重症监护治疗和复苏

重症监护治疗和复苏1ICU概况19世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源1923年dandy在hopkins医院建立神经外科病房，将较危重的病人得到集中管理。二次大战前，dandy和cushing建立起第一个24小时管理的术后恢复病房，1950年前后由麻醉科医师向外科专业作了推广3ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理在1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹病例，多死于呼吸衰竭。在内科医生和麻醉医生的共同努力下，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降1958年，Zbsen及Kvittingen报道了259例此类病人加强监护和治疗的经验，又进一步提高了人们对ICU重要性的认识，并开始在临床上推广应用。在英国，50年代初，曾建立许多呼吸重症监护治疗病房(RICU)，它主要是为继发于神经疾病的慢性呼吸衰竭的病人提供呼吸支持而设立的。

4在美国，对危重病人加强监护和治疗的发展很快。例如，麻省总医院的RICU于1961年开放后，一年内就治疗400例病人。

5到60年代，由于临床的需要，分科愈益细致，危重病人亦不断增加，加之电子工业的飞速发展，以及监护仪器和新诊断设备的问世。外科危重病：SICU冠心病重症监护治疗病房：CCU呼吸重症监护病房：RICU6中国ICU准生证78ICU区别与普通病房的特点收治重要脏器功能不全的危重病人；可以对病人进行连续、动态、全面的监测，早发现，早处理；具有最先进的诊治手段；ICU医生和专科医生协同诊治。9SICU的收治适应症各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或者特殊设备来支持其功能者；严重的水电解质平衡紊乱酸碱平衡失调者；麻醉手术意外、心肺复苏后的病人，严重的代谢障碍和内分泌系统急症，如甲亢危象、高渗性昏迷等。10严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能的病人；11有可能或者已经呼吸衰竭的病人，需要严密监测呼吸功能、或者需要机械通气支持的患者12CRRT肠内营养PICC机械通气急性心功能衰竭呼吸衰竭胃肠功能衰竭DIC急性肾功能衰竭成功抢救五脏器功能衰竭病人13单个或者是多个脏器功能不全的病人14呼吸功能的监测和治疗15呼吸功能监测基本监测：呼吸频率、呼吸运动、呼吸音、四肢末梢循环等等。肺容量监测：肺通气功能监测肺通气量测定：弥散功能监测16肺容量监测潮气量（VT)：潮气容积（tidalvolume，VT）指每一次平静呼吸时吸入或呼出的气量。成人正常值为400～500ml。潮气容积受体内代谢率、运动、情绪变化的影响可增大或减少。补吸气量(IRV)

：补吸气容积（inspiratoryreservevolume，RV）为平静吸气后再用力吸气所能吸入的最大气量。正常值：男性约2160ml；女性约1500ml。反映呼吸肌力和肺、胸弹性。补呼气量(ERV)：平静呼气后再用力呼气所能呼出的最大气量。正常值：男性约910ml；女性约560ml。反映肺、胸弹性和呼吸肌力。残气量（RV)肺活量(VC)：肺活量（vitalcapacity，ＶＣ）深吸气后作最大呼气所呼出的气量，即等于深吸气量加补呼气容积。正常值：男性约3570ml；女性约2440ml。反映胸廓活动及肺、胸弹性。因肺活量与性别、年龄等生理因素有相关关系、判断时应以实测值占预计值的百分比为标准，正常为100±20％，低于80％为减少，肺活量明显减低为限制性通气功能障碍的特点。1718肺通气量测定每分钟通气量（minuteventilation，VE）指在静息状态下每分钟吸入或呼出的气体总量。男性约6.6L；女性约5.0L。超过10L为通气过度，低于3L表示通气不足。每分钟通气量中能进入肺泡的气量才能进行气体交换又称肺泡通气量（VA），是有效通气量；只存在于细支气管以上的气量不参与气体交换的部分气量称死腔气量（VD），正常约150ml。故每分钟肺泡通气量（有效通气量）=（潮气容积-死腔气量）×呼吸频率（次/分）。呼吸愈速则有效通气量越小。19最大通气量（maximumvoluntaryventilation，MVV）在限定时间内（一般采用15秒）以最快的速度及最大的幅度进行呼吸的气量，通常以一分钟计算。一般是以实测值占预计值的百分比作为判断指标，低于80％为减少，凡影响气道、肺及胸廓的病变均可使其降低，其中以气道阻塞降低最为明显，故为阻塞性通气功能障碍的特点。20用力肺活量（forcedexpiratoryvolume，FEV）根据用力呼气所得曲线上，可计算出不同时间所呼出的气量及占用力肺活量的百分比。如1秒、2秒、3秒的用力呼气容积即FEV1、FEV2、FEV3等，以FEV1最有意义。FEV1正常值：男性约3719±117ml；女性约2314±48ml。FEV1、FEV2、FEV3百分比分别为83％、96％、99％。正常人FEV1一般大小80％，基本能在3秒钟全部呼出。阻塞性通气障碍时呼出时间延长，而限制性通气障碍时则往往提前呼完。21弥散（diffusion）：是指肺泡与毛细血管中的氧和二氧化碳，通过肺泡-毛细血管膜进行气体交换的过程。肺的弥散能力(DL)：在单位时间与单位压力差条件下所能转移的气体量。弥散功能障碍通常见于肺气肿及其他肺组织病变(肺炎、肺水肿、气胸），弥漫性肺间质纤维化等疾病。临床上当肺部病变产生弥散功能障碍时，常同时有明显的通气/血流比例失调，其后果均导致缺氧。22血液气体监测动脉血氧分压（PaO2)脉搏血氧饱和度（SpO2)经皮氧分压（PtcO2)动脉血二氧化碳分压（PaCO2)呼气末二氧化碳分压（PETCO2):肺泡内的二氧化碳分压，间接反应PaCO2水平。23呼吸治疗氧疗：吸入不同浓度的氧，达到缓解或纠正低氧血症。胸部物理疗法：机械通气：24血液动力学监测25无创血流动力学监测心率心电图动脉压心排量和心功能监测心阻抗血流图（ICG)超声心动图（UCG）多普勒心排量监测2627创伤性血流动力学监测：中心静脉压动脉压肺动脉压和肺毛细血管压心排量的测定混合静脉血氧饱和度监测28中心静脉压（CVP）代表右心前负荷，受血容量、静脉回心血量、右室排血能力、静脉血管张力、胸腔或心包内压力等因素影响。在反应全身血容量以及心功能方面比动脉压要早。

BP↓,CVP↓，——血容量不足

BP↓,CVP↑，——心功能不全或静脉血管过度收缩，肺循环阻力增加；CVP﹥20cmH2O,提示充血性心衰存在。29漂浮导管示意30漂浮导管（Swan-gane)操作方法：经颈静脉、锁骨下静脉穿刺后将导管经静脉送入，依据导管的深度或者是不同部位产生的压力曲线来判断导管所在的位置，当导管进入右心房后，用空气1.25ml将气囊充气，导管即能随血流进入右心室、肺动脉、肺微动脉。31肺动脉压通过漂浮导管可以测得一系列的数据：右心房压（RAP）右心室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（PCWP）32漂浮导管示意33漂浮导管的临床意义弥补了CVP的不足，可以最接近的反映左心功能的情况，预防肺水肿，指导正确的液体治疗。34心排量的测定心输出量(Cardiacoutput，CO)、心指数(cardiacindex，CI)和体循环阻力(systemicvascularresistance，SVR)。CO＝每搏输出量(SV)×心率CI＝CO／体表面积(BSA)。SVR=[MAP(平均动脉压)一CVP]×80／CO。通常在休克的状况下CO升高，在部分感染性休克的病人CO降低。35混合静脉血氧饱和度相关因素：心输出量静脉血氧分压血红蛋白含量肌体氧耗的变化36所有监测指标必须是个体化、连续性，切忌机械的、孤立的看待。37复苏38电线工进行例行检查时，碰到了一根活的高压线，立刻被电击得不省人事。在附近工作的工人马上跑过来抢救。画面上是最先跑过来爬上电线杆的工人汤普逊。他发现赞比安已经窒息，马上用口对口的方法进行人工呼吸抢救。随后的工人上来一起把赞比安救落到地面，送往医院，终于从死神里夺回了赞比安的生命。

3940复苏的概念因急性原因导致的临床死亡在一定条件下是可逆的，为使心跳、呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏。（cardiopulmonaryresuscitation,CPR)。心肺复苏成功的关键不仅仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，而且只有使得脑功能恢复正常方能称为完全复苏。故把逆转临床死亡的过程称为心脑肺复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)41心跳骤停（cardiacarrest)：指心脏因急性一过性的原因突然终止搏血，导致循环和呼吸停顿的“临床死亡状态”。42病因原发性：冠状动脉缺血、药物不良反应、触电、麻醉药物过量、牵拉内脏引起的迷走神经反射、高钾血症。继发性：肺泡缺氧（肺水肿、气胸、吸入氧浓度过低的气体）、气道梗阻、呼吸停顿。43安全时限心跳骤停后大脑尚未出现不可逆损伤的时间

五分钟44诊断原来清醒的病人神智突然丧失；摸不到大动脉搏动（颈动脉或股动脉），测不到血压，心音消失；自主呼吸在挣扎样叹息后停止；瞳孔散大，对光反射消失；以上情况出现后，切忌反复证实“临床死亡”，应立即开始CRP。4525岁的男性重症肌无力病人46

初期复苏（BasiclifesupportBLS）后期复苏（AdvancedlifesupportALS）

复苏后治疗（postresuscitationtreatmentPRT)47初期复苏ABCA气道通畅B有效的人工呼吸C有效的人工循环48Ａ——畅通呼吸道（Airway）

迅速检查口腔有无异物，如呕吐物、假牙等，立即予以清除；异物清除后或经检查确信无异物后，为确保呼吸道通畅，一手置于前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌），使病人的口腔轴与气道成一直线这样既避免了舌根向后盖住气管口，又为气管插管准备了条件。49紧急环甲膜切开术50

Ｂ——呼吸支持（Breathing）呼吸道畅通后可采用口对口人工呼吸或放置口腔通气管后用简易呼吸器进行人工呼吸。口对口呼气时，一手将病人的下颌角拨向下，使他的口部张开，用另一按病人前额的手的大拇指和食指捏紧病人的鼻孔，防止吹气时漏气。抢救者深吸一口气，将口部包绕病人口部，徐缓而均匀地将气呼入病人口中，约需1.5～2秒，然后离开口部接触，放松捏鼻的手，再度吸入新鲜空气，呼气。大约每5秒吹气一次。51简易人工呼吸器机械通气52

Ｃ——循环支持（Circulation）

用右手食、中二指触摸右季肋弓下缘并滑向剑突，再从剑突基部向上放置两横指，将另一手掌根紧挨这两指的头侧置于胸骨上，手指翘起不接触胸壁，然后将右手掌根部压在左手背上，手指亦翘起。抢救人员站或跪在伤病员的右侧，双臂伸直，肘部不能弯曲，用双肩及上身的体重垂直按压病人胸骨，按压深度约3～5cm，按压频率为100次／分，放松时手掌不能离开胸壁。胸外心脏按压必须保持平衡，不间断，胸骨下压时间及放松时间各占50％5354心肺复苏术单人抢救：先吹气两次，然后按压15次，加入2次人工呼吸，交替进行；双人抢救：一人进行口对口人工呼吸，另一人进行胸外按压，先口对口吹气一次，然后胸外按压５次，交替进行。呼气时应暂停按压.

552005年CRP指南美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ICLOR)在循证医学的基础上制定了新的心肺复苏指南，在2005年12月13日的Circulation上刊出。将心脏按压与通气比由15：2改为为30：2；通气时间有2秒改为1秒，目的是为了减少中断按压的时间，增加每分钟按压次数。指南还建议2次通气时间应控制在10秒以内，有研究显示目前临床上用于两次通气的平均时间为16秒。562010达拉斯共识

国际复苏联合会(ILCOR)和美国心脏学会（AHA）共同举办：2010年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会2010年2月1日～6日对2005年到2010年5年间研究实践作一科学总结

《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》于10月刊登于《循环》5758一、2010版CPR最主要改动1、心肺复苏程序变化（新生儿除外）：

C-A-B代替A-B-C2、建议未经专业医疗培训的民众施行：单纯胸外按压的心肺复苏59救？怎么救？“没救！”大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏60无人施救的原因多方面其中A-B-C程序可能是较大障碍。

于学忠教授说：“如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏”。（中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科主任）－－10月2710版CPR摘要中国研讨会61非专业施救者进行单纯胸外按压的心肺复苏单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，或略有增加单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏62（一）单人施救步骤（CAB）判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫识别：不呼吸或仅仅是喘息63无意识立即胸外心脏按压30次,同时启动急救系统,请旁人帮助64请人帮助拨打急救电话,请人取体外自动除颤仪AED65然后打开气道，“不用一听二看三感觉来判断呼吸”66人工呼吸２次，开始３０：２ＣＰＲ

67（二）BLS的数据变化（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的胸部前后径的1/3或1/2

改为“至少胸部前后径的1/3，大多数婴儿大约

4cm，儿童大约5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（单人30：2，双人15：2）

68（三）BLS其他注意事项1、进一步强调实施高质量的心肺复苏：

1）按压速率至少为每分钟100次

2）按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）

3）保证每次按压后胸部回弹

4）尽可能减少胸外按压的中断

5）避免过度通气692、取消“看、听和感觉呼吸”3、不再强调脉搏检查：如果在10秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，开始胸外按压。要确定是否有脉搏可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。70后期复苏（AdvancedlifesupportALS）监测电除颤药物治疗71监测心电图血压血氧饱和度动脉血气尿量中心静脉压722005年CRP指南对于室颤治疗尽可能在有效的CRP后，只用一次电击治疗。73总结CPR的变化1、转变观念：CAB代替ABC2、非专业施救者的单纯胸外按压3、高质量的心肺复苏4、早除颤（心脏原因致心脏骤停者）5、监测呼出二氧化碳6、早施亚低温7、综合的心脏骤停后治疗74复苏药物

肾上腺素：最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用，适用于各种类型的心跳骤停。推荐剂量，首剂肾上腺素１mg静注，无效时５分钟后重复相同剂量。阿托品：具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导。在复苏中主要用于心脏停搏和电机械分离。剂量：0.5mg经静脉注射或稀释后气管内给药。５分钟后可重复同等剂量。异丙肾上腺素：兴奋β肾上腺素受体，增快心率，增加心肌收缩力。75新的用药方案阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。

76复苏药物利多卡因：为治疗室性心律失常的首选药，它通过抑制心肌缺血部位的传导性，改善正常心肌区域的传导性，使室颤阈值提高，心室不应期的不均匀性降低，且对血流动力学影响小。剂量：1-2mg/kg体重，静注或气管内给药，继以1-4mg/分静滴维持。溴苄胺：为溴苯季胺化合物，可明显提高室颤阈值，剂量：5～10mg/kg体重，静注，继而行电除颤，如