64-外科手术器械及打结

外科基本手术器械及打结法浙江大学医学院附属第一医院一、目的¡掌握各种常用外科手术器械的名称、规格及使用方法。¡初步掌握单手打结法及钳子打结法，并了解发生错误原因。二、手术基本器械及使用¡一、手术刀¡手术刀用来切开组织和解剖组织，刀背也可以用来分离组织¡由刀片和刀柄组成，根据手术部位的深浅、需要手术刀片型号选择刀柄¡刀片按形态分圆刀、三角刀、弯刀；按大小分大中小刀片常用刀片及刀柄手术刀型号、刀柄、刀片用途表型号长度惯称安装刀片用

途3473L

*4L

*125140160200220小号刀柄普通刀柄细长刀柄长3号刀柄长4号刀柄小刀片(20号以下)中大号刀片(20号以上)小刀片小刀片小刀片浅小部割切浅部割切深部割切深部割切换部割切（一）刀片的装卸安装刀片拆卸刀片（二）、执刀方式√执弓式最常用，动作范围大而灵活，用于各种较长皮肤切口、切开腹直肌鞘等，用力涉及整个上肢，主要在腕部。√执笔式用于切割短小切口，用力轻柔而操作精细，如解剖血管神经等，主要力量在手指。√反挑式用于向上挑开，以免损伤深部组织，如挑开脓肿。√握持式用于切割范围较广，用力较大的切口，如截肢，肌腱、软骨切开等执弓式执笔式反挑式握持式错误的执刀方式（1）执筷式，且手的位置太高影响稳定(2)执刀太低影响视野二、手术剪组织剪分离、解剖和剪开组织，一般尖端较薄而稍钝，刃缘锐利，分为直弯两种。线剪多为直剪，刃较厚

正确持剪刀法为拇指和第四指分别插入剪刀柄的两环，中指放在第四指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和向导作用。组织剪线剪拆线剪持剪方法三、血管钳(Hemostat

or

Clamp,straight,curved)¡A．弯血管钳(Kelly

Clamp，large,med.,small)：用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。

B．直血管钳(StraightClamp)：用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。C．有齿血管钳(Kocher’s

Clamp,large,med.,small)：用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，前端齿可防止滑脱，但不能用以皮下止血。D．蚊式血管钳(Mosquito

Clamp)：为细小精巧的

血管钳，有直,弯(straight,curved)两种，用于脏器面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。四、手术镊(Forceps)¡手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种：1．有齿镊(Teeth

Forceps)：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤。2，无齿镊(SmoothForceps)：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。(左图)正确持镊(右图)错误持镊正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部五、持针钳(Needle

Holder)¡持针钳也叫持针器。主要用于夹持缝针缝合各种组织。有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的中、后1／3交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。以利于操作，若将针夹在持针器中间，则容易将针折断。常执持针钳方法¡ 1．掌握法：也叫一把抓或满把握，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指和小指分别压在钳柄上，后三指并拢起固定作用，食指压在持针钳前部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展，张开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。¡2．指套法：为传统执法用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。¡3、掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢掌握法指套法错误执钳法掌指法六、常用钳类器械¡

六、常用钳类器械¡

1．海绵钳(卵园钳)（Ring

forceps）：也叫持物钳。分为有齿纹、无齿纹两种，有齿纹的主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针、敷料、引流管等。也用于钳夹蘸有消毒液的纱布，以消毒手术野的皮肤，或用于手术野深处拭血，无齿纹的用于夹持脏器，协助暴露。换药室及手术室通常将无菌持物钳置于消毒的大口量杯或大口瓶内，内盛刀剪药液。用其取物时需注意：(1)不可将其头端(即浸入消毒液内的一端)朝上，这样将消毒液流到柄端的有菌区域，放回时将污染头端。正常持法头端应始终朝下。(2)专供夹取无菌物品，不能用于换药。(3)取出或放回时应将头端闭合，勿碰容器口，也不能接触器械台。(4)放持物钳的容器口应用塑料套遮盖。¡

2．组织钳：又叫鼠齿钳（Allis）。对组织的压榨较血管钳轻，故一般用以夹持软组织，不易滑脱，如夹持牵引被切除的病变部位，以利于手术进行，钳夹纱布垫与切口边缘的皮下

组织，避免切口内组织被污染。布巾钳（Towel

clip）：用于固定铺盖手术切口周围的手术巾。直角钳（Angled

clamp）：用于游离和绕过主要血管、胆道等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管等。肠钳（肠吻合钳）（Intestinal

clamp）：用于夹持肠管，齿槽薄，弹性好，对组织损伤小，使用时可外套乳胶管，以减少对肠壁的损伤。胃钳（小胃钳，Payr’sclamp,大胃钳，Stomach

clamp）：用于钳夹胃以利于胃肠吻合，轴为多关节，力量大，压榨力强，齿槽为直纹且较深，组织不易滑脱。海绵钳组织钳布巾钳肠钳胃钳七、牵引钩类(Retractors)¡1．皮肤拉钩（Skin

retractor）：为耙状牵开器，用于浅部手术的皮肤拉开。甲状腺拉钩(Thyroid

retractor）：为平钩状，常用于甲状腺部位的牵拉暴露，也常用于腹部手术作腹壁切开时的皮

肤、肌肉牵拉。阑尾拉钩（Appendix

retractor）：亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，用于腹壁牵拉。腹腔平头拉钩（Abdominal

retractor）：为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。S状拉钩（Deep

retractor）：是一种如“S”状腹腔深部拉钩。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩与组织隔开，拉力应均匀，不应突然用力或用力过大，以免损伤组织，正确持拉钩的方法是掌心向上。自动拉钩（Self-retaining

retractor）：为自行固定开器，腹腔、盆腔、胸腔手术均可应用。各种拉钩S状拉钩及其使用方法打结法¡学习目的和要求¡¡¡学会外科手术中的三种打结法。掌握正确外科打结法的技巧。了解打结时的注意事项。打结方法¡1.单手打结法简便迅速的打结方法，易学易懂，术中应用最广泛，应重点掌握和练习。¡2.双手打结法作结方便，牢固可靠，除用于—般结扎外，还用于深部或组织张力较大的缝合结扎¡3.持钳打结法使用血管钳或持针钳绕长线、夹短线进行打结，即所谓持钳打结法。可用于浅、深部结扎。血管钳或持针钳既是线的延长，也是操作者手的延伸。此法适用于线头太短，徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎；有时也是为了节省缝线和穿线时间。结扣分类¡¡¡¡¡¡单结（halfhitch）是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。方结（squareknot）因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。三重结或多重结（extra

half

hitch

on

reef

knot）在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织

间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多

重结。外科结（surgeonknot）在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时而仅适用于结扎大血管。假结（falseknot）由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。滑结（slip

knot）尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。打结注意事项¡¡¡¡无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向必须相反，否则易打成假结而松动。打结时，两手用力点和结扎点三点应在—条直线上，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线脱落。在收紧线结时，两手用力要均匀，如果一手紧—手松，则易成滑结而滑脱。根据打结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，打结前用盐水浸湿可增加线的韧性及摩擦力，既易拉紧又不易折断。打结时，必须顺着线的穿行方向用力拉紧，否则极易折断结扎线。深部打结时，因空间狭小而使两手难以同时靠近结扎处，此时可以在打结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的示指在近结扣处反向推移，均匀用力收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。¡谢谢1.外科基本操作技术1.外科基本操作技术切开分离止血打结剪线缝合1.切开

切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。

组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。1.切口选择原则切口应选择在病变附近，

要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。1.分离锐性分离（sharpdecollement）钝性分离（bluntdecollement）电刀、激光分离1.锐性分离

锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。

用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。1.钝性分离常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。

钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。

手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。1.电刀、激光分离

优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。

缺点：电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。1.止血压迫止血止血带止血电凝止血止血剂止血结扎止血1.压迫止血

毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。

用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。1.止血带止血用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。1.电凝止血对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。1.止血剂止血（一）纤维蛋白粘合剂

有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维

蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤

愈和，防止组织粘连等功效。（二）细微纤维胶原

由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。（三）合成粘合剂3.

a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。1.结扎止血

是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。1.打结1.打结（一）单手打结法（二）双手打结法（三）器械打结法1.单手打结法1.双手打结法1.器械打结法1.打结时注意事项及原则（一）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同（二）两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致（三）打结线后收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧1.打结时注意事项及原则（四）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远（五）打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰（六）打结应在直视下进行

（七）皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口（八）打结时，要选择质量好的粗细合适的线1.剪线正确剪线方法1.

打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端稍张开，沿拉紧的缝线滑到结扎处，剪刀头稍向上倾斜，然后剪线。剪刀倾斜角度一般为25~45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与