道的干酪奶牛；无干酪味马28实验室检查一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能血沉、C反应蛋白一般免疫学检查：

免疫球蛋白、补体（C3、C4、CH50）血清酶谱：肌酸肌酶等人类白细胞抗原检测：HLA-B27SpAorASHLA-B5BDHLA-DR2、DR3SLEHLA-DR3、B8

pSSHLA-DR4RA2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论29实验室检查关节液检查：常规、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌非炎性：白细胞＜2×109/L炎症性：白细胞＞3×109/L化脓性：＞100×109/L，呈脓性病理检查：肾脏、唇腺、肌肉、皮肤、滑膜活检等自身抗体检查：非器官特异性抗体：见下PPT器官特异性抗体：TPOAb、TGAb、抗胰岛细胞抗体等2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论30风湿免疫性疾病相关自身抗体抗核抗体谱（ANAs）类风湿关节炎相关抗体(RF,抗CCP等)抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗自身免疫性肌炎谱抗磷脂抗体谱31抗核抗体（anti-nuclearantibodies,ANAs)自身抗体：抗自身组织、器官、细胞及成分的抗体ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱。ANA新概念：抗核酸(Nucleicacid)和核蛋白(Nucleoprotein)抗体总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富

(如SSA/RO,Jo-1,rRNP等)32抗核抗体谱（ANAs）ANAs抗核不溶成分抗核可溶成分（抗ENA）抗染色体DNA蛋白抗核仁抗体

抗DNA抗体

抗核小体抗体

抗组蛋白

H1,H2A,H2B,H3,H4

抗Sm,U1RNP,SSA,SSB抗Scl-70,Jo-1,PM-1抗rRNP,PCNA…….dsDNAssDNA抗着丝点抗体（ACA)33ANA滴度的意义结缔组织病的粗筛（>1:160）阳性标本还需进一步识别感染、肿瘤及5%正常人可出现低滴度阳性ANA阴性基本可以除外SLEANA滴度与疾病活动性无明确相关性34抗dsDNA抗体临床意义SLE的血清特异性抗体多有致病性（IgG型），与亲和力（高）有关与LN与SLE疾病活动性相关，活动期达90％可用于SLE疾病活动期判断＆药物疗效观察与SLE急性皮疹、血管炎、浆膜腔炎、白细胞减少等有关35核小体是真核细胞染色质的基本复制单位，由组蛋白与DNA组成。参与SLE发病机制：多克隆B细胞活化剂产生ANuA，先于其他ANA促进抗dsDNA与AHA形成参与LN的发生

抗核小体抗体（ANuA）36抗Sm抗体与抗U1RNP抗体抗Sm：SLE的标记性抗体，是前瞻性及回顾性诊断的指标。阳性率低：SLE（30%）抗U1RNP：多种CTD均可出现，与手指肿胀、雷诺现象、肌炎、指端硬化等相关，但肾炎发生率低。

阳性率：40-60%，其中SLE(30-40%),SSc(14%),pSS(12%),PM/DM(15%)高滴度抗U1RNP+抗Sm-

MCTD抗U1RNP+抗Sm+

SLE抗U1RNP-抗Sm+

实验室误差?U1RNP丢失?37抗rRNP抗体SLE的高度特异性抗体，与SLE脑病相关常在SLE活动期存在,但不会随病情的缓解立即消失,可持续1-2年后才转阴。阳性率：24%可出现在SLE

早期（ANA及抗dsDNA阴性）

38抗SSA与抗SSB抗体抗SS-A：结缔组织病中出现频率最高的抗体（60-75%），见于pSS（75%）SLE（25%）

RA（10%）SSc（24%）PBC（20%）等抗SSB：常与抗SSA相伴出现，诊断pSS更特异，见于

pSS（40%）、SLE（10%）临床意义：与新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞、平滑肌受累、光过敏、血管炎、皮损、紫癜、淋巴结肿大、WBC减少有关ANA阴性的SCLE：常为抗SSA抗体阳性。39抗Jo-1抗体(抗PL-1抗体)PM/DM的标记抗体，阳性率20-30%抗体效价与疾病活动性相关抗Jo-1抗体综合征：急性发热,对称性关节炎,技工手,雷诺现象,肌炎（相对轻）,肺间质病变其他抗合成酶抗体：抗PL-7、抗PL-12、抗OJ、抗EJ40抗ScL-70抗体靶抗原：DNA拓朴异构酶I的降解产物主要存在核仁中SSc的标记抗体，阳性率20-30%多见于dSSc，病情进展快，提示预后不良与ILD、弥漫性皮肤硬化有关，而PAH少见41主要靶抗原：着丝点蛋白-B多见于ISSc，病程缓慢，提示预后较好CREST综合征：软组织钙化（C）,雷诺现象（R）,食道功能障碍（E）,指端硬化（S）,毛细血管扩张（T），但并非标记抗体，也见于孤立性雷诺现象、SS、PBC、AIH等国外文献：与PAH相关，而ILD少见中国人群：未发现与PAH相关，但ILD少见白伊娜，王迁等.中国系统性硬化症患者硬皮病相关自身抗体的检测及其临床意义.中华微生物学和免疫学杂志.2011（5）:452-455.抗着丝点抗体(ACA)42与抗核仁蛋白有关抗Scl-70

抗RNA多聚酶I

抗PM-Scl出现在SSc中核仁

型(N)43类风湿因子（rheumatoidfactorRF）是一种巨球蛋白的自身抗体，可与变性或凝集的lgG分子的Fc片段抗原决定簇起反应。RF主要为lgM型抗体，也有lgG型及lgA型。见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD；但亦见于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等，某些肿瘤以及约5%的正常人群。因此RF的特异性较差，对RF诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断疾病活动性。44

抗角蛋白抗体谱

（1）抗核周因子（APF）抗体（2）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）

靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，CCP是该抗原中主要的成分，因此，抗CCP抗体对RA诊断的敏感性和特异性高。45抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA(antineutrophilcytoplasmicantibodies)对ANCA相关性血管炎包括肉芽肿性多血管炎（Wegener肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（CSS）的诊断和其活动性判定有帮助。C-ANCA+丝氨酸蛋白酶-3（PR3）阳性与肉芽肿性多血管炎相关；P-ANCA+髓过氧化物酶（MPO）阳性与显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）相关。462023/12/347内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论ANCA相关血管炎2012CHCC的定义：血管炎，不伴哮喘或肉芽肿显微镜下多血管炎有肉芽肿，无哮喘肉芽肿性多血管炎（WG）嗜酸粒增多，哮喘和肉芽肿嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎（CSS）抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体（ACL)、狼疮抗凝物(LAC)、梅毒反应假阳性、抗β2-GP1抗磷脂抗体综合征——血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产。48影像学检查要求：检查方法/部位和结果判断X线平片：双手平片（RA）；大关节正侧位片（OA、RA、Gout）；脊柱正侧片（AS、OA）；骶髂关节（AS）CT：骶髂关节（AS）；肺（ILD）；脑；CTAMRI：骶髂关节（AS）；脑（NPLE）；关节（RA）；股骨头（ANFH）；肌肉（PM）超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（肿瘤）；腮腺（pSS）骨密度测定（BMD）：骨松（OP）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论49诊断判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等判断是哪类风湿病：（弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLE、RA判断疾病的严重性：如SLE：轻度、重度、危重判断疾病的活动度：①SLE：SLEDAI；②RA：DAS28；③AS：BASDAI、ASDAS2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论50治疗原则与目的消除可疑病因，祛除诱因；改善症状、减轻痛苦，提高生活质量。调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情进一步发展，保护关节及重要脏器功能。早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联合药。注意防治药物的副作用。51风湿病治疗分类

非甾体抗炎药改变病情抗风湿药糖皮质激素免疫抑制剂及生物制剂抗痛风药软骨保护剂植物药及其他治疗52传统的NSAIDS

消炎痛、扶他林、双氯芬酸（英太青）、萘普生、布洛芬、洛索洛芬（乐松）。倾向性COX2抑制剂

萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、依托度酸。选择性COX2抑制剂塞来昔布（西乐葆）、依托考昔（安康信）。一、非甾体抗炎药（NSAIDS）53激素是多种CTD的一线药物，但非根治药物。激素具有很强而快速的抑制免疫、抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热多有快速的退热作用。一些医生为追求“快速起效”而滥用激素。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。二、糖皮质激素54糖皮质激素—副作用青光眼白内障骨质疏松诱发或加重溃疡病还有

……糖尿病、股骨头无菌性坏死、精神兴奋55

三、改变病情抗风湿药

（diseasemodifyingantirheumaticdrug,DMARDs)是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药物，有改善和延缓病情进展作用，是一组有不同化学结构的药物或生物制剂。较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故曾被称为慢作用抗风湿药(SAARD)生物制剂起效迅速故称其为慢作用药已显不妥但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。56IMs/DMARDs的主要作用机制药名主要的作用机制甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成环磷酰胺交联DNA和蛋白

细胞生长受阻硫唑嘌呤干扰嘌呤核苷酸合成活化淋巴细胞合成和生长受阻抗疟药改变细胞溶酶体的pH减弱巨噬细胞抗原递呈功能和IL-1分泌吗替麦考酚酯抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸合成来氟米特抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶5-氨基水杨酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子环孢素抑制IL-2合成和释放抑制和改变T细胞生长和反应他克莫司抑制钙调神经磷酸酶抑制IL-2

抑制T淋巴细胞功能青霉胺通过疏基改变T、NK、单核细胞受体性能、改变细胞反应性雷公藤总甙抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论57生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体抗TNF-

：类克、益赛普、修美乐、恩利、戈利木RA、AS抗CD20：利昔昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA、IRH抗IL-6受体单抗：Tocilizumab（雅美罗）RA抗CD22：Epratuzumab

SLE抗Blys：Belimumab

SLE抗CTLA4：Abatacepte

RA抗IL-1受体：阿那白滞素痛风2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论58价格非常昂贵风湿病治疗的曙光治疗药物中成药：白芍总苷、雷公藤等辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论592023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论60Well,canweleavethematterthere,then?Ithinkthat’sallthereistosayatpresent.类风湿关节炎

RheumatoidArthritisRA风湿免疫科张益前2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论61内容提要概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗和预后2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论62类风湿关节炎概述定义：类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病临床特点：慢性、进行性（大部分）、侵蚀性流行病学：患病率：我国约0.32-0.36%发病年龄：任何年龄，80%发病于35-50岁，JIA男：女=1：32023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论63RA的病因和发病机制2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论64RA感染免疫内分泌环境遗传HLA-DR4……细菌、病毒、支原体细胞免疫（TCL）体液免疫（Bcell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素CD4+T细胞APC/MC/DCTNF-

IL-6IL-1IL-17滑膜炎血管翳软骨破坏骨破坏RA的发病机制关节结构破坏2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论65--细胞免疫RA的病因和发病机制牙周炎吸烟肺部炎症肠道微生态改变2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论66--体液免疫RA的病理2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论67基本病理改变是：滑膜炎（关节）滑膜炎和血管翳关节软骨和骨破坏关节结构破坏2、血管炎（关节外）：

类风湿血管炎

类风湿结节肺间质病变等关节滑膜病理改变2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论68

早期：淋巴细胞和浆细胞浸润性滑膜组织增厚：1~35~10层中期：滑膜明显肥厚绒毛和血管翳的形成骨和软骨炎症（骨水肿）晚期：骨组织的侵蚀破坏关节结构破坏正常滑膜RA滑膜A型滑膜细胞-巨噬细胞样B型滑膜细胞-成纤维样细胞临床表现起病方式：缓慢而隐匿方式起病（多）间歇性关节炎（回纹型风湿症）较急剧起病（少）病情和病程：个体差异（异质性）单发、多发持续缓慢进展多关节炎持续急剧进展多关节炎前趋症状：乏力、低热、全身不适、体重下降等症状2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论69RA的临床分期和病程正常临床前期未分化关节炎（UA）RA2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论70早期RA（<6月）中期RA（6-24月）晚期RA（>24月）有易感基因RF、A-CCP/无关节炎关节炎/不够RA标准临床表现2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论71早期：滑膜炎症状

可逆转后期：关节结构破坏

不可逆转部位和特点：常见部位：腕关节、掌指关节、近端指间关节>膝>跖趾>趾趾>踝>肘

等外周关节少见部位：肩、髋、颈椎寰枢、颞颌多呈对称性、持续性——关节表现临床表现关节疼痛与压痛（T）：是最早/最主要的症状，疼痛伴有压痛关节肿胀（S）：关节腔积液/滑膜增厚或关节周围软组织炎症关节晨僵（MS）：早晨起床后关节及其周围僵硬感，活动后好转持续时间超过1小时意义较大2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论72——关节表现近指关节肿胀2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论73临床表现关节活动受限（AL）：关节活动范围缩小：WR、MCP、PIP关节完全强直：腕关节、肘关节关节畸形（M）：见于晚期患者掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜屈曲畸形；“天鹅颈”样；“钮孔花样”畸形2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论74——关节表现天鹅颈75纽扣花畸形76尺侧偏斜77

“望远镜”手

78关节功能障碍：ACR分级：Ⅰ级；Ⅱ级；Ⅲ级；Ⅳ级

健康评估问卷（HAQ）现在您是否能做到以下几点？无困难有些困难很困难不能做自己穿衣服、包括系鞋带和纽扣0123上床、下床0123端一满杯水送到嘴边0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身体0123蹲下、拾起地上的衣服0123开关水龙头或者（药）瓶塞0123上车、下车012379临床表现2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论80类风湿结节：是RA较特异的皮肤表现是RA活动指标之一部位：关节隆突部及受压部位的皮下，对称分布。如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处。可累及内脏。大小：数毫米至数厘米性质：质硬、无压痛——关节外表现临床表现类风湿血管炎：可出现在任何系统指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡巩膜炎（巩膜软化）亚临床型血管炎心脏表现（受累）：心包炎（UCG检查）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论81——关节外表现临床表现肺表现（受累）：肺间质病变（30%）：HRCT－UIP结节样改变：肺内类风湿结节

（单个或多个）Caplan综合征：尘肺＋RA

大量肺部结节（类风湿性尘肺病）胸膜炎：渗出性肺动脉高压（PAH）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论82——关节外表现临床表现胃肠道表现（受累）：大多与抗风湿药（NSAID）引起胃肠道反应很少由RA疾病本身引起血液系统表现（受累）：BRT：轻中度贫血；血小板增多（提示RA活动）Felty综合征：RA＋脾脏肿大＋中性粒细胞减少；±贫血；±血小板减少；±其它表现肾脏表现（受累）：继发性淀粉样变；NSAIDs肾病；肾小球肾炎；类风湿性血管炎肾损害；膜性肾病2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论83——关节外表现临床表现神经系统表现（受累）：腕管综合征：腕关节病变

压迫正中神经脊髓受压：寰枢关节病变

受压脊髓单神经炎：类风湿血管炎所致干燥综合征（外分泌）：继发性干燥综合征（30~40%）口干、眼干的症状多不明显内分泌表现：桥本氏甲状腺炎（HT）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论84类风湿关节炎系统性类风湿关节炎——关节外表现实验室检查血常规（BRT）：轻至中度贫血RA活动期血小板增高白细胞及分类多正常炎性标志物：血沉（ESR）：升高（疾病活动度指标）C反应蛋白（CRP）：升高（疾病活动度指标）滑膜炎症严重程度的指标2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论85实验室检查自身抗体类风湿因子（RF）：定义：抗IgG分子Fc片段上抗原决定簇抗体分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF与RA疾病活动度相关RF阳性：RA、SLE、pSS、SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（结核、肝炎等）；正常老年人（低滴度）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论86实验室检查自身抗体抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体--ACPA靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白（表位：瓜氨酸）抗环瓜氨酸多肽（抗CCP）：特异性98%，敏感性80%；可出现在关节症状之前5-10年；可预测骨浸蚀抗角质蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论87实验室检查免疫复合物（CIC）和补体（C）：循环免疫复合物（CIC）阳性（70%），尤其是活动期和RF（+）患者血清补体：活动期

升高；血管炎

低补体血症关节滑液：（炎症性）关节液量>3.5ml炎症性关节液（白细胞数2~7.5×109/L）：中性粒细胞、淋巴细胞（T、B）、巨噬细胞（M）、滑膜成纤维细胞（FLS）、DC细胞等2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论88特殊检查分期

X线表现Ⅰ期软组织肿胀、关节端骨质疏松Ⅱ期关节间隙变窄Ⅲ期关节面虫蚀样改变（骨侵蚀）Ⅳ期关节半脱位、纤维性和骨性强直89关节X线（X线、CR、DR）检查：对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要（病变关节：初诊、每年摄1次）手指及腕关节（双手）、跖趾关节

最有价值RAⅠ期：此患者双手X线片显示骨端骨质疏松RAⅡ期：双手第2、3、4、5近端指间关节关节间隙明显狭窄2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论90RAⅢ期：示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变RAⅣ期：双手骨质破坏明显，关节明显变形。双腕关节间隙消失，腕骨相互融合2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论91特殊检查核磁共振显象（MRI）关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（BME）、骨侵蚀早期RA（ERA）诊断最有价值的检查超声（高频US）灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏彩色多普勒血流显像（CDFI）和能量多普勒图（PDUS）：血流分布（血管翳）CT骨侵蚀破坏（最敏感方法）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论92滑膜炎和骨髓炎（箭头）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论93积液骨侵蚀血管翳2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论94RA诊断/分类标准美国风湿病学院（ACR）1987年RA诊断标准：1关节晨僵持续至少1小时（每天）2至小同时有3个关节区软组织肿或积液3腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀4对称性关节炎（以上4项至少持续6周）5类风湿结节6血清类风湿因子（RF）阳性7X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论95有上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏96关节区WRMCPPIPDIPMTPTTP2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论97≥一个关节肿痛由其他疾病解释更合理X线可见典型RA骨侵蚀ACR/EULAR标准评分暂不诊断RA暂不诊断RA诊断RA是是是否否否是RA诊断操作流程2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论98ACR/EULAR

2010

类风湿关节炎诊断标准评价指标说明得分受累关节数受累关节情况得分（0-5分）1个中大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3>10个至少1个为小关节52023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论994个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎注：腕关节属于小关节；除外第1腕掌关节、远端指间关节（DIP）和第1跖趾关节（MTP1）（OA常见受累关节）评价指标得分血清学得分（0-3分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间得分（0-1分）<6周0>6周1急性时相反应物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高12023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论100DiseaseActivityScore28

DAS28欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准

（3变量），简称DAS28-3

DAS28-3=［0.56×(压痛关节数)1/2+0.28×(肿胀关节数)1/2+0.70×In(血沉)］×1.08+0.162023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论101RA疾病活动性判断DAS28

DAS28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估包括：双侧肩关节（n＝2）双侧肘关节（n＝2）双侧腕关节（n＝2）双侧掌指关节（n＝10）双侧近端指间关节（n＝10）双侧膝关节（n＝2）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论102DiseaseActivityScoreIndex

DASandDAS28DASLeveofdiseaseactivityDAS28>3.7High>5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2<1.6Remission<2.6103特殊类型RA回纹型风湿症（复发性风湿症）：

间歇性关节肿胀、疼痛，持续数天/每次，间歇期完全正常血清阴性滑膜炎综合征（缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征，RS3PE）Felty综合征：

类风湿关节炎＋白细胞↓＋脾肿大恶性RA（快速进展型RA）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论104鉴别诊断-1骨关节炎多见于50岁以上受累关节：负重和活动多的关节如膝关节、脊柱、远指和近指关节症状：关节痛轻微，活动时痛加重、可有肿胀和积液ESR正常；RF阴性或低滴度阳性X线示关节边缘呈唇样增生2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论105鉴别诊断-2强直性脊柱炎多见于青年男性中轴关节炎：骶髂关节炎、脊柱关节炎（骨桥形成）外周关节炎：非对称下肢大关节（膝、踝、髋）炎肌腱端炎、前葡萄膜炎有家属史，HLA-B27阳性（>90%），RF阴性2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论106鉴别诊断-3银屑病关节炎多发生于皮肤银屑病之后表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等骶髂关节炎和脊柱炎血清RF阴性系统性红斑狼疮关节病变较RA为轻，一般是非侵蚀性关节外的系统症状较突出血清ANA（+）、抗ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性血清补体，Ig2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论1072023/12/3温医大附二院风湿免疫科108108鉴别诊断-4痛风多见于中老年男性，常呈反复发作好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节通常血尿酸水平增高慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石其他：干燥综合征感染性关节炎（包括结核感染）反应性关节炎2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论109RA治疗原则RA目前不能根治（慢病）治疗目的：减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛、活动受限）防止和减少关节的结构破坏（防止残疾）（长寿+健康=幸福；长寿+残疾=痛苦）治疗原则：早期达标；个体化原则；（终生）密切监测病情2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论110目标治疗（Treat-to-Target）治疗目标：临床缓解或低疾病活动度（DAS

28）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论111其他RA治疗目标：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4个1；ACR20、50、702023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论112缓解标准－1：关节肿胀数≤1个关节压痛数≤1个病人对疾病活动性总体评价≤1分（0-10分）血清CRP≤1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或缓解标准-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplifiedDiseaseActivityIndex,SDAI≤3.3RA治疗措施一般治疗药物治疗非甾体抗炎药改善病情抗风湿药非生物制剂生物制剂糖皮质激素植物药外科手术RA的治疗措施2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论113ETN、IFX、ADA、GLM、TCZ一般性治疗患者教育：可以控制，长期/终生治疗休息：急性期、发热、内脏受累急性期：关节制动/轻微活动恢复期：关节功能锻炼/物理治疗病变关节避免受力去除病因：禁止吸烟、控制牙周炎、控制感染（如肺炎）、调节肠道微生态2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论114非甾体抗炎药（NSAIDs）药理作用：抗炎、镇痛、退热临床价值：是RA不可缺少的抗炎药物用药指征：活动性关节炎（肿胀、疼痛、晨僵）双氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞来昔布布洛芬萘丁美酮特耐针吡罗昔康帖剂2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论115NSAIDs分类非选择性COX抑制剂（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等选择性COX抑制剂（S-NSAID-I）：

抑制COX-2

>>抑制COX-1第一代昔布类：塞来昔布（Celecoxib）第二代昔布类：依托考昔（Etoricoxib）2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论116使用NSAID的注意事项只有一种NSAID足量使用数日至一周后无效才更改为另一种NSAID；避免两种或两种以上NSAID同时使用有消化性溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂或其他NSAID加用质子泵抑制剂（PPI）冠心病、脑血管病患者慎用NSAID，但可用萘普生肾功能不全者应慎用NSAIDs疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论117改善病情抗风湿药

（DMARD）本类药物有控制病情进展（即改善和延缓病情）的作用，故称为“改善病情抗风湿药”（DMARDs）；本类药物起效时间长（1-6月）

“慢作用抗风湿药”2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论118常用的DMARD药物-1甲氨蝶呤（MTX）评价：RA的基础用药、猫定药，首选的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，可终生服用不良反应：MTX中毒

骨髓抑制、肝损害、口炎等。乙肝、妊娠患者禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d开始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分两次口服，4-8周后起效不良反应：少见，胃肠道反应、皮疹等。对磺胺过敏者禁用2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论119常用的DMARD药物-2来氟米特（LEF）：疗效与MTX相当用法：10-20mg/d（不要采用负荷量）不良反应：腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发、白细胞减少、感染等。乙肝、孕妇禁用羟氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后疗效达高峰。不良反应：少见，视网膜毒性、心脏传导阻滞等其他：米诺环素、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酸胺等2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论120生物制剂-1肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂：依那西普：重组可溶性TNF-

受体2融合蛋白英夫利昔单抗（类克）：人鼠嵌合TNF-

单抗阿达木单抗（修美乐）：纯人TNF-

单抗特点：起效快、疗效好；抑制骨破坏作用明显指征：早期RA：疾病有中高度活动中晚期RA：DMARD反应不佳+疾病中高度活动用法：TNF-α拮抗剂＋MTX2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论121生物制剂-2IL-6拮抗剂：Tocilizumab妥珠单抗抗人CD20、CD22单抗利妥昔单抗（Rituximab，美洛华）：抗B细胞，抑制体液免疫反应细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗体：阿巴西普（Abatacepte）IL-1受体拮抗剂：阿那白滞素（Anakinra）生物制剂的作用：抗炎和防止骨破坏2023/12/3内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论122糖皮质激素（GC）用药指征：活动性关节炎（肿、痛）有关节外表现者（如血管炎）DMARD尚未起效时（“桥梁”治疗）用法：控制关节炎：小剂量(≤15mg/d)；疗程？有系统损害或难治性RA患者：泼尼松30-40mg/d，症状控制后递减至小剂量维持关节腔内注射（得宝松）疗效佳，≤3次/年（类固醇晶体性关节炎）2023/12/3内科学2-温医附二院-