ICU镇静镇痛课件

ICU镇静镇痛理想：给患者创造无忧的ICU之旅现实：更加复杂、危及生命的疾病更多的有创介入有限的人员ICU患者面临的境域自身严重疾病的影响对未来命运的忧虑环境因素难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施不了解与恐惧病人被约束于床上灯光长明、昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世气管插管及其它各种插管长时间卧床有苦说不出隐匿性疼痛ICU患者的不良经历50％的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆70％以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动Fraser,Pharmacotherapy

2000；20：75心理不良事件害怕紧张情绪不良满足一项即可(31家三甲医院，234例患者)中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7生理不适疼痛、睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、等7项指标中严

重：4项以上较严重：1-3项无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7噪音医护操作中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7CPR对邻床清醒患者的影响病例数(N=87)CPR时处理措施对照组26用软布帘隔离心理组33专职护士进行心理护理镇静组28咪唑安定0.1mg/kg静脉注射李秦.中国危重病急救医学,2008,20(4):193-196心率的变化100806040200120140基础值10mi

n4hr24hr图

5

心率变化

(

beat

s/mi

n)对照组

N=26心理护理组

N=33镇静组

N=28动脉收缩压的变化160140120100806040200180200基础值１０分钟４小时２４小时图

6.

收缩压改变

(

mmHg)对照组

N=26心理护理组

N=33镇静组

N=28对血糖的影响1210864201416基础值１０分钟４小时24小时图

4

血糖变化

(

mmol

/l

)对照组

N=26心理护理组

N=33镇静组

N=28对血浆肾上腺素水平的影响00.

511.

522.

50分钟10分钟4小时24小时图

2

血浆肾上腺素浓度变化

(

ng/ml

)对照组

N=13心理护理组

N=13镇静组N=14ICU患者不良经历的后果APACHE

II评分P<0.05中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7躁动明显增加医疗意外的发生率医疗意外躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498JaberS

etal. Chest.

2005;128:2749-2757怎么办？合理进行镇静镇痛何时需要镇静镇痛？原则？用什么？怎么用？注意事项？18ICU患者镇痛镇静指征疼痛焦虑谵妄睡眠障碍诊疗操作穿刺置管机械通气纤维支气管镜镇静镇痛的目的1消除人机对抗，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行2降低代谢和氧耗，为器官功能的恢复赢得时间3改善睡眠，诱导遗忘，减少不良经历ICU镇痛疼痛定义：是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织 (WHO，1979 年 )国际疼痛研究协会 (IASP，1986 年 )ICU患者疼痛的原因各种操作长期卧床导管牵拉术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起肺功能降低，特别是上腹部和胸部疼痛，导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素疼痛数字等级评定量表 NR

S无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛Wong-Baker面部表情量表024 6810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。BPS疼痛评分评分1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲手指、上肢完全弯曲完全回缩通气依从性（插管患者）完全耐受呛咳、大部分时候能耐受对抗呼吸机不能控制通气发声（非插管患者）疼痛干预无疼痛相关发声截点≥6呻吟≤3次/分且每次持续时间≤3秒分呻吟>3次/分且每次持续时间>3秒咆哮、或使用“哎呦”“哦”等言语抱怨，或屏住呼吸疼痛的处理去除可逆因素药物阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶非阿片类中枢性镇痛药曲马多非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS）阿司匹林、布洛芬等局部麻醉药利多卡因等机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类吗啡推荐用于血流动力学稳定者。间断给药：5-10mg

iv

q20min。持续给药：负荷量0.03-0.2mg/kg，维持量0.3mg/h。芬太尼吗啡作用的80倍，被推荐用于血流动力学不稳定患者。负荷量1-8ug/kg，维持量3-8ug/kg·h。瑞芬太尼：新的短效镇痛药，用于短时间镇痛的病人，0.5-15ug/kg·h。哌替啶镇痛效价为吗啡的1/10，大剂量使用时可导致神经兴奋症状（欣快、谵妄、抽搐、震颤）。ICU不推荐重复使用哌替啶。阿片类药物常见的副作用及处理副作用 概述 处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗地塞米松2.5-5

mg/12

h、氟哌利多1.0-1.25

mg/12

h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(<0.05

mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除ICU镇静催眠镇痛±

肌松ICU镇静原则对躁动的危重患者进行镇静治疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。ICU镇静常见躁动的可逆因素疼痛、姿势不舒适、各种管路的牵拉、呼吸机工作不正常、气管导管碰到隆突或支气管插管、低氧、药物戒断反应、低血糖或酸中毒、低血容量、用药错误或药物的副作用。非药物策略与患者交谈、患者的体位姿势变化、各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适及疼痛）、保持昼夜节律、安静与放松的环境、按摩、音乐疗法。躁动患者口头劝说仍然躁动检查呼吸机、导管等仍然躁动疼痛测试无疼痛调整呼吸机、导管的位置治疗疼痛镇静患者安静ICU理想镇静药物的特性快速起效和失效镇静同时可以唤醒无呼吸抑制、血流动力学稳定无蓄积不易耐受性价比高ICU常用镇静药物常用药物特点用药方法副作用苯二氮卓类安定长效，迅速进入中枢神经系统，2-3min产生镇静作用。ICU中主要用于控制惊厥。肌注吸收慢而不规则，20min起效，0.5-1.5h达到高峰静注1-3min起效，15min达到高峰，镇静催眠以10mg开始，按需每隔3-4h追加5-10mg，24h总量以40-50mg为限重复给药产生蓄积咪达唑仑（力月西）短效，水溶性

，局部注射无疼痛，极少产生静脉炎。起效时间2-2.5min，清除半衰期90-180min。负荷量0.03-0.3mg/kg，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度维持量1-6mg/h，超过5-6mg/h考虑联用谵妄戒断反应，加重异常兴奋、视觉紊乱镇静剂量对呼吸循环影响小丙泊酚脂溶性，溶剂为乳化脂肪。起效时间<1min，初始速度0.5mg/kg·h，据呼吸、循环抑制高甘油63ICU常用镇静药物常用药物特点用药方法副作用α-2受体激动剂右美托咪定作用于脑干蓝斑核，引发自然非动眼睡眠，唤醒系统功能。目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显呼吸及心血管抑制作用及停药后反跳。5-10min起效，清除半衰期2h。价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍应用

。0.2-0.7ug/kg·h具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压肌松剂罗库溴铵用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数，仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑负荷量0.6-1.0mg/kg维持量10-12ug/kg·min过敏维库溴铵负荷量0.08-0.1mg/kg维持量0.8-1.2ug/咪达唑仑丙泊酚右美托咪定起效快，作用时间短，镇静程度易于控制，停药后苏醒快而彻底镇静同时可以唤醒（引发自然睡眠）无明显呼吸、循环抑制镇静同时有镇痛作用不易引起谵妄性价比高过度镇静的危害昏迷呼吸抑制、撤机困难麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制深静脉血栓Michael·Jackson死于丙泊酚？！镇静的目标Richmond

Agitation-Sedation

Scale

(RASS):Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注，宜在白天进行，以评估病人的精神与神经功能状态。可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。ICU谵妄最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。ICU非机械通气患者发生率20%-50%。ICU机械通气患者发生率高达60%-80%。特点精神状态突然改变或波动注意力不集中思维紊乱意识状态改变睡眠颠倒情绪过于低沉/兴奋，或两者兼有ICU谵妄ICU谵妄情绪低沉型谵妄表情安静、呆滞，注意力不集中，活动减少。往往预后差。情绪活跃型谵妄言语激动、攻击行为、定向力差，给予镇静剂后出现精神错乱。谵妄评估量表（CAM-ICU）临床特征评价指标1、精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（RASS量表）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2、注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。3、思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令？（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手