健康评估教学课件第3章常见症状评估

健康评估教学课件第3章常见症状评估主要讲解内容发热疼痛水肿咳嗽与咳痰咯血呼吸困难发绀心悸恶心与呕吐呕血与黑便便血腹泻便秘抽搐与惊厥意识障碍本章导读症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉健康状况的主观资料是症状，主要的症状既是评估健康的重要依据，也是反映健康状态的重要指标对临床常见症状进行全面、系统、科学的评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾病的相互关系，是作好护理评估、明确护理诊断、制定护理措施的重要依据第一节发热了解正常人体温及其生理变异熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关的护理诊断掌握发热的概念、临床表现与护理评估重点1.正常体温正常成人口腔温度一般为36.2~37.2℃，直肠温度一般比口腔温度高0.5℃，腋窝温度比口腔低0.2~0.5℃。正常体温在不同个体间稍有差异，且受昼夜、年龄、性别、运动及机体内外环境等机体内外环境的影响稍有波动，但24h内正常波动范围不超过1℃2.病因感染性发热非感染性发热3.发病机制致热源性发热非致热源性发热4.临床表现1234发热的临床分度热期发热过程热型5.护理评估要点发热的程度、热期和热型评估发热程度、热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及运动、情绪和环境因素对体温的影响发热对患者的影响皮肤与循环系统检查诊断、治疗与护理经过重点为是否用药，是否采用物理降温措施及其方法与疗效。伴随症状6.护理诊断体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不足有关营养失调、低于机体需要量与代谢率增高及营养摄入不足有关口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有关潜在并发症惊厥、意识障碍第二节疼痛了解疼痛的发生机制熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关的护理诊断掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的重点1.病因（一）头痛的病因颅骨病变、颅外病变和全身性疾病（二）胸痛的病因胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和纵膈疾病（三）腹痛的病因急性腹痛与慢性腹痛2.发生机制刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器，使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区，引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情绪反应3.分类①皮肤痛②内脏痛③牵涉痛④躯体痛⑤神经痛4.临床表现

5.护理评估要点①疼痛的特点

②体格检查

③辅助检查

6.护理诊断疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有关；与心肌缺血、缺氧有关等。睡眠型态紊乱：与疼痛有关焦虑：与疼痛迁延不愈有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。潜在并发症：休克、心律失常第三节水肿了解水肿的发生机制熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现，局部性水肿的临床表现掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的护理评估要点以及相关护理诊断1.发生机制正常人血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持体液分布的动态平衡，任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿2.病因与临床表现（一）全身性水肿①心源性水肿②肾源性水肿③肝源性水肿④营养不良性水肿⑤其它原因的全身性水肿肾源性水肿和心源性水肿的区别2.病因与临床表现（二）局部性水肿①静脉阻塞性水肿

②炎症性水肿③淋巴性水肿④血管神经性水肿3.护理评估要点有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因及诱因水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有无全身不良反应4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评计每日钠水是否平衡，记录液体出入量5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿4.护理诊断体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏疾病所致钠水潴留有关活动无耐力与胸腹腔积液所致呼吸困难有关，与右心衰竭有关有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良有关潜在并发症急性肺水肿第四节咳嗽与咳痰了解咳嗽与咳痰的发生机制熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关的护理诊断掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊要点1.病因呼吸系统疾病心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽胸膜疾病全身感染2.发生机制咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃和坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽3.临床表现咳嗽的时间咳嗽的性质咳嗽的音色谈的性质和量4.护理评估要点咳嗽的病史咳嗽的特点咳痰的特点咳痰伴随症状咳嗽咳痰的身心反应5.护理诊断清理呼吸道无效与痰液黏稠有关，与咳嗽无力有关睡眠型态紊乱，睡眠剥夺#与夜间频繁咳嗽有关知识缺乏缺乏吸烟对健康危害方面的知识潜在并发症自发性气胸有窒息危险与呼吸道分泌物阻塞大气道有关第五节咯血了解咯血的发生机制熟悉咯血的病因及与咯血相关的护理诊断掌握咯血定义、临床表现与问诊要点1.病因与发生机制肺部疾病心血管疾病其它支气管疾病①②④③2.临床表现

①发病年龄②咳血量③颜色和性状④伴随症状咯血与呕血的区别3.护理评估要点

①病史②出血方式③咳血量④伴随症状⑤心理反应⑥并发症4.护理诊断有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关焦虑：与咯血不止及对检查结果不安有关有感染危险：与血液潴留支气管有关恐惧：与大量咯血有关体液不足：与大量咯血所致循环血量不足相关潜在并发症：肺不张、窒息、失血性休克、继发感染第六节呼吸困难了解呼吸困难的病因熟悉与呼吸困难相关的护理诊断掌握呼吸困难的概念、发生机制与临床表现及问诊要点1.病因①肺源性呼吸困难②心源性呼吸困难③中毒性呼吸困难④神经精神性呼吸困难⑤血源性呼吸困难2.发生机制及临床表现肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合型呼吸困哪呼气性呼吸困难：左心衰竭与右心衰竭中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难3.护理评估要点病史呼吸困难发生的速度及时间呼吸困难时的呼吸状态伴随症状呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系身心反应4.护理诊断低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关，心肺功能不全有关活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关语言沟通障碍：与严重喘息有关，与辅助呼吸有关恐惧：与严重呼吸困难的心理情绪变化有关4.护理诊断气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等所致有效肺组织减少、肺弹性减退有关自理能力缺陷：与呼吸困难有关第七节发绀了解发绀的发生机制熟悉与发绀相关的护理诊断掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点1.发生机制血液中还原血红蛋白绝对量增多，当毛细血管内血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，即可出现发绀，与还原血红蛋白与氧合血红蛋白的比例无关。。严重贫血患者(血红蛋白量低于60g/L)，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。当高铁血红蛋白量超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L时，即可出现发绀2.病因与临床表现血液中还原血红蛋白增多：中心性发绀、周围性发绀和混合性发绀血液中含有异常血红蛋白衍生物：高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白症3.护理评估要点

伴随症状及程度生命征象发绀的形态发绀的病史②①④③4.护理诊断活动无耐力：与心肺功能不全，还原血红蛋白增多以致氧的供应失衡有关低效性呼吸型态：与呼吸系统疾病所至肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关焦虑或恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关潜在并发症：意识障碍第八节心悸了解心悸的发生机制熟悉与心悸相关的护理诊断掌握心悸的概念、病因与临床表现及问诊要点1.发生机制心悸的发生机制尚未完全明了。，常因心动过速、期前收缩所致心率、心搏出量改变、心律失常有关，如心动过速、心脏收缩力增强等；并受精神因素、注意力的影响、心律失常出现的急缓及存在的时间长短有关。2.病因与临床表现心脏搏动增强：生理性心悸与病理性心悸心律失常：心动过速、心动过缓和心律不齐。心脏神经官能症3.护理评估要点①病史②心悸发生的特点③伴随症状④心悸的身体反应⑤心悸的心理反应4.护理诊断恐惧：与心悸发作时情绪紧张有关活动无耐力：与心悸发作所致不适有关潜在并发症：心力衰竭第九节恶心与呕吐了解恶心与呕吐的发生机制熟悉恶心与呕吐的病因及与恶心与呕吐相关的护理诊断掌握恶心与呕吐的概念、临床表现与问诊要点1.病因反射性呕吐：消化系统疾病、前庭功能障碍性呕吐和其它疾病系统中枢性呕吐：颅内压增高、全身系统疾病、药物或化学毒物和精神性呕吐2.发生机制呕吐是一种复杂的反射过程。由消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器触发带或大脑皮质引起传入冲动，经传入神经（迷走神经、交感神经、舌咽神经及其他神经的感觉纤维）将冲动传至呕吐中枢（反射性呕吐中枢和中枢性呕吐中枢），并有传出神经（迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经）将呕吐信号传至各效应器，引起呕吐3.临床表现

①恶心②呕吐4.护理评估要点①病史

②呕吐的特点③呕吐的伴随症状④呕吐的身体反应

5.护理诊断.恶心：与胃炎有关，与急性肝炎有关等。营养失调，低于机体需要量：与长期呕吐和食物摄入量不足有关体液不足：与呕吐引起体液丢失过多或水摄入量减少有关。潜在并发症：窒息舒适的改变，恶心和呕吐：与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关等第十节呕血与黑便了解呕血与黑便的病因与发生机制熟悉与呕血黑便相关的护理诊断掌握呕血与黑便的概念、临床表现与问诊要点1.病因①消化系统疾病③急性传染病

④其它

②血液病2.临床表现

①呕血与黑粪②失血性休克③发热④血液学改变3.护理评估要点病因与诱因确定是否为上消化道出血出血量的判断出血部位出血是否停止监测生命征象心理反应4.护理诊断组织灌注量改变与上消化道出血所致血容量减少有关恐惧与急性上消化道大量出血有关活动无耐力与上消化出血所致贫血有关知识缺乏缺乏有关出血病因及防治知识潜在并发症休克、急性肾衰竭有误吸的危险与呕吐物误吸入肺内有关第十一节便血了解便血的病因熟悉与便血相关的护理诊断掌握便血的概念、临床表现与问诊要点1.病因

①上消化道疾病②下消化道疾病③全身性疾病3.护理评估要点确定是否为便血病因与诱因便血的颜色及量便血方式伴随症状患者身心反应2.临床表现4.护理诊断活动无耐力：与便血所致贫血有关组织灌注量改变：与便血所致血容量不足有关有皮肤完整性受损的危险：与排泄物刺激肛门周围皮肤有关焦虑：与长期便血未能确诊有关潜在并发症：休克第十二节腹泻了解腹泻的病因熟悉腹泻的发生机制及与腹泻相关的护理诊断掌握腹泻的概念、临床表现与问诊要点1.病因②慢性腹泻①急性腹泻2.发生机制①分泌性腹泻②渗出性腹泻③高渗性腹泻④动力性腹泻⑤吸收不良性腹泻3.临床表现

①起病及病程②腹泻与腹痛的关系③腹泻次数及粪便性质4.护理评估要点腹泻的病史、原因及诱因腹泻程度及排便状况伴随症状患者的一般生命状态及心理反应5.护理诊断腹泻：与肠道感染、胰腺炎等所致的胃肠功能紊乱有关体液不足、有体液不足的危险：与腹泻所致体液丢失过多有关营养失调：低于机体需要量的危险#与长期性腹泻有关有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激肛周有关5.护理诊断疲乏：与水、电解质平衡紊乱有关潜在并发症：休克第十三节便秘了解便秘的发生机制熟悉与便秘相关的护理诊断掌握便秘的概念、病因、临床表现与问诊要点1.病因

①功能性便秘②气质性便秘2.发病机制3.临床表现基本临床表现：排便次数减少，粪便干结、排便困难，排出粪便坚硬如羊粪，排便时可伴左下腹痉挛性疼痛与下坠感，于此处常可触及条块状物，便秘严重者可加重或诱发痔疮或肛裂出血慢性便秘患者，多发生于老年人，表现为口苦、食欲减退、腹胀、头痛、头晕及疲乏等3.临床表现急性便秘可有原发病的临床表现，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，见于各种原因的肠梗阻4.护理评估要点询问患者排便状况确定是否便秘便秘发生的原因及诱因伴随症状便秘的身心反应5.护理诊断①便秘②组织完整性受损③疼痛④知识缺乏第十四节黄疸了解胆红素的正常代谢熟悉黄疸的病因与发生机制及与黄疸相关的护理诊断掌握黄疸的概念、临床表现与问诊要点1.胆黄素的正常代谢胆红素的来源胆红素的运输胆红素的摄取、运载、酯化和排泄胆红素的肝肠循环2.病因与发生机制溶血性黄疸

肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸123①②③3.临床表现溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸①②③4.护理评估要点①确定是否有黄疸②病因及黄疸特点③皮肤色泽及粪尿颜色改变④伴随症状⑤黄疸的身心反应5.护理诊断自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关舒适的改变，皮肤瘙痒：与胆汁淤积有关有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积所致皮肤瘙痒有关焦虑：与皮肤严重黄染及创伤性病因检查有关睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关身体意象紊乱与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关第十五节抽搐和惊厥了解抽搐与惊厥的病因与发生机制熟悉与抽搐惊厥相关的护理诊断掌握抽搐与惊厥的概念、临床表现与问诊要点1.病因与发生机制

①脑部疾病②全身性疾病③神经官能症2.临床表现①全身性抽搐②局限性抽搐3.护理评估要点有无抽搐与惊厥相关病史及精神刺激、高热、缺氧、疲劳、情绪波动或噪声及光等外界刺激有关。发作的严重程度伴随症状发作时的身心反应4.护理诊断有外伤的危险：与惊厥发作意识丧失所致跌伤或舌咬伤有关完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关有窒息的危险：与惊厥发作所致呼吸道分泌物堵塞或误吸有关；与抽搐与惊厥发作舌后坠堵塞呼吸道有关4.护理诊断体温过高：与短时间内惊厥频繁发作有关家庭应对无效：与处理突发惊厥无能力有关恐惧：与不可预知的惊厥发作及发作后困窘有关照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性等有关第十六节意识障碍了解意识障碍的发生机制熟悉意识障碍的病因及与意识障碍相关的护理诊断掌握意识障碍的概念、临床表现与问诊要点1.病因①感染性因素②非感染性因素2.发生机制识是人对自身及外界环境进行认识及作出适宜反应的基础。人的意识活动由意识内容及其“开关”系