医学文献解读课件：《成人急性缺血性脑卒中后癫痫预防的有效性和安全性比较》

文献解读1ComparativeEffectivenessandSafetyofSeizureProphylaxisAmongAdultsAfterAcuteIschemicStroke.

(成人急性缺血性脑卒中后癫痫预防的有效性和安全性比较)

Stroke

ImpactFactor2023:8.3通讯作者：LidiaM.V.R.Moura，医学博士、公共卫生硕士，归属:波士顿马萨诸塞州总医院神经内科（L.M.V.R.M.，M.A.D.，Z.Y.，L.H.S，MA（J.H.）。国家经济研究局，马萨诸塞州剑桥（J.P.N.）。哈佛大学陈公共卫生学院卫生政策与管理系，马萨诸塞州波士顿，波士顿（D.B.）。哈佛医学院精神病学系，马萨诸塞州波士顿（D.B..）。哈佛大学陈公共卫生学院生物统计学系，马萨诸塞省波士顿（S.H.）。

背景

急性缺血性卒中(AIS)是老年人群短期死亡和长期残疾的常见病因。对于年龄≥65岁的患者，卒中是第二大住院病因，卒中发生后30天内的死亡率为9%-24%。癫痫则较为常见，持续脑电图监测表明，46%-60%的卒中急性期患者存在类似癫痫发作的异常表现，这增加了左乙拉西坦和其他ASD的预防性使用。关于美国老年人群癫痫预防的有效性和安全性，相关证据有限。

方法

基于关联电子健康记录的卒中登记数据我们评估了对于AIS患者，入院后7日内接受癫痫预防性治疗，相对于未接受此类治疗的有效性，这些患者年龄≥65岁，在2014年至2021之间存在新发的、非重度AIS(NIHSS评分<20分)，既往3个月内不存在特异性抗癫痫药物使用记录。我们通过逆概率权重来处理混杂因素。我们对相关的临床和健康护理因素(例如美国国立卫生研究院卒中严重度量表、处方数、癫痫发作)进行了标准化处理。纳入标准：年龄≥65岁的患者，这些患者存在AIS，既往12个月内不存在任何AIS的诊断记录。排除标准：电子病历信息(如入院时国立卫生研究院卒中量表[NIHSS])不全，NIHSS评分较重(NIHSS评分≥20)，以及入院前3个月内存在≥1次癫痫发作的患者。

分组标准:(1)入院后7天内开始癫痫预防性治疗组；

(2)未接受癫痫预防性治疗组。主要结果：30天死亡率。统计分析：首先描述了样本的基线特征。为评估AIS发生后7日内ASD预防性使用对患者30天死亡率的影响，使用两组受试者的每日条件生存率模型来推算死亡率。表1：目标试验和相应的观察性研究特征。从图中可见，目标试验和相应的观察性研究的入组标准均为：年龄≥65岁的患者，这些患者存在AIS，既往12个月内不存在任何AIS的诊断记录，既往3个月内未使用ASD。目标试验是开放性随机对照试验，而这项观察性研究通过对混杂变量进行平衡来模拟随机化分组。两项研究均在患者入院后开始随访直至第30天或患者死亡。数据分析方面，目标试验基于意向治疗人群进行分析，本研究模拟了意向治疗人群，并且校正混杂因素后进行分析。图1：患者筛选流程图。从图中可见，自2014年1月1日到2021年6月28日，我们筛选出了3538名年龄≥65岁的患者，这些患者存在AIS，既往12个月内不存在任何AIS的诊断记录。45名患者因电子病历信息不全，被排除研究。本研究还排除了NIHSS评分较重(NIHSS评分<20)的AIS入院患者，以及入院前3个月内存在≥1次ASD发作的患者。最终符合入组条件的患者有3171人。其中151名患者在AIS发病后7天内接受了癫痫预防性治疗，3020名患者未接受此类治疗。表2：两治疗组的患者特征。表中列出的基线特征包括人口统计学特征、基线药物使用情况、药物分类、基线临床特征、基线医疗资源使用、入院时的基线卒中严重度、卒中并发症等。可见，两组患者的基线特征分布均衡。图2：两治疗组患者在入院30天内的粗略生存曲线和标准化生存曲线。图A是两组患者的在入院30天内的粗略生存曲线，蓝色是ASD治疗组，红色是非治疗组。结合原文数据可知，ASD治疗组患者在7日内的死亡率为219/1000，非治疗组患者在7日内的死亡率为120/1000；在前30天，两组患者的死亡率存在明显差异。图B是两组患者的在入院30天内的标准化生存曲线，蓝色是ASD治疗组，红色是非治疗组。结合原文数据可知，在对混杂因素进行进一步校正后，两组患者的标准化30天死亡率分别为251(95%CI，190-307)/1000和120(95%CI，86-145)/1000，风险差值为131(95%CI，65-200)/1000。图3：两治疗组患者中不同年龄段和卒中严重度的个体的标准化生存曲线。蓝色是ASD治疗组，红色是非治疗组。图A和图B分别是65-74岁和≥74岁的AIS患者的比较结果，结合原文数据，对于65-74岁和≥74岁的AIS患者，治疗组和非治疗组的风险差值分别为86(95%CI，18-118)/1000和157(95%CI，57-219)/1000。图C和图D分别是轻度和中重度AIS患者的比较结果，结合原文数据，对于轻度和中重度AIS患者，30天死亡率风险差值分别为52(95%CI，11-72)/1000和138(95%CI，52-222)/1000。总结：

本研究是一项模拟随机对照试验的观察性研究，基于观察性数据评估了AIS发生后7天内开始癫痫预防性治疗，对于≥65岁患者的30天死亡率的影响。研究发现，在AIS发病后7天内，与未接受癫痫预防性治疗相比，接受癫痫预防会增高患者的30天死亡风险。研究优势：

1.本研究为了处理混杂因素并且提高精度，记录了基线变量和时间相关性协变量等信息，对两治疗组的时间相关性混杂效应进行了处理；

2.本研究记录了死亡率信息，即使患者停止使用医疗保健系统，也未出现患者失访；

3.本研究不支持给予缺血性卒中患者癫痫预防性治疗，有助于避免该药物的不合理使用，具有较高的临床指导意义。研究不足：

1.本研究的粗略分析与标准化分析表明，本研究存在混杂效应因素。

2.本研究为单中心研究，主要患者群体是白色人种、非西班牙裔和参保人群，因此可能更加倾向于入组既往使用过医疗保健系统的患者。

3.尽管作者能够获取患者的确切死亡日期，但是评估每位患者的死亡病因超出了本研究范畴。后续研究空间：

基于我国人口数据，开展相关研究，记录每位患者的死亡病因，分析两组患者死亡率存在差异的相关因素。Doestheketogenicratiomatterwhenusingketogenicdiettherapyinpediatricepilepsy?

(生酮饮食治疗小儿癫痫时生酮比例是否重要？)

EpilepsiaImpactFactor2023:5.6通讯作者：RajeshRamachandranNair，

加拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学儿科神经病学系概述

生酮饮食（KD）是一种高脂肪、低碳水化合物饮食，现在被认为是治疗难治性癫痫患者以及某些代谢性疾病（如葡萄糖转运蛋白-1缺乏（GLUT-1））的标准治疗方案。

生酮比例是饮食中脂肪与碳水化合物加蛋白质的比例（克）。经典的KD，其高比例的脂肪和有限的碳水化合物摄入量可以限制癫痫患者。生酮潜能的核心原理：

怀尔德和温特用脂肪含量超过碳水化合物和蛋白质总和的倍数来描述一种食物的生酮潜力。脂肪主要是生酮的（90%），碳水化合物几乎100%是抗生酮的，蛋白质既是生酮又是抗生酮的，分别为46%-58%。Withrow修正了生酮计算公式，即：生酮潜能=（0.9F+0.46P）：（C+0.58P+0.1F）。F是脂肪的克数；P是蛋白质克数。C是碳水化合物克数。很明显，即使在特定的生酮率下，也可以通过改变碳水化合物和蛋白质的含量来增加或减少生酮潜力，同时保持脂肪含量不变。。2、不同比例的不同类型KD的治疗效果

经典KD使用的脂肪由长链甘油三酯组成，碳水化合物的含量受到严格限制。

MCT饮食是一种基于中链甘油三酯（MCT）的KD。MCT饮食增加的生酮潜力可以减少总脂肪摄入量，从而允许摄入更多的碳水化合物和蛋白质。

改良的Atkin饮食（MAD）是一种高脂肪、低碳水化合物的饮食疗法，通常包括1:1-2:1的生酮比例。MAD最初的每日碳水化合物限制约20克/天，对蛋白质、液体或卡路里没有限制，使饮食计划更容易。

低血糖指数治疗(LGIT)允许将每日碳水化合物摄入总量放宽至40-60克/天，但碳水化合物仅限于血糖指数<50的碳水化合物。每天的饮食比例也有变化，但通常小于1:1。2、不同比例的不同类型KD的治疗效果

总综了不同类型生酮饮食的饮食疗法及碳水化合物摄入量（以体重20kg、能量需求为1500KJ/天、蛋白质需求为20g/天的5岁儿童为例）。图中列第了经典KD（4:1）、经典KD（2.5:1)、经典KD（2:1）、经典KD(1:1）、MAD(-1:1.5:1)、LGIT（约1:1）饮食各需要多少脂肪、蛋白质、碳水化合物。生酮饮食的作用机制：产生具有抗癫痫作用的酮体（尽管酮体水平不一定与癫痫控制相关）。线粒体代谢的调节活性氧生成的改变K离子(ATP）通道的开放促进γ-氨基丁酸（GABA)能抑制组蛋白乙酰化和转录激活增加多不饱和酸水平激活过氧化物酶体增殖物激活受体神经元超极化肠道菌群的改变抗炎作用3、临床前和临床证据表明酮体在癫痫发作控制中的作用

-生酮饮食对癫痫有什么作用?

3、临床前和临床证据表明酮体在癫痫发作控制中的作用

-生酮比例和酮症程度是否会导致癫痫发作减轻?临床前研究报告了相互矛盾的结果：高生酮率和高尿酮/血酮水平在实现癫痫控制方面是否重要？在一些动物模型中，较高的生酮率可能导致更好的癫痫控制，但不是全部。此外，在这些研究中。血液中酮体的水平也不一定与更好的癫痫控制或饮食比例有关。临床研究：

虽然一些研究结果表明血酮和尿酮水平与癫痫控制之间的积极作用。但这一结果并不是普遍的。与血液样本相比，尿液收集和尿酮测量对儿童来说更实用、创伤更小。但是，血酮和尿酮之间的相关性尚不明确，尤其是在婴儿和幼儿中。在已经开始生酮饮食的婴儿中，血清β-羟丁酸水平是酮症是更可靠的标志物，并且是这一特定患者人群的首选指标。

许多研究比较了不同比例的KD对癫痫发作控制的效果，Seo研突发现4:1KD组癫痫率明显低于3:1组，并且3:1饮食中没有获得令人满意的癫痫发作减少的儿童在改为4:1饮食后癫痫发作减少增加。3、临床前和临床证据表明酮体在癫痫发作控制中的作用

-生酮比例和酮症程度是否会导致癫痫发作减轻?表3：在选择何种形式的食疗处方时应考虑的因素。包括患者的年龄，饮食管理的环境（即门诊、住院、重症监护病房），基础医学诊断（即GLUT-1转运蛋白缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症），基础医学合并症或饮食疗法的禁忌证，社会经济回素（即饮食成本、照顾者的教育水平），饮食资源的获取（即配方或有经验的营养师），进食机制（经口进食vs.胃肠管进食），患者目前的饮食习惯（即素食者）以及饮食疗法对开具饮食处方的疾病疗效的证据。如何选择饮食疗法？在通常高碳水化合物饮食的人群中和素食人群中，MAD如LGIT是潜在的有吸引力的替代方案，因为它们更容易实现；