讨论病例颅内多发病灶

病例讨论颅内广泛性对称性脱髓鞘性病变一例一、入院根本情况根本信息：阳某某，51岁，女性，2021-2-29第一次入住我科；主诉：反复发作性头痛7月。现病史：1、2021年7月开始头痛：双侧眼眶周围阵发性胀痛，10余min/次，3-4次/天，自行缓解，严重时双下肢无力，每天3-4次，10月份先后当地医院及南华附一医院诊治，头部CT示颅内多发低密度灶。头部MRI示：大面积脱髓鞘样改变，考虑为“脑梗死〞。2、近期再发头痛，放射至顶部，疼痛性质与前一致。一、入院根本情况既往史：既往体健；个人史：无明显特殊；月经史：14y,(4-5)/(28-30),50y,既往月经正常；婚育史：23岁结婚，育有1子1女，家人体健;家族史：无明显特殊。

一、入院根本情况体格检查：生命体征平稳，无明显阳性体征；辅助检查：头部CT〔2021-11、常宁市人民医院〕：颅内多发低密度灶。头部MRI〔2021-11-20、南华附一〕：大面积脱髓鞘样改变。入院初步诊断：头痛查因：脱髓鞘性病变？颅内感染？

二、入院后诊治过程1、实验室检查：1〕、血常规：RBC3.42、HB104；肝肾功能、TB-AB、血管炎四项、风湿五项、免疫球蛋白、补体、自身抗体谱等均正常：2〕、3-2、第一次腰穿：脑脊液压力125mmH2O，脑脊液常规正常、生化如下：3-14、第二次腰穿：脑脊液压力160mmH2O，脑脊液常规、生化如下：二、入院后诊治过程2、影像学检查：1〕3-2，头颅MRI平扫+增强：脑干、双侧大、小脑半球广泛对称性脱髓鞘性病变：代谢性脑病？中毒性脑病？自身免疫性病变？请结合临床考虑。二、入院后诊治过程2、影像学检查：2〕3-7，头颅MRI波谱成像、头颅MRA、MRV：1、左侧半卵圆中心前部Ch峰增高改变，结合2021-02-29头颅MRI平扫及临床病史考虑：脱髓鞘病变可能性大；2、颈5/6椎间盘膨出；3、颈椎退行性变；4、头颅MRA、MRV未见明显异常。二、入院后诊治过程1、激素治疗：3-3至3-7，甲强龙1gqd，3-2晚7:30：第一次腰穿，3-7无头晕、头痛3-14之后，甲强龙对半逐渐减量；3-14上午10:30：第二次腰穿3-8至3-10，甲强龙0.5gqd3-11至3-13，甲强龙0.25gqd二、入院后诊治过程2、脱水治疗：3-2晚7:30：第一次腰穿3-14上午10:30：第二次腰穿3、其他治疗：利尿、护脑、改善循环……三、复查情况复查：2021-4-20第二次入住我科；病症：无明显头痛等不适；影像学检查：〔2021-4-23〕头颅MRI+DWI:颅内脱髓鞘病变，局部病灶范围较前缩小〔脑干、双侧丘脑、胼胝体区异常信号范围较前缩小，信号较前减低。〕。四、目前情况1、病症：无头晕、头痛，无肢体乏力；2、体征：生命体征平稳，无明显神经系统阳性体征；3、诊断：颅内广泛对称性脱髓鞘性病变，病因不明？五、诊断分析定向诊断：是否属于神经内科疾病诊治范围？

存在神经系统器质性病变，累及神经系统定位诊断：

局灶性？多造性？弥漫性？系统性？脑干、双侧大、小脑半球广泛对称性脱髓鞘性病变四、诊断分析定性诊断：血管性？感染性？肿瘤性？外伤性？脱髓鞘性？营养代谢性？变性疾病？其他？四、诊断分析血管性：高危因素：老年女性病症：头晕、头痛检查：中枢神经系统损害高危因素：既往体健，无高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等病史；病症：起病缓慢，病症反复，无肢体瘫痪、意识障碍、失语等病症；检查：头颅MRA、MRV正常，颈动脉、椎动脉彩超正常。四、诊断分析感染性：高危因素：老年女性，体质偏差；病症：头晕、头痛高危因素：既往体健，无高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等病史；病症：起病缓慢，病症反复，无畏寒、发热等全身中毒病症；体征：神经系统体征〔-〕检查：脑脊液病原学检查〔-〕；TB-AB〔-〕；血清免疫学检查〔-〕。四、诊断分析肿瘤性：高危因素：老年女性，体质偏差；病症：起病慢，病症反复：头晕、头痛；进行性加重高危因素：既往体健，无高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等病史；病症：无明显消瘦、恶病质病症；体征：神经系统体征〔-〕检查：肿瘤标志物检查〔-〕；头颅、胸部检查〔-〕。四、诊断分析外伤性：高危因素：老年女性，体质偏差，易摔倒；病症：头晕、头痛；高危因素：近期无外伤史；病症：头晕、头痛，乏力；体征：无明显伤口，神经系统体征〔-〕；检查：头颅、胸部检查：无骨折、脱位、血肿。四、诊断分析脱髓鞘性：高危因素：老年女性，体质偏差；病症：起病较慢，亚急性？头晕、头痛反复，进行性加重；检查：头颅MRI、视听觉诱发电位〔+〕；治疗：激素治疗后病症缓解。病症：……；体征：……；检查：……。四、诊断分析营养代谢性：高危因素：老年女性，体质偏差；