慢性心力衰竭

心力衰竭Heart

Failure内容提要心力衰竭概述慢性心衰临床表现心力衰竭诊断与鉴别心力衰竭治疗急性心力衰竭心力衰竭概述心力衰竭是极严重的疾病1.高发病率2.高致残率3.高死亡率4.高费率30年来诊治疗进步很大仍是二十一世纪两大挑战之一什么是心力衰竭心-----力-----维持循环收缩能力、舒张能力衰------逐渐减弱、减退竭------用尽全力而不能心力衰竭基本病因原发性心肌损害（直接心肌损害）缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍心脏负荷过重（间接心肌损害）压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重四大病因：冠心病

>

高血压

>

心肌病>

瓣膜病心力衰竭诱发原因呼吸道感染最常见房颤是最常见的诱发原因如过多、过快输液随意停药、减药，心脏克如甲亢、甲减、贫血、风湿活感染心律失常血容量增长劳累或情绪激动治疗不当制药合并其他疾病动心力衰竭发病及进展心脏原始损伤心肌梗塞心室过分负荷炎症…代偿机制交感神经兴奋RAAS

系统兴奋机械性应激作用（容量、压力负荷）精氨酸加压素内皮素细胞因子心室重构心肌细胞凋亡细胞外基质变化左心室扩大，球样变化能量代谢障碍病情进展出现心衰症状水钠潴留恶性循环心力衰竭是进展性疾病基本病因止初始损害克制过分神经内分泌激活克制心室重构β受体阻滞剂

ACEI/ARB心力衰竭分类根据解剖构造分1.左心衰，常见。右心衰，多继发于左心衰全心衰根据病情缓急分急性心力衰竭(数小时-数天）慢性心力衰竭（数月-数年）根据射血功能障碍分类收缩性心力衰竭

(LVEF≤45%）舒张性心力衰竭（左心室不大，LVEF＞45%）心力衰竭分期ACC/AHA措施A期，有心衰病因，无心脏构造功能异常，无心衰体现B期，存在心脏构造异常，无心衰临床症状C期，目前或既往有心衰临床体现D期，难治性终末期心衰，需心脏移植心力衰竭分级（NYHA）心功能I级病人日常一般活动时无症状（指平地行走2-3站路、上三楼以上、做家务）心功能II级病人一般活动时出现心衰症状，休息时无症状心功能III级病人低于平时一般活动量就出现心衰症状（洗漱、室内走动）心功能IV级病人休息时仍有心衰症状内容提要心力衰竭概述慢性心衰临床表现心力衰竭诊断与鉴别心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗慢性心力衰竭症状与体征（一）左心衰（喘）1.不同程度呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐位、肺水肿

2.咳嗽，咯痰活动耐量下降肾灌注不足尿量降低严重时血压降低，休克体征：肺部湿罗音，心动过速，S3奔马律， 心脏扩大，杂音，P2亢进，血压低慢性心力衰竭症状与体征（二）右心衰（肿）浮肿（先下肢，后蔓延全身，低垂部位明显）腹胀纳差（胃肠道水肿）肝肿大（肝功异常，黄疸，心源性肝硬化）颈静脉怒张、三尖瓣关闭不全浆膜腔积液（右侧胸水最常见，也可腹腔、心包、阴囊积液）（三）全心衰（喘+肿）慢性心力衰竭临床体现少气力，心发慌少言语，常气喘少安眠，坐床上少胃口，腹胀满少尿量，腿肿胀少营养，体重长常反复，又住院左心衰肺循环淤血为主右心衰体循环淤血为主全心衰，病情反复非内嵌在本机的视频文件，无法获取该视频文件。病例1二、辅助检验1.BNP或NT-proBNP（对诊疗、疗效、预后判断有主要价值）BNP<100ng/L,

排除心力衰竭BNP>300ng/L,

支持诊疗心力衰竭100<BNP

<300ng/L，称为灰区结合临床体现及其他检验诊疗心力衰竭NT-proBNP

与

BNP有相同的诊疗意义2.血常规、生化、肝肾功能、甲状腺功能等用于判断病情用于发觉诱发原因（如感染、甲亢、贫血)用于监测电解质紊乱肌钙蛋白严重心力衰竭可轻度升高主要判断是否心力衰竭由心肌梗死引起心电图检验对心力衰竭诊疗无特殊意义对心力衰竭病因诊疗有帮助（如急性心梗、陈旧心梗、房颤等)三、影像学检验1.胸片可发觉心脏扩大、肺淤血、胸水、肺动脉高压等心衰征象2.超声心动图（主要的诊疗措施）明确心衰病因，如心脏瓣膜病、心肌病、心肌梗死测量心脏构造和功能（收缩功能和舒张功能）如心腔大小、反流量、肺动脉压力、心输出量、LVEF等3

冠状动脉造影或冠脉CT造影明确冠心病诊疗，冠心病是心力衰竭的主要原因，占57%冠状动脉造影内容提要心力衰竭概述

慢性心衰临床表现心力衰竭诊断与鉴别心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗一、心力衰竭的诊疗根据病史、经典的心衰症状和体征，再加上辅助检验综合分析得出初步诊疗。可归纳为ABCD四环节：■A---Acquire

history,

symptomsandsigns■B---BNP

or

NT-proBNP■C---Cardiac

echo

examination■D---Differentialdiagnosis非内嵌在本机的视频文件，无法获取该视频文件。病例2心脏超声检验心电图房颤+左心室肥大伴有劳损诊疗：退行性瓣膜病

二尖瓣关闭不全心功能IV级（心衰III度）房颤二、心力衰竭鉴别诊疗1.与支气管哮喘的鉴别诊疗心源性哮喘支气管哮喘病

史有心脏病史有过敏史，哮喘史年

龄中老年人多见青少年多见发作时间多在夜间不定时，春冬季易发心脏杂音多有杂音无心脏杂音肺部体征湿啰音，严重时哮鸣音以哮鸣音为主治疗反应利尿剂，吗啡有效氨茶碱，激素有效BNP明显升高不升高心脏超声心脏病、心功能差无心脏病，心功能正2.与肝硬化腹水水肿鉴别心力衰竭肝硬化病

史有心脏病史有肝病史心脏增大多有无心脏杂音多有无颈静脉怒张多有无肝肿大多有多缩小或不肿大心脏超声心功能异常心功能正常BNP升高不升高诊疗小结气急，水肿，心大，BNP高，EF低内容提要心力衰竭概述

慢性心衰临床表现心力衰竭诊断与鉴别心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗心力衰竭治疗策略一、遵照指南：治疗规范化二、治疗目的：减轻症状，延缓进展，降低住院/死亡率三、治疗措施:减轻心脏负荷克制神经内分泌，延缓进展增强心脏收缩功能治疗基础疾病和诱因利尿，扩管，强心，治病因1.减轻心脏负荷（1）一般治疗：休息：心功能III-IV级时卧床休息心功能II级可合适运动治疗焦急抑郁，确保睡眠限盐:

轻度心衰2-3克/日，严重心衰1-2克/日限水：在达成干重前保持负平衡（监测体重）尽量降低静脉输液减轻心脏负荷（2）利尿剂治疗减轻水钠潴留，减轻体、肺循环淤血是缓解心衰症状最快的药物是心衰药物治疗的基础，几乎全部病人都要用不延长生命，必须与克制神经内分泌药物联合药物起始剂量每日最大剂量作用时间袢利尿剂布美他尼0.5-1mg

/1-28mg4-6h呋塞米20-40mg

/1-2160mg6-8h托拉塞米10-20mg

/

1100mg12-16h噻嗪类氢氯噻嗪25mg

/1-2100mg6-12h吲达帕胺2.5mg

/

15mg36h美托拉宗2.5mg

/120mg12-24h保钾类阿米洛利5mg

/120mg24h螺内酯10-20mg

/120mg2-3d氨苯蝶啶25-50mg

/1200mg7-9h加压素V2拮抗剂托伐普坦7.5-15mg/160mg8-12h应用利尿剂注意事项1)根据病情选药物，急、重心衰用袢利尿剂，静脉注射注意电解质监测，低血钾会引起心脏骤停、猝死！！应用利尿剂同步补钾，使血钾维持在4-5mmol/L统计尿量（体重），根据尿量（体重）调整剂量，每日体重下降1-2斤，直到干重保钾类药物与ACEI/ARB合用注意高血钾、肾功能长久应用注意糖、脂、尿酸升高7）利尿剂常规用药无效时：合并用药速尿+小剂量多巴胺静滴（非常有效）合并使用奈西立肽（有效，昂贵）合并使用血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）血液超滤脱水（透析）病例2多巴胺180mg+呋塞米100mg+生理盐水22ml静脉微泵1/日↓112KG↓+托拉塞米10mg

IV

1/d↑+托拉塞米10mg

IV

1/d每日尿量情况(ml)住院天数(天)多巴胺180mg+呋塞米100mg+生理盐水22ml静脉微泵1/日

112KG入院时治疗20天后减轻心脏负荷（3）血管扩张药物治疗扩张小动脉，降低心脏后负荷，增长心脏输出量扩张静脉，降低心脏前负荷，减轻肺淤血静脉制剂用于急性心衰、慢性心衰急性加重

ACEI，ARB，BB也有扩血管作用，减轻心脏负荷常用扩血管药物硝普钠----------强效，静脉滴注，扩张动、静脉硝酸甘油--------中效，静脉滴注，扩张静脉为主尼可地尔--------中效，静脉滴注，扩张动脉为主注意事项用药过程中监测血压，预防低血压意外！！从小剂量开始，逐渐增长剂量（保持正常血压）硝普钠需避光，不宜超出二十四小时硝酸甘油连续使用出现耐药性（4）减慢心率药物窦性心律时

------

伊伐布雷定（无心脏克制）应用BB后心率>70/分有BB应用禁忌证房颤心律时

------

洋地黄类、BB、胺碘酮减轻心脏负荷2.克制神经内分泌过分激活神经内分泌克制性药物能延缓、逆转心室重构降低住院，降低死亡率心衰指南：无禁忌病人，都应使用此类药物是心力衰竭治疗的基石

！！常用药物β受体阻滞剂（BB）血管紧张素转化酶克制剂（ACEI）血管紧张素受体1阻滞剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂延缓、逆转心室重构，保护心肌，预防猝死多项循证医学研究证明了BB治疗心力衰竭的有效性能减低住院率、全因死亡率、心脏猝死(30%-40%)指南推荐的药物：美托洛尔比索洛尔卡维地洛1.

β受体阻滞剂Evidence

supporting

the

mandate

for

○

blockade

in

the

treatment

of

chronic

heart

failure.Mortality

results

from

the

US

Carvedilol

Programme,

the

Second

Cardiac

InsufficiencyBisoprolol

Study

(CIBIS-II)

and

the

Metoprolol

CR/XLRandomised

Intervention

Trial

in

Heart

Failure

(MERIT-HF)

have

all

shownthe

benefits

of

○

blockade

in

class

II-III

heart

failure.Risk

reductions

for

mortality

were

highly

significant

in

all

three

trials:

65%

in

the

US

CarvedilolProgramme

and

34%

in

both

CIBIS-II

andMERIT-HF.Carvedilol(n=

696

)Placebo(n=

398

)Survival1

.00

.90

.8Risk

reduction

=

65%p

<

0

.0010

.50 50

100

150200250

300350

400Day

sP

acker

et

al

(1996

)01

.00

.80

.60BisoprololPlacebo200

400

600

800Time

after

inclusion

(da

yLsa)n

cet

(1999

)p

<

0

.0001SurvivalRisk

reduction

=

34%03

6

9

12

15

18

21Months

of

follow-

upThe

MERIT-

HF

Study

Group

(1999

)Mortality

%20151050PlaceboMetoprolol

CR/

XLRisk

reduction

=

34%p

=

0

.0062US

Carvedilol

Studyblockers

inheart

failure

-all-cause

mortality

0

.70

.6CIBIS-IIMERIT-HFβ受体阻滞剂应用注意事项急性心衰或慢性心衰失代偿期防止使用心力衰竭稳定，水钠潴留消除后开始应用小剂量开始，每2-3周剂量翻倍，直到目的剂量(心率60次/分左右，血压>90/60mmHg)β受体阻滞剂的禁忌证：明显的窦缓明显的房室传导阻滞哮喘，慢支发作伴有喘息症状急性心力衰竭此类药物克制过分激活的RAAS系统，预防和延缓心脏重构进展降低住院率和死亡率心力衰竭长久疗效的基石！！2.ACEI/ARB类药物1998年发表于《英国医学杂志》（BMJ）的ACEI治疗有症状的心力衰竭指南（guideline

for

angiotensin

converting

enzymeinhibitors

inprimarycare

managementof

adults

withsymptomatic

heart

failure）包括了一项著名的荟萃分析，分析了39个有关ACEI的临床试验，共包括8308名慢性心衰患者。分析结果表明，ACEI使心衰患者总死亡率下降24％（p<.0001），使心衰住院或死亡下降35％。ACEI

:Cornerstone

of

the

treatment

of

HFACEI

reducetotal

mortalityACEI

reduceHFhospilizationor

deathR.

Garg,

et

al.

JAMA,

May

10,

1995;

273(18):

1450-635％

P<

0.00124％

P<0.001（1）常用ACEI药物卡托普利雷米普利培哚普利赖诺普利贝那普利(2）常用ARB药物氯沙坦厄贝沙坦坎地沙坦替米沙坦（3）用药注意事项如无禁忌，心衰病人都应该使用指南推荐ACEI为首选药物，如不能耐受可用ARB血压偏低时从小剂量开始，监测血压、肾功能、血钾ACEI常见副作用: 干咳、高血钾、肾功能减退ARB无干咳禁忌证：妊娠、神经血管水肿、无尿性肾衰双侧肾A狭窄、高钾、低血压为相对禁忌证醛固酮增多造成水钠潴留，而且能直接影响心肌重构，也是抗RAAS治疗的主要靶点循证研究发觉能降低病人住院率、死亡率常用药物：螺内酯（安体舒通）伊布利酮（国内临时无药）3.醛固酮拮抗剂用药注意事项指南推荐：用于NYHA

II级以上心力衰竭治疗需要及时监测肾功能及血钾螺内酯10-20mg/日，抗RAAS，利尿作用较弱与ACEI、ARB合用时，可能造成高血钾螺内酯可能引起乳腺增生3.增强心脏收缩力（正性肌力药物）目前觉得心力衰竭是心脏代偿能力耗尽的体现■再经过强心药物治疗心衰，可能适得其反■短时间应用有效，长久应用加重心衰和死亡指