微创内固定治疗股骨远端和胫骨近端骨折的临床研究

微创内固定治疗股骨远端和胫骨近端骨折的临床研究

使用显微内固定系统（less内固定系统）对大腿骨远端和近端骨折的治疗效果主要体现在这两个系统的有机结合上。以mippo为有机结合，将微丝动皮膜收到的皮肤感染物种（mippo）和角稳定钢板结合起来。这是一种符合bo概念的治疗方法。与传统治疗方法相比,骨折愈合率提高,感染率和植骨率降低,获得了良好的临床效果。但是,在使用过程中也出现了一些与内置物自身设计和手术操作等因素有关的并发症,本文总结并分析了应用LISS治疗膝关节周围骨折时的并发症,现报告如下。1数据和方法1.1骨折ao类型及致伤原因自2005年7月~2007年10月,应用LISS治疗膝关节周围骨折89例患者共91侧骨折(1例为双侧胫骨近端骨折,1例为股骨远端骨折合并同侧胫骨近端骨折),男60例,女29例;年龄18~80岁,平均47.6岁;其中股骨远端骨折45侧,左侧32,右侧13;胫骨近端骨折46侧,左侧28,右侧18;根据AO分类,33A1型5侧,33A2型17侧,33A3型5侧,33C1型1侧,33C2型14侧,33C3型3侧,41A2型4侧,41A3型12侧,41C1型5侧,41C2型19侧,41C3型6侧。致伤原因:高处坠落伤10例,交通事故伤57例,重物砸伤12例,摔伤10例。闭合骨折84侧,开放骨折7侧,根据Gustilo、Anderson分类,Ⅰ型3侧,Ⅱ型4侧。1.2试验治疗及并发症受伤至手术时间3~18d,平均7.2d,所有病例均在术前行胫骨结节或跟骨牵引以改善对位情况,同时给予消肿、对症治疗,皮肤软组织条件符合手术要求后行手术。7例开放性骨折先行伤口清创缝合及骨牵引,待伤口Ⅰ期愈合后手术。1.3钢板的复位及固定关节内骨折需首先对关节面进行解剖复位,必要时额外应用螺钉予以固定。应用间接复位技术恢复干骺端与骨干移行区域的对线、长度和旋转关系。钢板经切口由骨膜外的肌肉下隧道插入,在钢板的骨干端另作一4cm左右的切口,以保证钢板贴附于骨干外侧中央。拧入锁定螺钉之前,透视下仔细确认复位情况及钢板位置。最后去除瞄准装置,透视检查复位及固定情况。1.4下肢深静脉血栓形成术后术后外固定制动,抗炎、止痛、消肿治疗,皮下注射低分子量肝素预防下肢深静脉血栓形成。术后第1d即开始行患肢肌肉等长收缩,1~2周开始逐渐练习患侧膝关节的主动活动和患肢的非负重行走。术后根据骨痂情况决定负重的程度和时间。2结果2.1旋转畸形与复位丢失骨折对位不良定义为冠状面或矢状面骨折端成角超过正常5°以上;双下肢长度不等超过1cm;患肢旋转畸形超过10°以上。复位丢失定义为术中与随访X线比较骨折端的角度变化超过3°。膝关节功能评定方法,根据疼痛、关节活动范围、主动伸展运动、内外翻畸形、步行能力和日常生活活动等几个方面进行评分,100分为完全正常,91~99分为优,75~90分为良,50~74分为可,<50分为差。2.2术后愈合时间所有病例均获得随访,时间为13~29个月,平均14.4个月。1例延迟愈合(术后13个月),1例内固定失败,其余骨折均愈合,未经额外植骨,平均愈合时间为16周(11~25周);膝关节屈曲平均115°(80°~140°),伸直平均0°。膝关节功能为优45侧,良35侧,可11侧,优良率为87.9%。2.3并发症2.3.1钢板与骨面的间距本组无深部感染发生。10侧肢体(11%)出现钢板刺激症状,表现为钢板压迫胫骨近端或股骨远端外侧部位的皮肤软组织,引起疼痛。钢板与骨面的间距有2侧为4mm,4侧为5mm,3侧为6mm,1侧为8mm。其中2例胫骨近端骨折患者还出现迟发的皮肤软组织全层裂开,钢板外露(分别在术后4、7周),伤口分泌物菌培养阴性,软组织缺损行局部胫前肌肌皮瓣转移覆盖,伤口愈合(图1)。2.3.2鞋外骨折端骨折内固定术7侧骨折(8%)出现对位不良(表1),其中股骨远端骨折3侧,胫骨近端骨折4侧。此7例均采用闭合技术复位干骺端骨折,发现对位不良后未行手术矫形,密切随访,待X线和临床检查证实骨折愈合后,开始完全负重。本组无肢体不等长超过1cm者。2.3.3术后七周骨折2例骨折(2%)术后复位丢失,均为41C2型骨折。1例为44岁男性患者,因自行负重行走过早,于术后7周复查时发现胫骨平台塌陷并内翻8°,嘱患者避免负重直至术后17周骨折愈合,膝关节功能评分为良。另1例为58岁男性患者,也因负重过早于术后9周发现胫骨平台塌陷并内翻11°,嘱其避免负重直至术后20周骨折愈合,膝关节功能评分为可。2.3.4mippo技术1例骨折延迟愈合(1%),46岁男性患者,左侧33C2型开放骨折,GustiloⅡ型。急症手术行伤口清创缝合,胫骨结节牵引,伤口Ⅰ期愈合2d后行MIPPO技术9孔LISS钢板固定,骨折对位固定满意,切口一期愈合。出院后每月门诊复查,至术后6个月时,X线片显示骨痂生长缓慢,患者拒绝接受Ⅱ期植骨治疗,因此继续密切随访,严格控制负重时间和程度,最终在术后13个月时骨折愈合,术后14个月完全负重,术后22个月因钢板刺激症状行LISS取出术。2.3.5钢板近端第1孔1例内固定失败(1%),62岁女性患者,左侧33A2型骨折,伤后第4d行闭合复位9孔LISS钢板固定,术中因钢板近端位置偏于股骨干前侧,导致在拧入近端第1孔的单皮质锁定螺钉时,呈切线方向进入,发现后,取出螺钉,调整钢板位置使之位于股骨干外侧正中,在近端第1孔拧入双皮质锁定螺钉,术中X线片显示骨折对位固定满意,切口Ⅰ期愈合。出院后自行过早负重,术后15周因左大腿突然疼痛来本院行X线片检查,显示左股骨干在钢板近端第1孔水平处发生骨折。患者拒绝行手术治疗,自行在家中保守治疗,术后21周时原始骨折部位愈合。至最后一次随访,二次骨折处尚未完全愈合。2.3.6术后处理及随访腓浅神经损伤1例(1%),41A3+42B3型骨折,13孔钢板固定。未予特殊处理,待术后11周复查时症状自行消失。腓深神经损伤1例(1%),41A2型骨折,9孔钢板固定。予维生素B1、B12肌肉注射4周,术后6个月复查时感觉无明显异常,拇长伸肌肌力4′。2.3.7螺钉安装方法已行钢板取出术的患者中有9例共计14枚锁定螺钉出现“冷焊接现象”,胫骨近端骨折5例5钉,股骨远端骨折4例9钉。8枚螺钉用专门的锁定螺钉改锥取出;1枚连同钢板一起撬出;1枚先将钢板切断取出后再将锁定螺钉取出;4枚用高速碳化钻头将螺钉头破坏后取出钢板,然后再将螺钉残部取出。3讨论3.1钢板与骨面的间距LISS在使用中有时不能与骨面完全贴附,虽然LISS固定的稳定性不是通过钢板与骨面的摩擦力来实现的,钢板与骨面之间可以有微小的间隙,但是由于膝关节周围的软组织薄弱,LISS钢板过度突出于骨面可引起该部位皮肤软组织的疼痛甚至伤口延迟破裂;另外,Stoffel等经生物力学实验证实锁定钢板与骨面之间的距离会影响固定的稳定性:当这一间距由2mm增加到6mm时,其扭转刚性和轴向强度将减少10%~15%,因此还是应该尽可能减小这一间距。本组中有10例出现钢板刺激症状,其中2例出现迟发的皮肤软组织全层裂开,钢板外露,伤口经局部胫前肌肌皮瓣转移后愈合。由于螺钉与钢板锁定后,钢板与骨面的距离不会再减小,所以在拧入锁定螺钉前,可使用大的复位钳使钢板与骨尽可能接近,以减少由内置物引起的不适。3.2外骨折复位原因分析对位不良是应用LISS结合MIPPO技术治疗股骨远端和胫骨近端骨折时比较常见的并发症之一,例如Phisitkul等报道LISS固定胫骨近端骨折的对位不良发生率为22%,Schandelmaier等应用LISS治疗54例股骨远端骨折的对位不良发生率为18.5%。本组中有7侧骨折(8%)发生对位不良,认为主要原因有以下几点:(1)由于采用MIPPO技术,不能直视下观察骨折的复位情况,而C型臂X线机透视的影像范围有限,不便于判断肢体的力线;(2)当骨折端仍存在内或外翻畸形时,螺钉一旦与LISS锁定,骨折的对位就不会再有所改善;(3)平卧位时下肢即有轻度外旋,骨折后这一趋势加重,加上具有一定重量的瞄准装置临时固定在股骨或胫骨后,加大了外旋角度,如不注意纠正就容易出现外旋畸形;(4)术中钢板及瞄准装置的位置妨碍了从侧面观察对位情况,造成矢状面上的对位不良。因此,在手术时必须将这些因素加以考虑,采取相应措施以避免骨折对位不良,如由前向后钻入Steinmann针作为手柄以帮助复位;使用提拉装置将骨折段拉向钢板,以纠正轻度的内、外翻畸形;完成复位和临时固定后,利用电刀的导线进行体外测量,判断有无短缩和旋转畸形,复位满意后再行LISS固定。3.3螺钉与螺钉孔的角与传统钢板相比,具有角稳定性的LISS降低了骨折固定后复位丢失的趋势。但是,手术中还应严格遵守LISS的操作规范,使用锁钉套筒以保证螺钉沿钉孔轴线方向即0°角拧入。研究表明:当螺钉与螺钉孔二者夹角>5°时,LISS的角稳定性即明显降低,若此时再过早过度地负重,就可能导致复位丢失甚至固定失败。本组有2例胫骨近端骨折术后发生复位丢失即与自行过早负重有关。因此还应遵守“早活动,晚负重”的原则,严格掌握负重的时机和程度,以尽可能避免出现复位丢失。3.4锁定螺钉切割骨干皮质致内固定应用LISS时的另一个常见问题是钢板未能放置在骨干部的外侧中央,由此容易导致此处的锁定螺钉呈切线方向拧入,螺钉只有一部分把持在骨皮质内,在术后随着负重的增加,发生锁定螺钉切割骨干皮质致内固定失败。本组有1例股骨远端骨折患者,在钢板近端第1孔水平处发生骨折,即与钢板放置不良和负重不当有关。因此应在钢板的骨干端部位另作一4cm左右的切口,以保证钢板贴附于骨干的外侧中央。此外,还应密切随访,控制术后负重的时机和程度:当骨折端有明显骨痂生长时,可以开始循序渐进的部分负重,在骨折完全愈合后才能完全负重。3.5小鼠腓浅神经损伤的可能在使用9、13孔LISS治疗胫骨骨折时,应特别注意腓浅神经的损伤,DeAngelis等发现应用13孔LISS钢板治疗胫骨骨折时,经皮拧入第11~13孔螺钉时损伤腓浅神经的可能性较高(分别为7%、14%、43%)。考虑到各人身高及胫骨长度的差异,应用9孔LISS钢板时亦有损伤腓浅神经可能。本组中腓浅神经与腓深神经损伤各有1例。因此建议在钢板的远、近端各做一个4cm左右的切口,仔细钝性分离至骨面,不但可避免神经等结构的损伤,还可调整钢板的位置使之位于骨面的中央,以利于操作。3.6改锥锁螺钉安装本组中有9例因“冷焊接现象”致螺纹破坏而发生螺钉取出困难,锁定螺钉的螺纹与钢板