物理诊断-发热

病症诊断第一章常见病症内科教研室张雄12/3/20231病症：是指患者主观感受到的异常或不适。体征：是指医师客观检查到的病态表现。12/3/20232病症和体征是疾病造成机体功能障碍或器质性变化的临床表现，是诊断疾病或鉴别诊断的重要线索和依据，也是反映病情的重要指标之一。12/3/20233发热

(Fever)

12/3/2023412/3/20235一、概述－－体温调节

正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。12/3/20236正常体温与生理变异正常人一般为口温：36.3－37.2℃

肛温：36.5－37.7℃

腋温：36－37℃

一昼夜上下波动不超过1℃。12/3/20237体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。当机体在致热源作用下使体温“调定点〞〔setpoint)上移而引进调节性体温升高〔超过0.5℃,或24小时超过1℃〕，称为发热〔fever),体温一般很少超过41℃。定义12/3/20238如“调定点〞未发生移动，而是由于体温调节障碍〔如脑出血〕、散热障碍〔皮肤鱼鳞病〕以及产热器官功能异常〔甲亢〕等，体温调节中枢不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高，称为过热(hyperthermia)，体温可超过41℃。12/3/20239某些生理情况下，也可以出现体温升高，称为生理性体温升高。通常，临床上把体温超过正常水平统称为发热。12/3/202310二、发生机制

1、致热源性

(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体〔细菌病毒真菌〕炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等通过血脑屏障通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)←←调定点上移寒战皮肤血管收缩产热散热体温12/3/2023112、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等12/3/20231212/3/202313三、病因与临床分类1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等它们引起一些常见的疾病〔见课本表1-1〕。12/3/202314无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反响：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、严重脱水。皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞病。体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。2.非感染性发热12/3/2023153.不明原因发热临床上有局部病例，发热时间超过2-3周，体温在38.3℃以上，经过完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者，称为不明原因发热〔FUO〕。12/3/202316四、临床表现正常人体体温相对恒定，不同个体存在个体差异。儿童高于成人，老年人偏低；下午体温较高；运动后、进食后稍高；女性月经前、妊娠期体温升高0.5℃以上.12/3/20231712/3/202318四、临床表现1.发热的分度低热37.5~38℃中等度热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上12/3/202319人体体温〔体温调节中枢障碍患者除外〕是否可以进一步升高呢？常用水银体温计最高温度是多少？12/3/202320热限及其意义：在发热动物的实验中发现，致热原静脉注射引起的发热效应，在一定范围内呈量效依赖关系，但到达一定水平后，再增加致热原剂量，发热效应却不再增加，体温上升被限定于一定高度〔一般极少超过42℃〕，这种现象被称为热限。12/3/202321热限的临床意义它是机体对调节性体温升高的自我限制，防止体温无限上升而危及生命，是十分重要的自稳调节。12/3/2023222.发热的临床过程及特点〔1〕体温上升期表现为疲乏无力，肌肉酸痛、寒战或畏寒，皮肤苍白并枯燥无汗等病症。

四、临床表现12/3/202323骤升型：体温几小时内达39~40℃或以上，常伴有寒战，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达顶峰，多不伴寒战，如结核、伤寒等。12/3/202324〔2〕高热持续期体温达顶峰后保持一定时间，此时体温已到达体温调定点水平，体温调节中枢不再发放寒战冲动，故畏寒、寒战消失，皮肤血管由收缩转为舒张，表现为皮肤潮红而灼热，产热与散热在较高的水平上保持平衡。12/3/202325〔3〕体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒缓解期等。12/3/202326时相体温上升期高热持续期（稽留期）体温下降期主要临床表现畏寒、皮肤苍白、出现“鸡皮”、寒战酷热感、皮温升高、皮肤发红、干燥大量出汗、重者可表现出脱水的临床表现热代谢特点产热增加散热减少。产热>散热，体温升高产热＝散热（高水平）体温正常产热减少散热增加。产热<散热，体温下降发热的时相及热代谢的特点：

12/3/202327五、发热机体功能与代谢的变化：

〔一〕功能变化：

１、心血管系统功能

体温每升高1℃，心率增加约10－15次/分。这是血温增高刺激窦房结以及交感肾上腺髓质系统的结果。上升期，动脉血压可轻度上升。在顶峰期由于外周血管舒张，动脉血压会轻度下降。但体温骤降时可因大汗而失液，严重者可导致休克。

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２、呼吸系统功能变化

发热时，由于血温增高和酸性代谢产物的刺激作用，呼吸中枢兴奋使呼吸加深加快，可引起呼吸性碱中毒。另外，持续的体温升高可因大脑皮层和呼吸中枢的抑制，使呼吸变浅慢或不规那么。12/3/202329

３、消化系统功能变化

发热时交感神经系统兴奋性增高，消化液分泌减少，胃肠蠕动减慢，使食物的消化、吸收与排泄功能异常。患者可表现为食欲低下、恶心、呕吐等。由于胰液和胆汁等分泌缺乏，可发生蛋白质、脂肪的消化不良，加之胃肠蠕动减弱，使食物在肠道发酵和腐败，产气增多，临床表现为便秘和腹胀。12/3/202330

４、中枢神经系统功能变化

发热患者可表现为不同程度的中枢神经系统功能障碍，突出的病症是头痛、头晕、痉挛。局部病人有谵语和幻觉。小儿在高热时易出现全身或局部肌肉抽搐，常见于出生后6个月-6岁之间的儿童，称为热惊厥。12/3/202331代谢变化：

１、糖、蛋白质、脂肪的代谢

三者的代谢均加强，各种维生素消耗也增多。升高1℃三大物质代谢提高13%，尤其是蛋白质，是正常人的3－4倍〔消瘦〕。

12/3/202332２、水、电解质的代谢

水、盐、电解质丟失，可发生脱水、代谢性酸中毒等。正常人每日需要钠6－9克。〔2〕低血压显性出汗：水至少补充1000ml以上

12/3/202333五、热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态〔形状〕称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。12/3/2023341.稽留热〔continuedfever)体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃

。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。五、热型及临床意义12/3/2023354039383736C稽留热

1234567891011121314151617天数12/3/2023362、驰张热〔remittentfever)

体温常在39℃以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，〔最低时一般仍高于正常水平。〕常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。五、热型及临床意义12/3/2023374039383736驰张热C1234567891011121314151617天数12/3/2023383、间歇热(intermittentfever)体温骤升达顶峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，体温波动可达数度。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。五、热型及临床意义12/3/2023394039383736间歇热C1234567891011121314151617天数12/3/2023404、回归热(relapsingfever)体温骤然升高至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续假设干日后即有规律的交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。12/3/2023414039383736回归热C1234567891011121314151617天数12/3/2023425、波状热(undulantfever)体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复屡次。常见于布鲁菌病。五、热型及临床意义12/3/2023434039383736波状热C1234567891011121314151617天数12/3/2023446、不规那么热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。五、热型及临床意义12/3/2023454039383736不规那么热1234567891011121314151617天数12/3/202346以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规那么热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反响性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。五、热型及临床意义－－必须注意12/3/202347六、问诊要点1.起病时间、发病的季节与地区、起病情况〔缓急〕、病程、热度上下、频度〔间隙性或持续性〕、诱因起病急：感染、中暑、中毒、脑出血感染发热高；而无菌性坏死物质吸收、植物神经功能紊乱等多为低热长期发热：伤寒、结核2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗12/3/2023483.多系统病症询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等4.患病以来一般情况5.诊治经过6.传染病接触史、疫区接触史、不洁饮食、流产或分娩史、手术史、职业史等六、问诊要点12/3/202349七、问诊的要点－－伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾、急性胆囊炎等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反响等。伴意识障碍：多提示中枢神经系统的疾病。先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。伴咳嗽咳痰：多考虑肺、支气管炎症伴尿频、尿急、尿痛：要考虑尿路感染12/3/202350伴腹泻：要考虑肠道感染，如肠炎、痢疾伴眼结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩体病肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。七、伴随症状12/3/202351皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热、风湿热等。七、伴随症状12/3/202352八、检查要点1.观察面容：高热者可为急性面容；伤寒、副伤寒者常表情冷淡，为无欲面容；休克时可呈死灰色；结核者为慢性病容；破伤风时出现特殊苦笑面容。活动性红斑狼疮可有面部蝶形红斑；口角疱疹常见于肺炎，疟疾和流行性脑脊髓膜炎。12/3/202353急性发热面容12/3/2023542、重点检查：皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统。注意有无皮疹、意识障碍、周围循环衰竭等。12/3/202355皮肤：注意有无皮疹或出血点，不少急性发疹性传染病如猩红热、登革热、伤寒、斑疹伤寒等均有特征性皮疹及出疹日期有助于诊断。12/3/202356出血性皮疹或出血素质常提示重症感染或血液病，前者包括败血症、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、登革热、重症肝炎和钩端螺旋体病等；后者包括白血病、急性再生障碍性贫血和恶性组织细胞病等。12/3/202357皮肤或软组织有化脓性病灶，常提示为发热原因或败血病的来源。发热伴皮肤黄染〔黄疽〕要注意肝胆道感染、钩端螺旋体病、重症肝炎和急性溶血等。12/3/202358淋巴结：局部淋巴结肿大常提示局部有急性炎症，如口腔和咽部感染常有颌下淋巴结肿大；下肢感染可有腹股沟淋巴结肿大等。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病、恶性组织细胞病、淋巴结结核等。12/3/202359〔1〕血常规检查：WBC增加－－多见于细菌性感染，尤其是化脓性细菌感染，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌等感染，其他原因包括某些病毒感染如乙型脑炎、流行性出血热；钩端螺旋体病、回归热等；寄生虫病如急性血吸虫病。此外，白血病、急性溶血、严重组织创伤和急性中毒时白细胞亦常增多。3.实验室与器械及其它检查12/3/202360WBC减少－－多考虑病毒感染、伤寒、SLE、再障、恶性肿瘤及各种慢性炎症等。白细胞分类中嗜酸粒细胞增多见于变态反响性疾病、寄生虫病等；淋巴细胞增多见于病毒感染。12/3/202361必须指出，白细胞数增减亦受机体抵抗力和反响性影响，高龄体弱者即使化脓性细菌感染亦可表现为白细胞不增多，甚至减少。12/3/202362临床常见感染患者血液分析：WBC12.4*10＾9/L〔白细胞计数〕增高Lymph#1.4*10＾9/L〔淋巴细胞计数〕Mid#1.2*10＾9/L中值细胞计数Gran#9.6*10＾9/L粒细胞计数Lymph%11.4%〔淋巴细胞比例〕降低Mid%1.0%Gran%84.7%粒细胞比例12/3/202363HGB150g/LRBC4.18*10＾12/LHCT36.7%LMCV87.9fLMCH35.8pgHMCHC408g/LHRDW-CV12.3%RDW-SD40.5fLPLT265*10*10＾9/LMPV12.3fLPDW15.4PCT0.325%H12/3/202364〔2〕尿常规检查

注意尿蛋白、红、白细胞，疑心尿路感染时应做中段尿培养。尿培养可以明确病原菌，分析是那种细菌，同时做抗生素敏感试验，以便医生准确的选择抗生素。12/3/202365尿常规化验单

尿胆原-3.3胆红素-酮体-血3+蛋白质2+亚硝酸盐-白细胞2+葡萄糖-比重1.025ph7.5

12/3/202366尿液离心后每高倍视野超过5个白细胞，那么表示有泌尿道化脓性感染，如肾盂肾炎、膀胱炎或肾结核等。尿液离心后每高倍视野超过2个红细胞，假设肉眼未见血尿者称镜下血尿，常见于急慢性肾炎、肾结核、泌尿系结石、急性膀胱炎、肾盂肾炎等。假设尿内有多量管型存在，说明肾有实质性损害。12/3/202367尿培养结果鉴定结果：大肠埃希菌1amo阿莫西林敏感2amc阿莫西林/克拉维酸敏感3pip哌拉西林敏感4tzp哌拉西林/他唑巴坦敏感5tic替卡西林敏感12/3/2023686TIM替卡西林/克拉维酸敏感7cft头孢噻吩/1代耐药8CFX头孢西丁敏感9ctx3头孢噻肟/3代敏感10taz头孢他啶敏感11fep头孢吡肟敏感12/3/20236912roxh头孢呋辛敏感13MRP美罗培南敏感14imi亚胺培南敏感15cal头孢他啶耐药16cip环丙沙星敏感细菌计数:>10万cfu/ml12/3/202370〔3〕粪常规检查：必要时做致病菌的培养。显微镜下假设能见到有关寄生虫卵或找到阿米巴，那么有确诊价值。假设粪内有红、白细胞有助于对肠炎、痢疾的诊断。粪内有巨噬细胞常提示是急性细菌性痢疾。每日腹泻超过3次应常规作霍乱菌培养。12/3/202371〔4〕有指征时作血涂片查疟原虫、回规热螺旋体、狼疮细胞等，或进行伤寒、钩端螺旋体等免疫学检查。12/3/202372〔5〕必要时做血培养〔疑心败血症细菌进入血液时〕、脑脊液、骨髓检查、结核菌素试验。12/3/202373〔6〕疑有呼吸道感染时摄X线胸片，超声波检查有助于肝