公卫助理医师-实践技能-案例分析-1.公共卫生案例分析一

公卫助理医师-实践技能-案例分析-1.公共卫生案例分析一[问答题]1.2004年6月3日，某疾病控制中心接到报告，某农药厂突然有14名工人出现胸闷、呕吐、眩晕、腹痛、（江南博哥）冒冷汗的症状，3人出现意识不清，遂至其厂医院就诊。查体：呼吸急促、分泌增加；心搏过缓、血压下降；瞳孔缩小、视力模糊、缩膪、唾液过度分泌、呼吸抑制、意识不清和肌肉无力。实验室检查：血清胆碱酯酶均偏低(＜2000U/L)。问题：<1>.请你根据上述报告情况，对所接诊病例作出初步判断，并简述诊断依据。<2>.拟定事故现场调查处理方案。<3>.现场控制措施的建议。<4>.中毒现场样本采集方法、运输及保存。<5>.中毒患者的处理原则。正确答案：详见解析参考解析：<1>、初步诊断急性有机磷农药中毒。诊断依据：患者均在农药厂工作，急性发作且表现为蕈毒作用症状：呼吸方面出现胸闷、呼吸急促、分泌增加；肠胃道症状出现恶心、呕吐、腹痛；心血管系统表现为心搏过缓、血压下降；外分泌腺方面出现流汗、流泪、流口水的情形；另外，尿频、小便失禁、瞳孔缩小、视力模糊、头痛；中枢神经系统表现意识不清、昏迷和肌肉无力。实验室检查：血清胆碱酯酶均偏低(＜2000U/L)。故初步诊断为急性有机磷农药中毒。<2>、事故现场处理方案(1)现场处置人员的个体防护：现场调查人员和现场采样人员进入有机磷杀虫剂生产、储存泄漏现场调查采样时，必须穿戴A级防护服，佩戴防毒面具、防护手套（一次性橡胶手套）、眼罩、鞋靴。医疗救护人员在现场救护和转运急性有机磷中毒患者时，可穿防护服、戴医用口罩、防护手套（一次性橡胶手套）。(2)现场调查的内容：对生产、储存、运输等过程中泄漏事故的调查：现场调查人员进入事故现场前应首先找到事故发生单位的负责人，安全、卫生部门负责人，说明来意，获得同意和配合，初步了解事故概况（包括事件发生的时间、地点、可能的毒物品种、中毒人数和抢救情况）。若事故现场尚未得到控制，则应对控制事故扩大、救助中毒患者脱离现场、清点中毒人数、分拣病人、急救急送和救援人员的自身防护、设置隔离带、疏散人员等方面提出意见，在确保安全的情况下开展调查。如事故现场已得到控制，则开展以下调查：①工程技术、安全技术人员了解该单位原料、产品和生产工艺过程及相关资料。②现场观察了解厂房结构、设备布局、化学物跑冒滴漏程度、通风防护状况。③了解事故现场毒物或可疑毒物存在状态，并进行浓度检测或（和）采集空气样品带回分析；如现场浓度已被稀释，仍可测定用于评估，也可在事后利用模拟现场进行检测。④询问现场目击人员以了解事故发生经过，是否使用新技术新工艺、有否设备故障、有否违章操作，接触毒物的时间、地点、方式，患者的姓名、性别、年龄、工龄，事故发生时的感觉和印象，主要症状、体征和抢救经过。⑤通过临床资料了解患者主要症状、体征、实验室检查和临床诊断以及抢救经过。⑥收集患者的皮肤污染物、血液、尿液，测定有机磷原形或其代谢产物。(3)中毒事件的确认标准：中毒事件的确认应符合以下三条：①中毒患者均有确切的有机磷杀虫剂接触史；②中毒患者出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的临床表现；③实验室检查发现血ChE活性降低或血、尿中检出有机磷原形或其代谢产物。<3>、现场控制措施的建议经过现场调查初步确认为急性有机磷杀虫剂中毒事件后，应立即向中毒事件指挥部提出封锁现场、采集工作场所空气样品或泄漏物、收集并封存所有引起中毒的物品以及患者呕吐物、血液、尿液和其他救治患者的医疗废弃物；所有直接接触者（包括没有个体防护的调查处理人员）都应被列为观察对象进行至少24小时医学监护。最终确认为急性有机磷杀虫剂中毒事件后，应立即向中毒事件现场指挥部提出处置封存物品的建议，并提供患者呕吐物、血液、尿液和其他医疗废弃物的处理方案。<4>、中毒样品的采集与检测(1)采集样品的选择：中毒患者血液是首选采集的样品。如系经口中毒事件，应加采集患者所服食品、呕吐物和洗胃液。并可根据中毒事件的流行病学特点和卫生学调查结果，确定现场应采集的空气、水或其他样品。(2)样品的采集方法①气样品：参见GBZ/T160.76-2004《工作场所空气有毒物质测定--有机磷农药》；②液样品：使用具塞的抗凝试管盛放，采血量为5～10ml；③吐物、固体食品和半流质食品：使用广口瓶或塑料袋盛放，采样量在50～100g;④体样品（血液除外）：使用具塞或加盖的塑料瓶或桶盛放，采样量在100～200ml。(3)样品的保存和运输：所有生物样品采集后宜在4℃条件下冷藏保存和运输，如无条件冷藏保存运输，样品应在采集后24小时内进行实验室检测。同时在冷冻条件下保存备份的样品3个月，以准备实验室复核。<5>、事故现场处理分为5大步骤：(1)因有机磷会经由皮肤吸收，故需迅速冲洗，以肥皂洗净全身（包括头发）；医护人员须戴口罩及手套，以防中毒。(2)保护呼吸道：抽吸分泌物。(3)意识不清病人须气管插管。(4)监测呼吸功能，作动脉血分析。(5)给予抗胆碱药物，也就是在去除有机磷之后，利用阿托品阻断乙酰胆碱的过度活性，使用解磷定解除乙酰胆碱酯酶活性抑制，同时校正代谢性异常。[问答题]2.某小区一栋居民楼有10人突然发生腹泻、腹痛症状，经过现场调查，发现该栋楼消防用水与饮用水合用一个水箱，且泄水管破裂。问题：<1>.饮用水污染引起的腹泻主要依据是什么？<2>.请简述撰写调查报告的主要内容。<3>.采取怎样的控制与干预措施？正确答案：详见解析参考解析：<1>、判定饮用水污染引起的腹泻主要依据是：(1)饮用水受到污染；(2)饮用此水的居民有腹痛、腹泻症状；(3)进一步确诊，采集水样检测及患者粪便检测。<2>、调查报告的主要内容应包括：(1)饮用水污染引起的腹泻发生的经过；(2)饮用水及病人粪便检测结果；(3)污染事故原因分析；(4)处理措施和建议。<3>、采取怎样的控制与干预措施？(1)消防用水与饮用水不能合用一个水箱；(2)泄水管要远离下水道口；(3)水箱定期清洗；(4)有人负责管理及健全的卫生管理制度。[问答题]3.简要病史：男性，21岁，发热、伴厌食、恶心4周，皮肤黏膜黄染2周。初步诊断：急性黄疸型病毒性肝炎。正确答案：详见解析参考解析：问诊内容：<1>、现病史根据主诉及相关鉴别询问：(1)发热是否为持续性，热度，有无寒战、皮疹等伴随症状。(2)恶心时是否伴有呕吐，与进食有无相关性，有无腹痛、腹泻等伴随症状。(3)皮肤黏膜黄染程度与分布，有无瘙痒，是否伴有尿和大便颜色的改变，与摄入食物（胡萝卜等）或药物等有关否，有无腹胀，肝区疼痛的表现。(4)发病诱因。(5)发病以来，精神神经活动有无改变，睡眠和体重等一般状况有无改变。诊疗经过：(1)是否做过检查，有无阳性结果。(2)是否进行相关治疗，疗程与疗效如何。<2>、相关病史(1)有无药物过敏史。(2)相关病史：家中有无病人或疑似病例，当地有无流行病史，有无手术及输血史，有无结核等其他传染病病史，是否接种过疫苗。[问答题]4.简要病史：患者女性，32岁，工人，突发畏寒发热伴头痛，身痛3小时。初步诊断：流行性感冒。正确答案：详见解析参考解析：<1>、现病史根据主诉及相关鉴别询问：(1)发热程度（体温升至多少度），持续时间，持续性还是间歇性，诱因，发热有无规律；头痛或（和）身痛具体部位、性质、程度、出现时间和持续时间等。(2)发病诱因及伴随症状，有无受凉受热等，有无咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、打喷嚏等上呼吸道症状，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。(3)饮食、睡眠、二便等一般情况。诊疗经过：①是否到过医院，做过哪些检查，结果怎样。②是否治疗，疗效如何。<2>、相关病史(1)流行病史：患者单位及其周围接触人群是否出现较多症状相似的上呼吸道感染病人。(2)有无药物过敏史，有无疫区接触史，既往有无类似病史。[问答题]5.高血压正确答案：详见解析参考解析：(一)概念高血压是指动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床证候群。其定义是在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。高血压是最常见的心血管疾病，2002年我国高血压患者数达1.6亿，患病率比1991年增长了31％。有效预防和控制高血压可降低心脑血管病的发生和死亡。目前我国人群中高血压的知晓率只有30.2％，血压控制率只有6.1％，也就是说，我国目前有近70％的高血压患者还不知道自己患病，90％以上的患者血压没有得到有效控制。早期发现和早期治疗高血压可促进血压的早期控制，减少心脑血管并发症的发生。(二)病因原发性高血压的病因为多因素，呵分为遗传和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。国际上公认的高血压发病危险有超重、高盐膳食和中度以上饮洒。一般认为在比例上遗传因素约占40％，环境因素约占60％。(三)发病机制原发性高血压的病因至今仍不太清楚，日前研究发现与很多因素密切相关。从外周血管阻力增高的出发，目前高血压的发病机制较集巾的环节有交感神经系统活性亢进；肾性水钠潴留；肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活；细胞膜离子转运异常；胰岛索抵抗等。(四)临床类型高血压又可分为原发性高血压和继发性高血压，约90％的患者不能找到肯定的病因，故称之为原发性高血压。而继发性高血压足指由某些确定的疾病和原因引起的血压升高。(五)临床表现高血压的临床表现一般缺乏特异性。起病方式大多数缓慢渐进。部分患者无症状，仅在偶测血压或普查时被发现。但也有一小部分患者症状明显，起病急，血压迅速升高，这时需要警惕进展为恶性高血压。一般常见症状有：头痛、头胀、颈项板紧等。血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；一般夜间血压较低。清晨起床活动后m压迅速升高，形成清晨血压高峰。(六)常见并发症<1>、高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严晕升高（>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是高血压严重升高但不伴有靶器官损害。<2>、高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调节的范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状和体征为特点。<3>、脑卒中高血压是脑卒中的重要危险因素，脑卒中患者中的高血压占50％～60％，且与脑卒中复发率有关。中年人舒张压下降5mmHg，并能长期维持，可使脑卒中的危险下降35％～40％。<4>、心力衰竭长期的高血压，特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。其症状轻重取决于血压水平，缺血程度等各种合并情况。<5>、慢性肾病肾脏是血压调节的重要器官之一。高血压一旦对肾脏造成损害，又可因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质的代谢障碍，加剧了高血压的严重程度，造成肾脏损害与高血压之间的恶性循环，并进一步导致心脑血管疾病。<6>、主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致该疾病的重要因素。(七)实验室检验项目及结果<1>、血脂异常血脂异常是发生动脉粥样硬化的重要因素。高血压患者伴有血脂异常将大大增加发生心脑血管病事件的危险性。<2>、血糖高血压发生糖尿病的风险要高于非高血压人群。早期发现和控制高血压患者的糖尿病合并症有助于降低心脑血管病的风险。<3>、肾功能检查肾功能检查包括血肌酐、血尿素氮和尿白蛋白等。肾脏疾病初期时血肌酐值通常不高，直至中等度或严重的肾实质性损害时，血清肌酐值才增高。<4>、心电图心电图诊断左心室肥厚具有重要的预后意义。同时对高血压患者做心电图检查可发现左心房异常表现，间接提示左心室舒张顺应性降低。(八)诊断与鉴别诊断<1>、高血压的诊断和危险分层测量血压是高血压诊断和分类的主要方法。诊断标准和分类见表1-9。高血压的诊断必须在未服用降压药物的情况下2次或2次以上非同日多次测定所得的平均值为依据。在诊断高血压的同时要确定血压水平及其他心血管病的危险因素；判断高血压的原因(明确有无继发性高血压)；寻找靶器官损害以及并存的临床情况，这将有助于原因鉴别，心血管病的危险评估以及预后判断。测量血压是高血压诊断和分类的主要方法。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。正确的血压测量是高血压诊断的重要环节。安静的测量环境、合适的姿势、合适的袖带、符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准(BHS和AAMI)检验合格的电子血压计以及规范的测量方法是血压测量准确的保证。高血压危险分层是根据高血压分类、心血管病危险因素、靶器官损害和并存临床情况来判断。高血压分类是根据血压水平把高血压患者分为3级，见表1-9。表1-10列出了高血压危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况。根据血压水平分类和影响预后的因素对高血压患者发生心血管病危险进行分层（表11）。低危组：10年随访中患者发生主要心血管事件的危险＜15％；中危组：10年内发生心血管事件的危险约15％～20％；高危组：10年间发生心血管管事件的危险约20％～30％；很高危组：10年间发生心血管事件的危险约≥30％<2>、鉴别诊断高血压又可分为原发件高血压和继发惟高血压，在通过标准血压测量发现高血压患者的同时，要甄别其是原发性还是继发性。(1)常见的继发性高血压有：①肾实质性高血压；②肾血管性高血压；③嗜铬细胞瘤；④原发性醛固酮增多症；⑤库欣综合征(Cshing综合征)；⑥药物诱发的高血压。(2)通过临床病史、体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压的可能：①严重或顽固性高血压；②年轻时发病；③原来控制良好的高血压突然恶化；④突然发病；⑤合并周围血管病的高血压。(3)常见继发性高血压的一些主要体征：①柯氏综合征面容；②神经纤维瘤性皮肤斑(嗜铬细胞瘤)；③触诊有肾脏增大(多囊肾)；④听诊有腹部杂音(肾血管性高血压)。(九)预防要点<1>、社区人群健康教育通过分析社区人群健康教育需求，制定相应的策略，普及社区人群高血压防治知识，倡导健康生活方式，减少高血压危险因素的流行。高血压生活方式干预内容主要有：(1)控制钠盐摄入：WHO建议每人每日5克盐。(2)控制体重：通过增加体力活动，降低总热量的摄入，控制体质指数在24kg/m2以下。(3)合理膳食：减少膳食脂肪，补充适量蛋白质；增加蔬菜水果摄入，注意补充钾和钙；限制饮酒。<2>、高血压高危人群识别利用社区信息资源识别社区高血压的高危人群，定期跟踪血压，并对其开展针对性的生活方式干预和行为指导，预防和延缓高血压及其相关疾病的发生。高恤压高危人群的识别确定可根据以下1项及以上的危险因素：(1)收缩压介于120～139mmHg之间和(或)舒张压介于80～89mmHg之间；(2)超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)；(3)高血压家族史(一、二级亲属)；(4)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml，且每周在4次以上)；(5)长期膳食高盐。<3>、高血压患者的管理通过医生指导，促使患者了解血压防治知识和血压变化规律，掌握高血压自我管理基本技能，改变不良生活方式，了解血压变化规律，按照医嘱用药，定期复查以早期发现合并症和并发症，达到有效控制血压，减少高血压并发症，提高生活质量的目的。《中国高血压防治指南》建议普通高血压患者的收缩压和舒张压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的血压应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受还可以进一步降低。【病史采集要点】病史采集必须考虑既往血压水平及高血压病程；继发性高血压的指征；相关的危险因素；心、脑、肾等重要脏器的损害症状；既往降压治疗和个体、家庭和环境因素。病史采集不仅将为高血压诊断、心血管病危险分层、高血压治疗和预后判断等提供依据，还要寻找与继发性高血压相关的诊断线索。具体要点如下：<1>、症状及既往史目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况。<2>、病程患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用。<3>、家族史询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。<4>、有无提示继发性高血压的症状。<5>、生活方式仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量、吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况。<6>、药物致高血压详细询问曾否服用可能升血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等。<7>、心理因素详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。[问答题]6.苯中毒正确答案：详见解析参考解析：(一)理化性质苯是无色、透明具有芳香气味的油状液体。沸点80.1℃，室温下即可挥发。微溶于水，可混溶于乙醇、汽油、丙酮等有机溶剂。(二)接触机会及行业举例制造苯的工业生产，如石油裂解加工、煤焦油分馏制取等；苯是有机化工的重要原料用于染料、塑料、药物、农药、合成橡胶等制造业；苯是油漆、粘合胶、树脂的调配溶剂及稀释剂，广泛用于建筑、家具、制鞋、箱包、印刷、汽车维修等行业。(三)苯中毒途径和原因人体主要经呼吸道吸人苯蒸气引起急性或慢性苯中毒。造成中毒性事故的常见原因有以下几方面：<1>、生产或使用含苯化学品；<2>、生产中意外事故如爆炸、燃烧、设备故障等引起大量苯泄漏；<3>、工作环境通风不良；<4>、缺乏有效的个人防护等劳动保护措施；<5>、超时、超量生产；<6>、个体疾病因素。(四)苯中毒的症状和体征<1>、急性中毒见于短期内吸入高浓度苯蒸气后数分钟或数小时，引起以下表现：(1)黏膜刺激症状：如流泪、咽痛、咳嗽等。(2)中枢神经系统损害，出现不同程度意识障碍：轻者头晕、头痛、眩晕、酩酊感，随后有恶心、呕吐、神志恍惚或突然昏倒，严重者发生谵妄、昏迷、强直性抽搐，可因呼吸中枢麻痹而死亡。(3)血液系统：轻者白细胞数正常或轻度增高。重者急性期粒细胞可增高，以后可降低并有中毒性颗粒；血小板亦可有下降趋势。短期内可恢复，一般无持续性血象改变。<2>、慢性中毒长期低浓度苯接触引起以造血系统损害为主的临床表现：(1)神经系统：早期最常见的是神经衰弱综合征，主要是头晕、头痛、乏力、失眠或多梦、性格改变、记忆力减退等。极少数病例有四肢末端痛觉减退，一般无运动功能障碍。(2)造血系统：血象异常是慢性苯中毒的特征。1)早期血象异常：白细胞总数减少。少数病例可先呈血小板或红细胞减少，后出现粒细胞减少。大单核粒细胞中出现毒性颗粒或空泡，提示细胞有成熟障碍及退行性变。血小板也可伴有形态变化，偶见巨大血小板，聚集功能也有影响。贫血为轻度大红细胞性。血小板减少伴皮肤及黏膜出血倾向。女性病例尚可有月经过多和产后出血等。2)继发性再生障碍性贫血：长期苯接触或较短期间多量接触，可导致全血细胞减少，造血功能趋向于衰竭阶段，引起继发性再障。轻型再障患者贫血症状比较明显，皮肤黏膜瘀点、瘀斑反复发作，伴各种神经衰弱表现。重型再障患者以严重感染发热和明显出血为主要症状。单一部位骨髓穿刺涂片，轻型再障骨髓象可在正常范围，也有的骨髓呈现增生象(尤以幼红细胞增生)，幼红和颗粒细胞均常有成熟障碍。如多部位骨髓穿刺涂片，可获得轻度增生不良的骨髓象。重型再障时骨髓破坏广泛，有核细胞显著减少，颗粒细胞均为成熟型，巨核细胞数量减少，非造血细胞增多，骨髓间质水肿和出血。3)继发性骨髓增生异常综合征(MDS)：系一种克隆性血液病，伴有造血功能显著异常。临床表现与重型再障相似，有贫血、出血及反复感染。血象有难治性贫血、铁粒幼细胞贫血或伴有原始细胞增多(但<5％)。骨髓象中三系列血细胞有生成异常，例如粒细胞成熟停滞，小型或不典型的原始细胞增多；幼红细胞有核芽及多核，可伴有巨幼红及铁粒幼红细胞。随着原始细胞逐渐增多可转化成急性白血病。4)继发性白血病：苯引起的白血病多在长时间、高浓度接触后发生。苯引起白血病的类型：以急性型为多见，慢性的很少见。急性型中，以粒细胞为多，其次为红白血病，淋巴细胞性及单核细胞性较少见。苯引起的白血病患者可有白血病前期，多数表现为全血细胞减少及各系血细胞生成异常。苯引起白血病的临床表现与非苯所致白血病相类似，以发热、出血、进行性贫血、继发性感染及鼻与口腔溃疡为主。肝、脾、淋巴结可无增大或轻度增大；周围血白细胞不增多或接近正常。因此，骨髓检查常为确定诊断的重要步骤。本病过程与非苯所敛白血病相似，但预后极恶劣：积极应用化学疗法后，仅少数患者可获得较长的完全缓解期。(五)实验室检查<1>、血常规检查白细胞减少、血小板减少、粒细胞中空泡或中毒颗粒、全血细胞减少。<2>、骨髓象检查早期时骨髓象可在正常范围，或轻度增生不良，其次为骨髓细胞轻度增生亢进，重者三系都增生减低，有核细胞计数明显减少，呈再障现象。细胞形态异常。<3>、尿酚测定尿酚值大于10mg/L时，提示有苯接触。<4>、IgG与IgA明显降低，而IgM增高提示苯和同系物对人体慢性影响可能与免疫因素有关。(六)诊断分级<1>、急性苯中毒(1)轻度中毒：黏膜有轻度刺激症状、消化系统症状及轻度中枢神经系统症状，经脱离现场与及时对症处理，在短期内即好转。尿酚可升高。(2)重度中毒：患者中枢神经系统等症状明显，出现震颤、谵妄、昏迷、强直性抽搐等表现，极严重者可因呼吸中枢麻痹而死亡。少数患者可有心肌缺血或房室传导阻滞等心律失常表现。<2>、慢性苯中毒患者有过量的苯接触史，并且在一定时期内发生了持续性进行性的神经衰弱综合征和任何一系列血细胞的异常变化，以白细胞减少多见。(1)观察对象：白细胞波动于(4～4.5)×109/L者；或血小板波动于(60～80)×109/L或血红蛋白定量男性低于120g/L，女性低于110g/L。红细胞计数男性低于4.0×1012/L，女性低于3.5×1012/L。(2)轻度中毒：白细胞数持续或基本低于4×109/L或中性粒细胞少于2×109/L，伴神经衰弱症状。(3)中度中毒：1)白细胞数低于4×109/L或嗜中性粒细胞少于2×109/L，同时伴血小板数低于60×109/L；2)白细胞数低于3×109/L或嗜中性粒细胞少于1.5×109/L。(4)重度中毒：出现下列之一者：1)全血细胞减少症；2)再生障碍性贫血；3)骨髓增生异常综合征；4)白血病。周围血象检查应在相当时期内，重复数次，以观察病情进展。除白细胞数量的变化外，尚应注意颗粒细胞的退行性变化。接触苯的工人发现中性粒细胞出现核左移，杆状核与二叶分节核均较正常人为多。(七)鉴别诊断<1>、急性苯中毒必须与其他有机溶剂的急性中毒及癔症发作鉴别。<2>、慢性苯中毒须排除其他内科疾患引起的白细胞减少。对周围血象有持续或进行性改变者，应作骨髓穿刺涂片检查，以观察造血组织内在病变以及排除其他造血系统疾病的可能性。<3>、苯性白血病多在长时间、高浓度接触苯后发生。苯引起白血病的类型：以急性型为多见，慢性的很少见。以急性粒细胞型为多，其次为红白血病，淋巴细胞性及单核细胞性较少见。苯引起的白血病患者可有白血病前期，多数表现为全血细胞减少及各系血细胞生成异常。【病史采集要点】<1>、职业史应详细询问工作经历，按时间顺序记录以往全部职业史，包括工作起止的时间、工种、岗位。<2>、苯接触史了解生产流程、操作方法、苯的每日使用量、每日接触时间、车间通风、个人防护措施等，以便判断苯的接触机会和强度。如为急性中毒事故，询问当时生产有无故障、意外泄漏、防护设备失灵等。<3>、现病史患者症状出现时间、地点、病情经过、患病人数、现场处理情况。<4>、既往史有无血液系统疾病如贫血、白细胞减少、血小板减少、月经过多或功能性子宫出血；有无慢性肝脏疾病。【苯作业人员的职业健康检查和辅助检查结果】内科常规体格检查，如血压测量、心、肺听诊、肝脏触诊等检查；实验室血常规、生化肝功能、病毒性肝炎血清标志物检验与结果判读等。【病例分析及初步诊断】根据病史采集资料、体检和辅助检查结果作初步判断，并提出依据。如：①有确切的苯接触史；②劳动环境中通风不良、个人防护差；③以造血系统抑制为主的临床表现符合苯的慢性毒性作用，或急性起病、以中枢神经系统抑制为主的临床表现符合苯的急性毒性作用；④同工作者有相似疾病发生。[问答题]7.一氧化碳中毒正确答案：详见解析参考解析：(一)理化性质一氧化碳(CO)是最常见的窒息性气体，为无色、无臭、无刺激性的气体，易燃、易爆。(二)接触机会及行业举例煤炭、天然气、高炉煤气生产；化肥、有机化学合成工业；冶金工业如金属冶炼、炼焦；采矿、炸药爆破作业；火灾现场人员等接触CO，家庭用煤炉、燃气热水器和汽车发动机废气产生CO，极易引起急性CO中毒。(三)中毒途径和原因凡含碳的物质燃烧不完全时，都可产生CO，在通风不良和缺乏防护的情况下密切接触CO即可发生急性CO中毒。一氧化碳可与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白(COHb)，影响血红蛋白的携氧能力，一氧化碳与血红蛋白的亲和力较氧大250～300倍，而且碳氧血红蛋白的解离速度比氧合血红蛋白的解离要慢得多，结果导致组织细胞缺氧。中毒程度与血中碳氧血红蛋白浓度有关。另外，高浓度的一氧化碳还抑制细胞色素氧化酶，使细胞呼吸受到抑制。(四)急性CO中毒的症状和体征<1>、急性脑缺氧症状和体征轻者头痛、头昏、心悸、恶心、呕吐，症状加重时出现不同程度意识障碍，如神志恍惚、全身无力、意识模糊、嗜睡或突然昏倒，严重者呈深昏迷、强直性抽搐、休克、心律失常、肺水肿、呼吸循环衰竭。<2>、其他系统损害早期皮肤可呈樱红色，还可出现红斑、水肿，肌肉肿痛，可合并横纹肌溶解综合征及急性肾衰竭、消化道出血等。<3>、迟发脑病部分患者意识障碍恢复后经2～60天的假愈期，又出现严重的神绎精神障碍。如失语、失明、痴呆、偏瘫、去大脑皮层状态等。(五)实验室检查<1>、血液碳氧血红蛋白定量；<2>、心电图；<3>、胸部X线片或CT检查；<4>、头颅CT或MIR检查；<5>、血清生化相关检查。(六)诊断分级根据短期内吸入较高浓度CO气体接触史，结合急性发生的中枢神经损害的临床症状、体征，结合相应实验室检查结果，参考现场卫生学调查情况和空气中CO浓度测定资料，综合分析，进行诊断和分级。<1>、接触反应出现头痛、头晕、心悸、恶心等症状，脱离接触后症状可消失。<2>、轻度中毒(1)出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐，血液碳氧血红蛋白可>10％。(2)轻至中度意识障碍，无昏迷。<3>、中度中毒(1)浅至中度昏迷，抢救后未遗留严重并发症。(2)血液碳氧血红蛋白可>30％。<4>、重度中毒(1)深昏迷或去大脑皮层状态。(2)在意识障碍的基础上出现脑水肿、肺水肿、多脏器损害、呼吸衰竭、上消化道出血、大脑局灶性损害、猝死等表现之一。(3)血液碳氧血红蛋白可>50％。(七)鉴别诊断<1>、出现意识障碍时应与脑梗死、癔症发作等神经精神科疾病鉴别。<2>、与农药、酒精、苯等其他中毒鉴别。【病史采集要点】<1>、了解环境中CO存在的形式和患者接触吸收的机会生产性接触包括职业经历、工种、使用何种原料、操作方式、废气排放情况，是否有生活性意外接触CO机会。<2>、车间的自然通风及有无机械排风设施、工人的个体防护措施情况。<3>、现病史应根据主诉，询问剧烈头痛、恶心、意识障碍症状出现和持续的时间、病情发展过程。<4>、现场空气采样检测一氧化碳浓度，患者血中碳氧血红蛋白(COHb)浓度测定结果。<5>、既往史有无高血压脑病、癫痫等神经系统疾病史、药物过敏史。【体格检查及实验室检查要点】<1>、血压、脉搏、瞳孔对光反射、呼吸运动、心脏听诊、神经反射(生理反射、病理反射、脑膜刺激征)。<2>、血液碳氧血红蛋白测定结果。<3>、心电图检查与心律失常判读。【病例分析和初步诊断】根据病史采集资料、体检和辅助检查结果作初步判断，并提出依据。如：①有确切的CO接触史；②劳动环境中通风不良、个人防护差；③中枢神经系统损害的临床表现符合CO的毒性作用；④血液碳氧血红蛋白升高大于10％。[问答题]8.现场调查设计正确答案：详见解析参考解析：慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)的现场调查以现况调查为主，是描述性研究的一种，如疾病筛查、死因监测、疾病监测、及行为危险因素监测；病例对照研究是回顾性的分析性研究方法，在现况研究取得病因线索的基础上，通常开展病例对照研究以进一步证实病因与疾病的关系，如1948年流行病学家Doll和统计学家Hill协作进行的吸烟与肺癌关系的病例对照研究；队列研究是前瞻性的研究方法，如美国1949年开始的著名的Framingham心血管疾病的队列研究。本节重点介绍现况调查。(一)基本概念慢性病的现况调查是研究在特定范围内的人群中的有关因素与高血压、脑卒中、糖尿病、肿瘤等慢性病的关系，即是调查这个特定群体中的个体是否患病、以及是否具有某些特征，如家族遗传史、行为特征，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病的关系。(二)现场调查设计的主要内容<1>、调查目的(1)掌握目标群体中某种或某几种慢性病的患病率及其分布状态。(2)提供慢性病致病因素的线索。(3)确定慢性病患病的高危人群。(4)对慢性病防治的效果评价提供依据。<2>、调查内容慢性非传染性疾病不同于一般的传染性疾病，它是多因素长时间的影响所致，多病因、多基因、多阶段、长期潜隐，其致病因素已经不是单纯的生物病原，还包括许多社会环境因素、个人行为、生活方式等。因此，慢性病的现况调查，应围绕慢性病流行状况、人群行为、意识状况以及社会环境状况等开展。<3>、调查方法广义上讲，根据研究对象的范围，现况调查可分为普查和抽样调查。(1)普查：普查可以早发现、早诊断患者，如女性职工的宫颈癌普查；还由于没有抽样误差，能较全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。但是，由于普查的工作量大可能影响诊断的准确性、人力物力的不足可能影响检查的速度和精确性、不适用于患病率低的疾病和费用较大等缺点，慢性病的现况调查一般不采用这种方法。(2)抽样调查：是通过对样本中的研究对象的调企研究，来推论其所在总体的情况。因此，抽样必须是随机化的，样本含量要足够，且调查材料的分布要均匀。常用的随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样和整群抽样等。狭义上讲，慢性病的现况调查通常是根据调查的目的、采用体格检查、实验室检测和问卷调查相结合的方法来完成的。即通过调查表直接询问研究对象而获得关于暴露或疾病的情况，如年龄、性别、职业等人口学资料，吸烟、饮酒、饮食习惯、身体活动等行为方式，以及患病情况和家族慢性病患病史等与慢性病相关的内容。并通过身体测量和实验室检验的方法，如身高、体重、血压、血糖、血脂等生化指标，获得调查对象的健康状况。<4>、调查表调查表的设计必须是科学的和严谨的，必须经过这样的一个过程：初稿-专家讨论-修改-预试验-再次修改。所包含的信息应该比较全面，同时要结合实际，要有一定的可操作性。需达到流行病学调查表设计的一般要求。通常情况下，包括以下几个方面的内容：(1)知情同意书：调查对象有权r解调查的目的、内容、调查方法，以及对结果的使用等情况，如：调查中会涉及调查对象的个人信息，如年龄、职业、婚姻状况、甚至经济收入，而且要做某些身体测量和检验，这些信息都应该告知调查对象，并且要做出保密的承诺。因此，调查对象需在了解了相关情况、签署了知情同意书、同意参加调查之后，才能够开始调查。(2)人口统计学资料：性别、年龄或出生日期、民族、职业、婚姻状况、收入等；必要的时候，询问调查对象的姓名和联系方式。(3)行为方式：吸烟、饮酒、饮食、身体活动、体重控制等情况。(4)健康状况：高血压、糖尿病等疾病的患病情况、主要慢性病的家族史等。(5)其他：根据调查的目的，可能还包括其他的一些内容，如受到意外伤害的情况。(6)身体测量内容：根据调查目的，确定体格检查和人体测量的内容。通常包括身高、体重；血压；空腹血糖、餐后2小时血糖；血脂：如总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯；其他血生化指标：如肌酐、载脂蛋白-A、载脂蛋白-B等；尿样的检测：如尿微量白蛋白；以及其他检查。<5>、调查步骤(1)调查前的准备：制订调查方案；认定调查的领导和组织机构，明确各级机构的职责；组建调查队伍；设计调查表、进行预试验、修改调查表、并统一印制；培训调查员，考核合格后方可参与调查；制订质量控制方案；并准备必要的物资。(2)现场调查的实施步骤：现场调查可以采用集中调查、入户调查或两者相结合的方式进行。资料的收集主要是调查员通过现场调查，收集相关信息。调查员完成调查表后，应先进行自查，然后交给质控员。(3)数据的管理和分析：数据的管理包括数据的录入、核对和清理。(4)质量控制：应认真执行制订的质量控制方案。<6>、调查时的原则掌握以下的原则，将有利于调查员获得客观、真实的信息，增加调查的科学性和代表性。(1)调查员的声调不同有时候会造成调查顺利进行或中断两种截然不同的结果。因此，调查员问问题时应该用一种友好、自然的方式。(2)调查员应吐字清楚，尽可能用低调提问问题。声调过高有时候会引起调查对象的不快。低一点头可以帮助降低声调。(3)调查员严格按照调查表上的问题提问，不得任意改变调查表中的话，不增添语言，不改变句子的结构。问卷的内容是经过仔细论证的，每一个问题都有着专门的含义。甚至有可能问题稍微变动几个字就会影响调查答案。(4)调查员必须询问调查对象所有符合条件的问题。有时候，调查员在问一个问题时，调查对象会回答出问卷后面另一个问题的答案。如果这种情况发生了，调查员仍然要问这个问题，一方面可以避免遗漏，另一方面也可以验证调查对象前后回答是否一致。(5)按照调查表问题的顺序问每一个问题；问卷中的问题顺序是为获得想了解的信息而排定的。改变调查问题的顺序，可能会使被调查人感到混淆。(6)调查员不能跳过问题，即使是某个答案看上去似乎很明显。这些问题可以验证信息。而且，在特定内容中的某个问题的答案可能在其他情况下并非如此。[问答题]9.食物中毒的调查正确答案：详见解析参考解析：<1>、有关食物中毒与食源性疾病：世界卫生组织对食源性疾病的定义为食源性疾病是指由摄食进入人体内的各种致病因子引起的、通常具有感染或中毒性质的一类疾病，即通过食物传播的方式和途径使病原物质进入人体并引起的中毒或感染性疾病。食源性疾病的基本要素是：食物是疾病传播的媒介、食物中的致病因子是疾病的病原体、通常的临床特征是中毒或感染性疾病表现。食源性疾病源于传统的食物中毒，但范围更广于传统的食物中毒：还包括了经食物而感染的肠道传染病、食源性寄生虫病、人畜共患传染病以及食物过敏等。食物中毒是食源性疾患的一种，其特点是中毒(非传染性和急性、亚急性等)。一个突发的、与食物有关的疾病事件发生时，由于不能马上判断其性质，更无法在调查前确定是食物中毒还是急性肠道传染病等食源性疾患，所以，在调查时不能局限于中毒。(1)食物中毒的概念：食物中毒是指摄入含有生物性、化学性有毒有害物质的食品或把有毒有害物质当作食品摄入后所出现的非传染性的急性、亚急性疾病，是食源性疾病中最为常见的疾病。食物中毒不包括暴饮暴食引起的急性胃肠炎，不包括食源性肠道传染病(如伤寒)和寄生虫病(如蛔虫)，也不包括因一次大量或长期少量多次摄入某些有毒有害物质引起的以慢性毒害为主要特征(如致癌、致畸、致突变)的疾病。(2)食物中毒的分类：食物中毒的病原学分类有细菌性食物中毒、真菌及其毒素食物中毒、有毒动物中毒、有毒植物中毒和化学性食物中毒。细菌性食物中毒是食物中毒中最常见的一类。<2>、食物中毒的调查(1)调查目的：掌握食物中毒的发生全面情况；查明引起食物中毒的食物和病原物质及来源，查明导致食物中毒的途径；为有效救治中毒患者提供可靠依据；采取有效的防控措施以防止食物中毒的继续发生和扩大；为预防类似食物中毒提供基础资料和科学依据。(2)调查内容：食物中毒的调查不仅有现场卫生学调查，还要进行流行病学调查；所涉及的调查方法不仅有描述性研究的现况调查，还要用到病例对照等流行病学的调查方法。1)对患者和进食者的个案调查：主要对发病情况进行调查，如发病时间、主诉症状、临床症状与体征、精神状态、呕吐与排泄物的性状、诊治情况、可疑餐次的与进餐时间、可疑餐次各种食物及进食数量等。2)对食物中毒整体事件的调查：通过个案调查和中毒单位基本情况的调查，掌握中毒事件的整体状况，如发病人数、可疑餐次同餐进食人数及范围去向、中毒者共同进食的食物(可疑食物的确定)、中毒的临床表现(潜伏期、主要症状体征等)、中毒患者的救治和用药治疗效果、需要采取的措施。3)对可疑中毒食品的加工过程和加工场所的卫生学调查：卫生学调查的主要内容可参考上面的卫生学调查部分。食物中毒大多发生在餐饮业、集体食堂和家庭，因此重点内容包括可疑中毒食品的加工制作操作流程、食品原料的来源、食品原料的储存条件和储存时间、可疑食品的加工方法、制作温度及时间、储存条件和储存时间、食品加工用具及容器消毒等。4)食品加工人员(厨师等)健康状况的调查：食品加工人员的健康证和健康体检、现患疾病(尤其是肠道传染病、呼吸道感染、皮肤感染等疾病情况)、必要时采集样品进行检验。(3)调查方法：现场观察与检查、询问、样品的采集与检验等。(4)调查表格的设计：食物中毒的调查表格有用于个案调查的个案调查表、卫生学调查表、采样登记表、实验室检测登记表、统计分析表等多种。(5)调查步骤1)制订调查方案，成立调查组，统一调查表格与填写方式，培训调查员。2)现场调查并实施质量控制。3)现场调查中样品的采集。4)调查数据的录入、统计、处理等。5)调查结果的分析。6)及时提出救治患者和预防控制措施。7)撰写调查报告。(6)食物中毒现场调查中样品的采集：食品中毒样品不仅仅包括食品和食品原料，还包括食品生产加工中使用的加工用具、包装材料、容器、餐具、必要时还需要采集血、粪便、尿液、呕吐物甚至头发等生化样品。关于食品与食品相关的样品采集可参阅食品卫生学采样的原则与方法，值得提出注意的问题是：①样本的代表性、典型性、及时性和严格的规范操作。②样品的采集必须同时填写样品登记表，记录表的主要内容有样品的名称、来源、感官性状、数量、包装形式、采样地点、采样时间、采样者等。<3>、食物中毒报告的撰写主要内容(1)食物中毒事件的发生经过：什么地方、什么单位(或家庭)、什么时间、发生了什么人(多少人)、什么症状的事件，经过什么样的处理措施(救治与控制措施)，查明是什么原因引起的什么中毒，现在的情况如何等。(2)食物中毒患者的主要临床表现有哪些，潜伏期多长，主要的体征是什么。救治的措施(诊治及用药)。患者的粪便、呕吐物、血液等检验结果。实验室诊断。临床诊断。(3)流行病学调查结果：与进食某种物品的相关性分析、发病率、患者的三间分布等。(4)食品卫生学调查结果：现场卫生情况、食品加工和储藏的温度时间等、原料来源、食品采样检验结果、食品加工人员健康状况及检验结果。(5)调查结果分析。(6)控制措施等。[问答题]10.室内空气卫生正确答案：详见解析参考解析：室内主要指住宅居室内部环境，从广义上包括了各种室内公共场所、住宅和办公场所。其中包括居住、办公、学习、医疗、体育、交通等人们生活、工作、社交和活动的密闭场所。室内空气污染是指除空气正常成分外的其他成分，包括增加的新成分，或原有的正常成分增加，它们的数量、浓度和持续时间超出了室内空气的自净能力，从而使空气质量发生恶化，对人们的正常活动已造成一定的影响。室内空气质量与健康的现场调查''是以国家有关室内空气质量的卫生标准为判定依据，了解和掌握某一特定室内的空气状况(污染物种类、水平、变化规律)，以及污染物对室内人员的健康效应，探索环境污染与人体健康的关系。我国《室内空气质量标准》(GB/T18883-2002)与卫生部《室内空气质量卫生规范》(卫法监发[2001]255)为评价室内空气质量提供了科学依据。现场调查设计<1>、现场调查目的(1)查明室内空气卫生质量现状，确定空气中主要污染物的种类、浓度水平与污染物的来源。(2)研究污染物暴露水平与人体健康效应的关系，为制定相关政策、标准、法规提供科学依据。(3)根据调查结果及室内空气污染物的特点，结合已有的室内空气污染控制技术，制定合理、可行、具有可操作性的室内污染控制对策与措施。<2>、调查内容与方法(1)现场观察：观察现场的室内外环境状况，包括室外环境状况、室内现场所在的建筑物结构、建筑层数、建筑时间、现场朝向、通风情况、施工装修情况、人员密度等。(2)室内空气污染来源调查：根据室内空气污染来源不同，将其分为室外污染来源与室内污染来源。1)室外污染来源：室外污染来源极广，以污染物的运动特性可将污染源分为固定污染源和不固定污染源。固定污染源包括：烟囱、停车场、工业排气管等。不固定污染源包括汽车，火乍及飞机等交通工具。排出的污染物不仅对环境空气造成影响，而且通过门、窗、管道的缝隙等途径进入室内，造成室内空气的污染。2)室内污染来源：引起室内空气污染的室内污染来源较多，并且持续存在。因此在开展室内空气质量调查时，应对污染源的特点，污染物的种类、污染水平及释放特点等因素加以综合考虑。如：北方在冬季施工时加入的防冻剂等建筑物材料的种类；建筑物地层中是否含有放射性氡及其子体；油漆、涂料、人工木制板材、建筑材料砖块、泡沫填料等室内用装饰装修材料；室内用燃料，包括固体燃料(煤、炭)和气体燃料(天然气、煤气、石油液化气)；化妆品、护肤品、洗发护发类产品等日用化学品；微波炉、电磁炉，电视机、空调、音响等家用电器造成的电磁波辐射；空调系统中的生物性污染；室内人员数量及活动造成的污染；以及噪声、静电干扰等等。(3)室内空气污染状况调查：调查内容主要包括采样点的选择、采样时间和频率、检测指标、采样方法和仪器、质量保证措施、测试结果和评价。1)采样点的选择：由于室内空气中的污染物浓度低，空气流动性大，污染物随空气的流动扩散，造成空气中污染物浓度在时间和空间上存在着差异，在一定的条件下采样得到的结果只代表此条件下的空气浓度，因此为了获得室内空气浓度的代表性结果，采样点的数量应根据所调查的室内面积大小和现场情况而确定。采样点的数量：应根据所调查的室内面积大小和现场情况而确定，原则上小于50㎡的房间设1～3个点50～100㎡的房间设3～5个点；100㎡以上的房间至少设5个采样点。采样点分布：一般设在房间的对角线上或呈梅花式均匀分布。且应避开通风口，距墙壁的距离应大于0.5m。采样点的高度：原则上与人的呼吸带高度相一致。相对高度0.5～1.5m之间。2)采样时间和频率：由于同一个采样点采样持续时间不同，测出的浓度差别很大，在采样时间上应根据人体活动接触时间选择1、8、24小时时间加权平均值。1小时平均值用于特定条件下评价，采样时间不能低于45分钟，8小时平均值常用于职业接触评价，采样时间不能低于6h，24h平均值常用于环境接触评价，采样时间不能低于18小时。如果对某室内空气进行一年时间内平均浓度的变化调查时，至少应采集3个月样品进行分析。3)调查指标的选择：根据调查地点所处的地理位置，建筑装饰装修材料、室内用燃料、家用电器以及生活习惯等因素，确定调查指标。常见的指标：化学性指标：甲醛、氨、二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、二氧化碳、臭氧、苯、甲苯、二甲苯、总挥发性有机化合物、苯并[a]芘、可吸入颗粒物。生物性指标：菌落总数。放射性指标：空气中放射性氡。室内微小气候是影响室内空气质量的重要因素，调查时温度、相对湿度、空气流速、新风量等调查指标不容忽视。4)采样方法与仪器的选择：选择采样方法时，应根据污染物在空气存在状态和特点，选用合适的采样方法。如对某室内环境调查时，可先采用筛选法采样，即采样前关闭门窗12小时，采样时关闭门窗，至少采样45分钟。当筛选法采样检验结果不符合室内空气质量标准时，必须采用累积法采样，即按照年平均值、日平均值、8小时平均值的要求采样。选择采样仪器时，限据不同的污染物特点选择仪器，但仪器噪声应小于50dB(A)。(4)人群健康调查：人群健康调查是反映室内环境质量对人体健康影响最直接的科学依据。由于室内环境因素种类多，污染来源广泛、污染物持久存在、人群长期暴露，使得空气污染与人体健康关系错综复杂。加之目前人群污染物接触生物标志物、效应生物标志物和易感性生物性标志物的确认性研究尚未取得突破性进展。因此，要确切找出空气污染与人体健康的因果关系，难度相当大，必须积累大量准确数据的调查才可下结论。因此室内空气卫生质量调查应根据人群健康调查目的，明确调查范围、调查对象、研究方法，制定出针对性较强的人群健康调查方案。1)调查范围：根据空气卫生质量调查结果及对人群健康产生不良影响的室内空气环境确定调查范围。同时选择未产生人群健康不良影响的室内环境作为对照组。2)调查对象：必须将来自于对健康产生不良影响或危害的室内空气环境人群作为调查对象。调查对象原则应选自在本地工作或居住3年以上。避免职业暴露、服用药物、吸烟、饮酒等嗜好，以及非室内空气污染等混杂因素的干扰。而且性别、年龄、居住年限、职业种类、生活习惯及经济水平均应大致相同的人群。3)观察指标：反映健康效应的指标很多，包括收集疾病资料、儿童生长发育资料、临床体检和询问自觉症状、生化指标、生理功能指标、免疫指标等等。如收集与空气污染有关的疾病资料，包括肺癌、咽炎、喉炎等。儿童生长发育的资料，如身高、体重、胸围和智商等指标。询问自觉症状感觉，包括眼刺激、呼吸道刺激等感官症状。<3>、调查表调查表应包含室内空气质量调查和人群健康调查两部分。室内空气质量调查表包括环境因素，如：周围建筑物情况，是否存在固定污染源(停车场、烟囱等)；燃料使用情况(包括家庭炊事模式、取暖、燃料种类)；室内门、窗、空调系统的新风口与出风口数量；通风习惯(每日开窗通风次数、时间)；装饰装修材料、家具的数量及品牌；室内人员情况(包括人员数量、是否吸烟及吸烟数量)。人群的健康调查表包括：性别、年龄、居住年限、吸烟与否及吸烟量、饮食习惯、职业接触史、身体健康情况(主观感觉症状、过敏史、疾病史)等，总之不同的调查应根据不同的调查目的选择与之相适应的调查内容。<4>、调查步骤(1)制定完整调查方案，首先明确调查目的与特定现场。(2)确定调查指标：包括空气质量与人群健康指标。(3)明确调查人群：包括特定环境人群与对照组人群。(4)拟定调查表：分别拟定出空气质量与人群健康调查表。(5)拟定调查时间：如某日、某季节或某时间段。(6)培训调查员：对参加该项目调查的相关人员(包括调查与采样人员)进行培训。(7)预调查：室内空气质量调查不宜开始就进行大规模采样、分析及人群健康调查，避免费时、费力而得不到调查结果。应在小范围内进行部分预试验，其中包括空气污染状况调查、人群健康调查等、在预试验调查工程中，及时发现问题、为大规模调查奠定基础。(8)现场调查：按照预先制定好的调查方案进行现场调查。(9)资料汇总：将现场调查结果与检测结果汇总，录入计算机。(10)利用卫生统计学和流行病学的统计方法对资料进行统计。(11)撰写调查报告。[问答题]11.不同中毒事件的现场调查正确答案：详见解析参考解析：(一)急性苯中毒事故<1>、记录事故经过时间、地点、患者从事何种作业时发生事故。<2>、了解现场环境面积、通风、个人防护措施；工作场所空气中苯浓度。<3>、患者情况死亡人数、昏迷人数、有不适症状(主要神经系统症状)人数、有可能涉及的人数。<4>、记录已采取的救治措施。<5>、企业的职业卫生及安全管理及教育，既往急、慢性苯中毒发病情况。<6>、组织应急职业健康检查。目标疾病：职业性急性苯中毒。检查内容：(1)症状询问：重点询问头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等酒醉样症状。(2)体格检查：内科常规检查、神经系统检查。(3)实验室和其他检查1)必检项目：血常规、尿常规、肝功能、心电图、肝脾B超。2)选检项目：尿反-反式粘糠酸、尿酚、血苯。(二)急性亚硝酸盐中毒事件的调查<1>、现场处置人员的个体防护调查人员进入亚硝酸盐生产、使用亚硝酸盐作为防腐剂的食品加工、储存现场调查时，必须穿戴工作服、防护手套(一次性橡胶手套)、医用防护口罩(N95防尘口罩)。<2>、现场调查的内容(1)中毒事件相关场所的调查：调查对象包括中毒事件涉及的食品生产、加工至食用整个过程的各个场所。调查内容包括食品加工过程(包括使用的原料和配料、调料、食品容器、使用的工具)，食品的分装、储存的条件等。(2)中毒事件相关人员的调查：调查对象应包括中毒患者、目击证人以及其他相关人员(如饭店负责人、厨师、服务员、食品采购员等)。调查内容包括进食时间、进食物质、进食人数、中毒人数、中毒的主要症状、中毒事故的进展情况、已经采取的紧急措施，饮食的加工方法、食品的来源等。(3)现场周围环境和生活习惯的调查：如某一地区反复出现此类事件，则调查内容还应包括现场周围是否同时有动物大量死亡，动物死前的症状表现，现场周围亚硝酸盐使用情况，居民的生产、生活习惯(如饮水、饮食等)。(三)一氧化碳中毒现场调查现场空气采样检测：一氧化碳浓度增高和(或)患者血中碳氧血红蛋白(HbCO)浓度大于10％。一氧化碳的现场空气样品检测设备均带有采气装置，争取采集中毒环境未开放前的空气样品，必要时可模拟事件过程，采集相应的空气样品。检测方法可使用CO检气管定性或半定量测定，或使用不分光红外分析仪定量测定(参照GBZ/T160.28-2004，GB3095-1996。GB/T18204.23-2000)。(四)急性有机磷农药中毒的现场调查在执行救援任务时要特别注意加强对呼吸道及眼睛等暴露器官的个人防护。进入现场隔离区的医护人员，必须配备化学事故个体防护用品，包括相对或绝对封闭的防化学品的服装、手套及靴子，以及过滤式防毒面具(包括：配备各类滤毒罐)。在救治已彻底清洗后的中毒患者时，不必穿戴针对有机磷毒物的防护装备。<1>、对生产、储存、运输等过程中泄漏事故的调查现场调查人员进入事故现场前应首先找到事故发生单位的安全、卫生部门负责人，说明来意，获得同意和配合，初步了解事故概况(包括事件发生的时间、地点、可能的毒物品种、中毒人数和抢救情况)。若事故现场尚未得到控制，则应对如何控制事故扩大、救助中毒患者脱离现场和救援人员的自身防护、设置隔离带、疏散人员等方面提出意见，在确保安全的情况下开展调查。如事故现场已得到控制，则开展以下调查：(1)向工程技术、安全技术人员了解该单位原料、产品和生产工艺过程及相关资料。(2)现场观察了解厂房结构、设备布局、化学物跑冒滴漏程度、通风防护状况。(3)、了解事故现场毒物或可疑毒物存在状态，并采集空气样品进行浓度检测；如现场浓度已被稀释，仍可测定用作评估参考，也可在事后利用模拟现场进行检测。(4)询问现场目击人员，以了解事故发生经过，是否使用新技术新工艺、有否设备故障、有否违章操作，接触毒物的时间、地点、方式，患者的姓名、性别、年龄、工龄，事故发生时的感觉和印象，主要症状、体征和抢救经过。(5)通过临床资料深入了解患者主要症状、体征、实验室检查和临床诊断以及抢救经过。(6)采集患者的皮肤污染物、血液、尿液，测定有机磷原形或其代谢产物。<2>、对经口中毒事件的调查在接到中毒报告后，应尽快携带应急处理所需物品前往现场调查。调查的内容包括：(1)询问中毒患者及同餐进食而未中毒者进食的食谱，通过分析两组人员进食食物的差别，来确定可疑的中毒食品。(2)向中毒事故有关人员询问就餐的人数，食用食物的来源。(3)对可疑中毒食品的加工过程及其加工场所进行调查：①详细了解可疑中毒食品加工、制作的流程，分析可能存在或产生某种危害的加工操作环节及其危害发生的危险性。②检查食品的原(配)料及其来源，加工方法和储存情况。③现场周围环境和生活习惯的调查。<3>、中毒样品的采集与检测(1)采集样品的选择：中毒患者血液是首选采集的样品。如系经口中毒事件，应加采患者所服食品、呕吐物和洗胃液。另可根据中毒事件的流行病学特点和卫生学调查结果，确定现场应采集的空气、水或其他样品。(2)样品的采集方法1)空气样品：参见(GBZ/T160.76-2004工作场所空气有毒物质测定一有机磷农药。2)血液样品：使用具塞的抗凝试管盛放，采血量为5～10ml。3)呕吐物、固体食品和半流质食品：使用广口瓶或塑料袋盛放，采样量在50～100g。4)液体样品(血液除外)：使用具塞或加盖的塑料瓶或桶盛放，采样量在100～200ml。(3)样品的保存和运输：所有生物样品采集后宜在4℃条件下冷藏保存和运输，如无条件冷藏保存运输，样品应在采集后24小时内进行实验室检测。同时在冷冻条件下保存备份的样品3个月，以准备实验室复核。(4)现场快速检测方法1)血胆碱酯酶活性快速检测：纸片法。2)蔬菜、水果、粮食、茶叶、水及土壤中有机磷类农药残留量的快速检测：有速测卡法(纸片法)和酶抑制率法(分光光度法)，具体操作见GB/T5009.199-2003。(5)实验室检测方法1)血液胆碱酯酶测定：定量检验主要用硫代乙酰胆碱-二硫双硝基苯甲酸比色测定法(WS/T67-1996，GBZ52～2002附录B)、自动生化仪测定法等。在进行中毒鉴定时，应采集静脉血检测。应首选全血ChE和红细胞AChE活性测定作为中毒指标，血清ChE活性测定主要用作接触的指标。2)生物材料中有机磷杀虫剂原形或代谢产物的测定：①血、呕吐物和洗胃液中有机磷原形测定：对急性中毒的诊断和鉴别诊断有帮助，常用带氮一磷检测器或火焰检测器的气相色谱法。②尿中有机磷代谢产物测定：主要用作接触指标，如接触对硫磷、甲基对硫磷和苯硫磷等后尿中对硝基酚含量增高，接触敌百虫后尿中三氯乙醇含量增高等。此外，大多数有机磷杀虫剂经代谢产生烷基磷酸盐或烷基硫代磷酸盐或烷基二硫代磷酸盐随尿排出，它们可用作反映近期和低水平的接触指标。常用气相色谱法检测。<4>、中毒事件分析确认的依据(1)中毒患者均有确切的有机磷杀虫剂接触史；(2)中毒患者出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的临床表现；(3)实验室检查发现血ChE活性降低或血、尿中检出有机磷原形或其代谢产物。[问答题]12.暴发疫情调查正确答案：详见解析参考解析：暴发疫情是指短时间内，在某一单位或地区突然集中出现许多有同样或相似症状的病人的现象。多见于传染病，但也有因中毒而发生疾病暴发的情况。暴发疫情一般是由共同传染来源引起。有时，某一单位或地区疾病发生虽未呈明显暴发状态，但其发生数量远超过以往水平，此种现象一般称为流行。对以上两种疾病发生现象进行调查统称为暴发疫情调查，是流行病学现场应用的重要手段。一、调查目的<1>、查清疫情的性质。首先确定诊断，弄清究竟是什么病，同时查清是否为暴发疫情。<2>、查清疫情发生的原因。针对传染病而言，经过流行病学调查分析，确定具体流行因素。对中毒性疾病既能确定具体发生条件，也能确定病因；对病因尚不明的多病因疾病，经过调查分析，可寻求病因线索及危险因素，为进一步研究指出方向。<3>、根据病因或流行因素的分析，采取相应措施，控制扑灭疫情，并评价各项措施的效果。<4>、预测疫情的发展趋势。二、调查步骤<1>、到达现场后，对疾病发生的全面情况进行一般了解，继之开始做初步调查。对初步调查的资料按疾病分布进行整理分析，结合病因推理方法提出疾病发生原因（或因素）的初步假设。<2>、根据初步假设再深入现场做进一步调查分析。可用病例对照研究方法，对某个可疑因素进行调查；也可以人群为单位，调查有某因素的人群和无某因素的人群发病的差异。注意排除混杂因素。同时进行现场流行病学观察并采集必要的材料进行有关检验。弄清具体条件和因素，检查最初假设是否正确。<3>、根据以上调查所作的结论，采取相应措施，观察疫情发展情况，从评价措施效果中以进一步验证结论是否正确。三、调查内容和方法到达现场后，如依据初步了解掌握的资料可以判断疾病为暴发或流行时，应立即按以下步骤和方法进行调查。（一）初步调查包括以下四个方面的内容。<1>、确定诊断只有及时确定诊断，才能有目的地进行流行病学调查。在流行病学医生到达现场前，作为第一线的临床医生对一次疫情所发生的病例都有一个初步诊断，但到达现场进行疫情全面调查前，必须对诊断进行核实。核实诊断从三方面考虑：临床、化验和流行病学。多数暴发疫情的患者症状是大同小异，所以初步诊断只要根据部分病人即能作出。病例的诊断主要根据症状和体征，化验检查作为参考。化验阳性者可帮助确诊，阴性者一般也不能否定。同时，更应从流行病学角度来考虑，该病所呈现的人群分布规律（即该病在时间、地点和人群的分布）与疾病的诊断是否符合。<2>、疫情发生情况的一般了解在进行病例诊断的同时，通过与有关人员开座谈会或走访的方法，了解疫情的一般情况，具体如下：(1)该地区（或单位）的一般情况：单位工作性质？多少人口？分几个工作或劳动单位？几个伙食单位？有无托儿所？有无集体食堂？居住条件及饮用水情况等。(2)疫情发生的时间过程：什么时间出现首例？什么时间升高？其趋势如何？目前处于什么阶段？过去有无类似此病发生？其发生情况如何？(3)疫情发生的人群特点：什么人发病多？成人？儿童？与性别和职业有无联系？(4)疫情在本地区（或单位）的分布情况：哪些单位（居住、工作、伙食）多？哪些单位少？哪些单位没有？周围邻近地区或单位有无类似发病？其程度如何？(5)初步认为引起该次疫情的可能因素是什么？目前已采取了哪些措施？<3>、病例的调查了解了疫情的一般情况后，应及时对所有患者（包括症状明显及轻症病例）进行调查和登记。调查力求完整，不要遗漏，尤其是首批病人，更应一一查清。调查方法视疫情发生情况可采取约来门诊或进行普查，或两种方法相结合进行。有些情况下需要进行个案调查，个案调查(caseinvestigation)又称个例调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。病例一般为传染病病人，但也可以是非传染病病人或病因未明的病例等。个案调查往往是暴发疫情调查的一个组成部分，是流行病学工作者和防疫工作者的基本工作之一。(1)个案调查的目的：调查该患者发病的来龙去脉，从而采取紧急措施，防止或减少类似病例发生。如为单个传染病病例时，实际即是对疫源地的调查；核实诊断并进行护理指导；掌握当地疫情，为疾病监测提供资料。(2)个案调查的内容：除应调查一般的人口学数据外，还包括核实诊断，确定发病时间、地点、方式，追查传染源、传播因素或发病因素，确定疫源地的范围和接触者，从而指导医疗护理，隔离消毒、检疫接触者和采取宣传教育等措施。(3)个案调查表：病例调查时，一般需要一个调查表，称为流行病学个案调查表（简称流调表）。其内容根据不同的病种和调查目的各异，但通常应包括如下内容：1)一般项目：调查清楚病人的概况（姓名、年龄、性别、职业、工作或劳动单位、家庭住址等）；2)有关临床情况：何时发病？按疾病潜伏期长短或疫情出现时间的急缓准确地问到小时、天、周或旬。发病日期调查准确与否，对以后疫情分析是否能得出正确结论至关重要。有关症状和体征的记录；3)化验检查结果登记：包括采样时间、标本名称、检查项目、检查结果；4)流行病学情况：在可能暴露时间内的接触史，可疑饮食史，必要时还应调查病人同家（或同宿舍）总人数、同食堂用餐人数或同一单位工作的人数。对起病缓、病程较长的疾病，进行一次调查一般不能完成以上所列项目，还必须在适当时候进行复查。<4>、一般资料的收集和调查在进行病例调查的同时，应收集或调查以下资料。(1)准确的人口资料：总人口数，按年龄、性别、职业、居住地区、工作单位、伙食单位人口数。有些单位人口流动较大，要查清疫情发生前一段时间内实有人数。此时间相当于从发病高峰向前推一个常见潜伏期，此即为可能暴露时间。(2)了解可能暴露时间内发病的人与不发病的人、发病的单位与不发病的单位在日常生活上、工作任务上、饮食上有何相同与不同之处。(3)对周围邻近地区居民或单位进行一般调查，了解其有无类似疫情发生。如无类似疫情发生，了解他们不发生的原因，是否因为他们在日常生活上、工作任务上、饮食习惯上或其他方面有所不同。同时应记录相应的人口数和人口组成情况。(4)了解该暴发（或流行）疾病在该单位过去历年的发病资料，包括按时间、单位和人群的分布。<5>、采取一般性防治措施在暴发疫情调查之初，对疫情发生的原因尚不清楚的情况下，就应该采取一般性的防治措施，如救治和隔离病人；追踪接触者；进行环境消毒以及加强医务人员的防护等，以防止疫情的进一步播散，保护易感人群，而不应等到疫情发生原因了解清楚以后才采取措施。（二）初步分析对初步调查收集来的资料应按以下步骤进行整理分析，提出病因（或流行因素）的初步假设。<1>、核对、排除、确诊(1)在开始分析整理前，应对调查收集来的资料（包括病例调查和一般人口资料）全部一一进行核对，凡调查表上所列项目没有填完整者，一律补齐。(2)根据暴发或流行中病例所表现的主要症状、体征和化验指标，结合流行病学指征，定出诊断标准。所有病例均按此标准过筛，确定确诊、疑似和排除。不得根据个人主观意见任意确定或否定。(3)对诊断依据不确凿的疑似病例，或同时期发生的类似病人，如何划入和排除？可按诊断标准中所列的症状和体征及化验结果将确诊病例和疑似病例加以比较，寻求两者间相同或不同点，作为划入或排除的依据。必要时进行相关的统计学检验。<2>、综合、归纳、整理按疾病分布特点加以综合、归纳、整理，制作必要的图表，结合文字对疾病分布加以描述。(1)疾病的时间分布：按疾病出现时间的急缓或疾病潜伏期的长短，用不同时间单位（小时、日、周、旬）统计疾病按时间发病分布，制表及制图表达之。在短时间内呈暴发流行的疾病，表示时间分布时一般多用直方图，其既能看出疾病按时间发生的数量，又能看出流行趋势。(2)疾病的地区分布：根据疾病的分布状况，可按地区、单位、部门分别进行统计，算出发病数和发病率，并比较发病率的差别。一般多制表以表达之。同时也可用图标示病例在本地区、单位的分布概况，即所谓标点地图。从中探索疾病的流行因素或病因线索。(3)疾病的人群分布：统计按年龄、性别、职业发病数及发病率，并比较发病率的差别。一般多制表表达之。(4)疾病几个指标相结合的分布：可以提供更多有价值的信息。如将不同单位疾病发生的时间综合进行分析，可发现时间分布基本相似，可以作为分析疫情是否为一次暴露的参考。<3>、分析、推理、假设疫情资料经过以上综合、归纳、整理后，则应对以下问题做进一步分析，对病因或流行因素作出初步假设。(1)暴发疫情是共同来源还是多源性？如果一次暴发疫情其时间分布近似常态分布偏左，并且病例出现到结束的时间相当于该病的最短和最长潜伏期间隔，则可由此推论该次疫情可能为共同传染来源引起的暴发疫情。反之，如疾病的分布是由少到多呈逐渐增长的趋势，其病例出现到结束的时间较长，远远超过该病的潜伏期，则此种疫情可能不是由共同传染来源引起的，而为多源性传播。另外，从疾病按地区和时间相结合的分布，对分析是否为共同来源引起的暴发疫情也有一定参考意义。如果不同单位的发病均在同一时间内出现，则可能为同源暴发；反之，如各单位病例的出现时间有早、有迟，则可能为多源性传播。(2)共同传染来源引起的暴发疫情，是一次暴露？还是多次暴露？如疾病流行的时间分布不呈偏常态分布，而是较快上升，但持续时间较长，采取某项措施后经一段时间（大约相当于该病的潜伏期）急剧下降，同时疾病出现的起止时间超过该病的最长潜伏期，此种疫情则有可能为多次暴露而引起。此与多源性传播的曲线明显区别点在于不是逐渐增长。(3)如判断为一次暴露引起的暴发疫情，可以从病例在时间上的分布来估算该病的潜伏期。如多数病例集中在数小时内发生，则其潜伏期必在数小时范围内；如多数病例集中在数日之内发生，则其潜伏期必在数日之内，如此类推。根据这样估算出来的潜伏期，可以核查最初作出的诊断是否正确。在上述疾病暴发（或流行）的时间、地点、人群分布及流行状态等特点分析的基础上，经过分析、推理就可提出病因（或流行因素）的初步假设，作为进一步调查分析的指南。初步假设作出后，可参考该疾病现有的知识并结合疾病分布特点，用排除法做进一步推论，决定哪一个因素最为可能。如果不能确定，则在进一步调查时再确定。（三）进一步调查和分析经过初步调查和分析所形成的病因（或流行因素）假设，还必须经进一步的调查和分析来检验以求证明其真实性。检验病因（或流行因素）的假设一般分为两步进行：第一步用回顾性对比调查方法，对某项假设找出有显著性差异的统计学联系；第二步用实地流行病学观察并配合必要的化验检查以进一步阐明其具体因素，即说明为什么会有以上的统计学联系。<1>、检验病因（或流行因素）假设的第一步(1)暴露时间的确定：如为共同传染来源一次暴露所引起的暴发疫情，暴露时间的确定可从以下几方面考虑。从发病高峰时间向前推一个常见潜伏期（或最长与最短潜伏期间隔）；在可能暴露时间内，从不同人群发病率的差别寻找暴露时间的线索；从特殊事例中找线索。以上三种方法推算的可能暴露时间必须基本吻合，才能成立。暴露时间确定后，则可根据疾病的暴露时间计算该病的平均潜伏期，并以此潜伏期的长度与最初诊断相验证。(2)收集正面和反面材料进行对比调查：用对比调查方法对初步分析中形成的假设进行验