产科超声规范化检查及风险防范

产科超声规范化检查及风险防范胎儿超声筛查各级要求（1）一级超声筛查检查内容：主要是评估胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数、胎位。只要求评估胎儿生长参数，不要求检查胎儿畸形。发现或疑似胎儿畸形或有胎儿畸形因素转诊。胎儿超声筛查各级要求（2）二级超声筛查检查内容：颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内肝、胃、肾等脏器的粗略观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。只要求诊断卫生部规定的6大致死性畸形：无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。发现或疑似胎儿畸形或有胎儿畸形因素转诊。胎儿超声筛查各级要求（3）三级超声筛查检查内容：18-24周系统全面结构筛查。主要目的筛查胎儿畸形、生长发育参数评估胎儿大小。四级产前超声检查针对性产科超声检查安全性目前的科学研究结果表明，胎儿产前超声检查是安全的。总体原则是掌握适应症，在规定允许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。按顺序操作边操作边测量边做好记录留好标准切面产科常规切面的观察嘴唇的冠状切面鼻嘴正中切面双侧眼球切面（测量眶内距）观察上下牙槽突测双顶径或双侧侧脑室切面上唇及正中切面眼球眶距及上牙槽突双顶径切面6

双侧耳廓切面7

小脑切面8双侧侧脑室切面颅后窝小脑脉络膜左右耳廓9

脊柱10

胃泡部位横切（测腹围）11

胃及左肾长轴切面12

双肾横切面13 双侧脐动脉夹膀胱出口14

外生殖器及肛门靶环征脊柱脊柱横切面腹部横切、左肾与胃泡切面脐静脉及胆囊右肾及双肾横切面膀胱及双侧脐动脉出口外生殖器及肛门靶环征15 四肢长轴切面（尤其观察远端肢体）16 胎盘位置形态内部回声17 胎盘与脐带连接18 子宫肌层双侧有无大肿块19 宫颈内口下肢上肢四肢切面四肢长轴切面四肢远端20

四腔心21

二三尖瓣血流20

左右室流出道22

三血管（左右肺动脉分叉）23

三血管气管24

主动脉弓25

动脉导管弓26

上下腔静脉27 肺静脉LOA胎儿心脏不标准切面出现异常食道不完全梗阻胎儿整个妊娠期胃泡的观察26周胃泡2.6×0.9cm羊水18.8cm35周5天观察2天,第一天胃泡1.9×0.3cm,

羊水53.8.8cm第二天胃泡1.25×0.9cm半小时后38周第一次胃未显示,半小时后为1.9×0.3cm,

羊水53.8.8cm半小时后胃收缩误为双泡征双泡产科易出现的问题1、不按操作常规和顺序做事2、服务不到位态度不好3、工作时心不在焉4、标准切面不到位5、工作程序颠三倒四6、操作手法不到位7、心脏及四肢肾脏胎盘脐带疾病易漏诊8、正常结构不认识9、不了解胎儿的变化10、检查时间不对11、胎儿易漏诊部位：、全身软组织、颜面部、颈部、远端肢体、先心病、外生殖器等。12、中孕胎儿检查要尽努力看，如有不清，要及时转诊，不要耽误孕妇在最佳检查时间。报告单姓名、性别、年龄、临床诊1

查对不严断错误2

数字错误3

小数点错误4 出现错别字5 描述不清6 诊断与描述不相符7 诊断不确切8 建议不适合漏诊后怎么办？1、报告科主任 科主任报告医务科2、搜集病例的所有资料复印留用3、了解此病例的特殊情况及不可抗拒的因素（知己知彼

百战不殆）4、搜集有关此现象超声有可能漏诊的证据（包括了书籍及杂志等）。5、借助第三者的力量，尽量在纠纷发生前做工作（如病人信赖的人、医院、亲戚或其他人），将超声不是万能的这些信息转达给她或她的家属。6、与临床医生沟通，让他们为超声说话铺垫。7、不要与当事者直接联系并发生冲突（保护当事人）8、其他医院的同行不要添油加醋乱说话，尽量要让同行大事化小，小事化了，也许这也是给自己留后路。9、通过以上的努力均不能解决，最后一招走法律途径，准备打官司。10、上庭前可以上网或电话咨询相关的人员，了解相关的事宜，做到心中有数，等待法庭传唤。11、平常我们看到有利于打官司的文章及书籍时将其复印（包括封面）留存。颜面部容易漏诊的病例小唇裂、嘴角裂、面横裂、面斜裂、耳廓异常、远侧段的软组织肿块、小下颌等。头颅容易漏诊的部位小头畸形、小的颅骨缺如、晚期的颅内出血、头顶部的异常、室管膜下囊肿、较小的肿瘤。脊柱隐性脊柱裂、椎体异常（半椎体、椎体融合、蝴蝶椎等）超声怎么尽量的减少漏诊1、胎儿脊柱的正常生理弯度是否异常2、脊柱骨化中心的排列是否紊乱、椎板是否缺如、椎管是否开放。3、背部皮肤是否连续，是否有囊状物突出。4、脊髓圆锥是否下移、4、5腰椎处的膨大蛛网膜下腔是否消失或变小四肢异常的病例左前臂短缩婴儿第一次超声时间孕32周第二次超声时间为37周，此次报告单上有描述因羊水少胎儿显示不满意。鉴定病人败诉。因为第一次检查过了最佳检查时间。24周左右超声检查没发现，40周已见红检查发现一侧手掌缺如，孕妇第二胎临产，晚上9:00多送到我科，后引产。7个月彩超未发现异常，足月后早破水检查发现异常转来我科，四个肢体三个远端均未见，唯一一个远端有水肿样改变，后引产。多胎可能出现的异常例一2005年我院一孕妇孕7个月以前均诊断为双胎，后回她的家乡超声（三家）均诊断为三胎，后回我院，仍然诊断为双胎，手术时进行了摄像。例二某法院离奇的丢子官司某孕妇在两个医院超声均诊断为双胎，她到第三家医院生产为一胎，所以为此打起了官司。最后法官认为超声虽说是一个科学的检查手段，但其检查结果毕竟与仪器的精密度、孕妇的本身情况、检查者的技术及责任心有关，不能因为超声就认为自己怀的胎儿是双胎，因证据不足而败诉。几个心脏异常的漏诊病例例一心内膜垫缺损胎儿出生。孕27周6四维彩超。因羊水多从浏阳来我院超声，出生后在省儿童医院心脏彩超诊断。漏诊的完全型心内膜垫缺损例二病例2010年出生新生儿，完全型大动脉转位。孕23周5天在湖南省妇幼保健院做四维彩超也是系统筛查33周、36周也在湖南省妇幼保健院做一般彩超均未发现胎儿心脏异常。出生后明显发绀转儿童医院，超声诊断完全型大动脉转位，VSD.转附二院胸外科医师让其回家暂不手术，家属将小孩送上海做第一期手术，手术费用20多万。回家后来医院投诉，要求赔偿。协商不成，我们要求走法律途径。家属将我们院告到开福区法院。家属要求做司法鉴定此案到了同济医科大学的司法鉴定中心。此病人的23周超声报告及图片33、36周四腔心婴儿司法鉴定会诊意见病历及B超图片已阅完全型大动脉转位是宫内较难诊断的先天性心脏病病种之一，故国家未列入产前超声诊断，即负完全责任的病种之列。完全型肺静脉异位引流漏诊宫内在同一家医院做3次筛查未发现。出生后发绀，附三院诊断住院患方要求医院垫付10万元医疗费用，医院没有办法垫付了5万元，后来婴儿死亡，这案子在长沙市医学会鉴定，鉴定结果检查不仔细。外生殖器声像改变病例孕31周在省妇幼超声科诊断外生殖器声像改变。正常男孩外生殖器33周再一次复查超声，超声诊断与上一次一样。病人选择引产，住省妇幼引产，手术顺利，胎儿出生后，助产士看了一眼尸体，写上外观无明显畸形；尸体弃之。出院诊断也写上胎儿外观无明显畸形。病人回家后左看也不对，又看还是不对，怎么我毛毛不好引产，又无明显畸形咧？然后家属来了6个人到妇幼保健院讨说法，我家毛毛无畸形你们将他引掉了，我老婆在家以泪洗面，想不通，要求赔偿20万。医疗科将病例一看，超声诊断没错，产前诊断中心签字发出的报告也没错。错应该在那里？首先产房助产士，根本没仔细看，也不知道外生殖器声像改变是啥？然后写上外观无明显异常，碰上糊涂的临床医师，也照葫芦画瓢。这种病人在入院时就应该，明白的签好字，此胎儿引产有可能无异常，自己应该承担这种风险。胎儿出生后哪怕无明显异常也要不明确的写。另一例40周在岳阳发现外生殖器与正常不一样，转到我科，看了一天，几乎要放弃，看到外生殖器确实与正常不一样，然后病人选择放弃，回岳阳引产。引产后助产士也说没问题，超声医师将外科医师叫来看，给病人说阴茎还是短了一些。看到尿道外口没，说找不到。其他病例原告认为医院未尽到告知义务，错误诊断，误导了原告，侵害了原告的优生选择权，要求被告赔偿经济损失费2万元，精神损失费3万元。法院认为目前的技术不可