微创内固定治疗膝关节周围复杂骨折

微创内固定治疗膝关节周围复杂骨折

周围骨折，尤其是股关节外侧骨折和近端胫骨骨折，尤其是b2和c3骨折，是骨科临床难以困难的难题。通常需要手术和治疗，通常需要骨移植，但治疗效果并不令人满意。股骨髁上骨折,切开复位、各种内植物固定的总体优良率为70%~85%,主要并发症包括畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等。术中骨折周围软组织损伤的减少和骨折内固定的稳定性提高,有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效。我院2004年4月~2005年6月应用微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)治疗膝关节周围复杂骨折,取得良好疗效,现报道如下。1临床数据和方法1.1不稳定闭合性骨折的分型本组15例,男10例,女5例。年龄35~65岁,平均43.8岁。左侧9例,右侧6例;车祸伤10例,坠落伤4例,重物砸伤1例。按AO分型,A型(不涉及关节面)4例,B型(伴有部分关节内骨折)2例,C型(伴有完全关节内骨折)9例。股骨远端骨折7例(A3型2例,C2型3例,C3型2例),胫骨近端8例(A3型2例,B2型2例,C2型2例,C3型2例)。15例均为严重粉碎的不稳定闭合性骨折,不包括合并神经血管损伤或开放性损伤。受伤至手术时间为4~11d,平均7.2d。1.2方法硬膜外麻醉,病人仰卧于透X线手术台,大腿根部上止血带。1.2.1解剖复位松质骨单纯股骨远端骨折(A型)外髁部前外侧做纵行切口5~6cm,若合并关节面骨折(C型)有时须做髌骨旁外侧纵行切口,切口长6~8cm,仅显露股骨外髁或关节面,关节面。直视下解剖复位,松质骨螺钉或拉力螺钉固定。股骨远端骨折在X线透视下间接复位,达到解剖或功能复位后,将LISS接骨板经股外侧肌深层用LISS植入手柄置入,远近端以定位导针固定,电透视骨折复位满意后及钢板位置良好后,依次拧入远端、近端螺钉,骨折段不上螺钉。复位、固定满意后,冲洗创面,常规缝合切口。1.2.2liss接骨板内固定术采用膝前外侧切口(一般5~8cm),可以通过半月板下入路暴露关节面,通过“骨折窗”清理关节,恢复关节面解剖,对干骺端骨折不做直接暴露,采用间接复位,C形臂X线机透视下确认关节面恢复良好后,将LISS接骨板经胫骨外侧肌群深层用LISS植入手柄置入,贴近骨膜插至骨折远端,远近端以定位导针固定,电透视骨折复位满意后及钢板位置良好后,依次拧入远端、近端螺钉,骨折段不上螺钉。复位、固定满意后,冲洗创面,常规缝合切口。本组病例均未放置引流。术后伤肢一般无须外固定,第2天开始CPM机锻炼,6~8周开始患肢部分负重练习(初始负重为体重的1/12~1/10),以后依骨折类型及患者具体情况制订进一步的康复训练计划。2术后骨骨折情况评价手术时间40~130min,平均75min。术后住院时间4~10d,平均6.5d。浅表感染1例,皮肤水疱2例,经换药后愈合。无深部感染及皮肤坏死,无骨筋膜室综合征。15例随访5~26个月,平均13.2月。完全负重时间12~26周,平均15.1周;X线骨愈合时间11~24周,平均14.8周,无延迟愈合及骨不连。Johner-Wruhs方法评价功能,优11例、良3例、中1例,以优良为满意标准,本组满意率93.3%(14/15)。1例C3型胫骨平台骨折在术后2周出现胫骨内侧骨块明显移位伴髁间分离,二次手术在胫骨平台内侧加以支撑钢板固定,术后20周骨折愈合,功能评价为良;1例C3型胫骨平台骨折术后8周出现膝内翻,胫骨平台内翻角(tibialplateauangle,TPA)为82°,术后20周骨折愈合,功能评价为中。3股骨远端骨折内固定的选择经典的骨折治疗AO原则基于骨骼的解剖重建及坚强内固定以保证骨折绝对稳定,从而达到骨折一期愈合。然而,骨折周围的生物学环境也付出相当代价,损伤骨的血运,减低骨折再血管化的几率,增加威染机会,甚至出现内固定钢板去除后再骨折的情况。LISS微创固定系统是一项新技术,同时具有微创和解剖接骨板固定的优点。可以在不暴露骨折区域的情况下,经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定。LISS的稳定性依赖于螺丝钉一接骨板组合锁定后的成角稳定性,而且不会穿越髁间沟或穿至髌股关节面。对于干骺端的粉碎骨折,通过锁钉可对骨折块提供稳定的固定。锁定螺丝钉通过其良好的角稳定性在疏松的骨质内也能获得更好的把持力,并能提供单皮质固定,故LISS特别适合于骨质疏松性骨折、假体周围骨折及胫骨多段骨折的治疗,但对于胫骨中下段横行骨折的治疗并不适合。本组2例C3型胫骨平台均伴有严重骨质疏松,应用胫骨近端微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystem-proximaltibia,LISS-PT)获得牢靠的固定。股骨远端骨折的传统手术需要剥离骨折处软组织及骨膜,有时甚至须剥离内侧软组织,术中常需要植骨。我们应用股骨远端微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystem-distalfemur,LISS-DF)LISS-DF治疗股骨远端粉碎骨折,仅做股骨外髁部前外侧小切口或髌旁外侧纵行切口,对股骨远端骨折处不进行显露,骨折周围软组织、骨膜及碎骨块的血运未进一步遭受损伤,也不需要进行植骨,术后骨折没有延迟愈合或不愈合发生。但利用软组织的闭合复位是手术的难点之一,术中患肢应避免完全伸直膝关节和使用过强的牵拉力量,当远端骨折块较短时,可将小腿屈曲60°以减轻腓肠肌的拉力。股骨髁后手术垫正确放置可以帮助纠正在矢状位上骨折移位。当骨折端偏向内侧而不能较好贴服接骨板,或者复位不稳定而致拧入第1枚自攻螺丝时将骨顶向内侧,可以应用提拉装置(长度为35mm带有长钻头的锁定螺钉)来解决。Kregor等总结LISS-DF治疗股骨远端骨折的临床经验时,认为LISS有2个基本优点:①特有的锁定性固定有利于股骨远侧骨折复位后的更好固定与维持;②LISS肌肉深层置入减少切口的并发症与感染率。本组7例股骨远端骨折,术后20周评价功能优5例,中2例,均未发生深部感染。对于胫骨平台髁间合并胫骨近端的粉碎骨折如C3型的治疗,并不适合髓内固定系统,而普通钉板系统因缺乏成角稳定性也难以达到满意的固定,LISS系统即成了最佳选择。LISS-PT的设计特点是符合胫骨近端生理解剖形态的特性,可以省去内侧的固定。但有学者认为该方法对后内侧移位骨块的复位和支持不够。本组1例C3型胫骨平台骨折术后2周出现胫骨内侧骨块明显移位伴髁间分离,二次手术在胫骨平台内侧加以支撑钢板固定,术后20周骨愈合,功能评价为良。另1例C3型胫骨平台骨折,胫骨平台内侧柱粉碎严重而外侧柱仍有较完整的骨块支持,我们将LISS-PT应用在内侧,希望能加强其内侧的支持,术中我们发现为外侧设计的接骨板并不能很好的贴附骨面,对后内侧骨块不能起到确切的固定和支撑作用,缝合时切口张力也较大。术后8周出现膝内翻(TPA为82°),三维CT重建证实后内侧骨块未能确实复位固定。我们认为尽管LISS系统对于干骺端骨折有着较好的成角稳定性,但其螺钉对内侧骨块无拉力作用且支持强度较弱。对于C3型骨折内侧平台粉碎严重时,既不能过分依赖LISS系统,也不能忽视了LISS-PT的设计特点而将接骨板置于内侧,应该考虑在内侧辅助支撑钢板以加强对内侧骨块的支持,同时还能使用较长的拉力螺钉以增加内外侧平台的结合强度,但要确保